INFLUENCE OF REFRACTORY SUSCEPTIBILITY OF BARORECEPTORS ON DEVELOPMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS FOLLOWING AORTAL COARCTATION CORRECTION

Full Text

Введение Хирургическая коррекция гипоплазии дуги аорты необходима новорожденным с признаками неадекватного системного кровотока от места обструкции до перешейка аорты. Существуют разнообразные хирургические подходы к решению данной проблемы, целью каждого из которых является эффективное восстановление системного кровотока и устранение перепада давления на участке дуги аорты [3]. Несмотря на то что с течением времени результаты реконструктивных операций на дуге аорты были значительно улучшены, отдаленные результаты до сих пор нельзя назвать вполне удовлетворительными. Есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у большой группы пациентов (12-28 %) развивается артериальная гипертензия и системная сосудистая дисфункция без признаков рецидива коарктации аорты, несмотря на то что у них нет значительного градиента давления и видимого уменьшенного диаметра аорты по данным компьютерной томографии или ангиографии [1, 11, 15]. Различные результаты, связанные с типом хирургической коррекции, были противоречивы, и исследования проводились у пациентов, которые перенесли хирургическую коррекцию в возрасте старше года. Однако реверсивная пластика обусловила более низкий процент артериальной гипертензии в отличие от косого расширенного анастомоза [13, 14]. Кроме того, отношения между типом коррекции и установленными цифрами артериальной жесткости, наряду с сердечным выбросом двух основных детерминант систолического артериального давления (АД), не характеризовались. Цель - оценить чувствительность барорецепторов у пациентов после различных типов хирургической коррекции гипоплазии дуги аорты. Материалы и методы исследования В данном проспективном рандомизированном исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 52 пациентов в возрасте от 20 до 36 месяцев, которые перенесли раннее оперативное лечение по поводу коарктации аорты и гипоплазии дистальной части дуги аорты в клинике Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина за период с 2013 по 2014 г. Реконструкция дуги выполнялась двумя методами: с использованием модифицированной реверсивной пластики левой подключичной артерии (I группа, 27 человек) [17] и с помощью «extended»-анастомоза (II группа, 27 пациента) [5]. В исследования были включены пациенты до года с коарктацией и гипоплазией дистальной части дуги аорты. Для оценки функции барорецепторов использовалось автоматизированное осциллометрическое устройство (Dynamap PRO 300; Critikon, Tampa, FL). Оценка спонтанной чувствительности барорецепторов, изменения частоты сердечных сокращений и АД определялись последовательно. Непрерывная волна АД измерялась с помощью Por-tapres model 2, предназначенной для использования у детей путем помещения манжеты вокруг кисти. Мы обследовали детей сразу после кормления, когда они спали. Средняя манжета от 14 до 21 см Portapres помещалась на правую кисть с сенсорами, направленными на лучевую артерию. Электрокардиограмму (ЭКГ) записывали в 3 стандартных отведениях. Аналоговые выходы АД и ЭКГ дискретизировались на частоте 500 Гц (CED 1401, Cambridge Electronic Design Limited, Cambridge, UK), сигналы отображались и сохранялись на компьютере в программе Spike 2 (Cambridge Electronic Design). Качество АД-сигнала оценивалось по форме волны и измерением пульсового давления (более 10 мм рт. ст.). Во время получения должного АД-сигнала автокалибровочный протокол выключался, чтобы непрерывно записать АД и ЭКГ в течение 4 минут, после этого снова включался незадолго до следующего 4-минутного периода записи. Так повторялось от 3 до 5 раз. Вся процедура заняла от 30 до 40 минут. Во время процедуры записи за детьми внимательно следили и все моменты подвижности были записаны. Дети не проявляли беспокойства при записи данных и в большинстве случаев продолжали спать. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Stata 13. Оценивали нормальность распределения признака с помощью гистограммы распределения признака, а также критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (25-й; 75-й процентиль), если не указаны другие. Категоричные переменные представлены в виде чисел (%). Использовались тесты Манна-Уитни, критерии χ2 или Фишера для межгрупповых сравнений. Логистическая регрессия была использована для оценки связи между систолическим артериальным давлением и скоростью пульсового кровотока. Для многофакторного логистического регрессионного анализа была использована пошаговая процедура с отсечением р-значения 0,20 для разработки окончательной регрессионной модели. Статистически значимым считалось значение двустороннего р меньше 0,05. Результаты и их обсуждение В табл. 1 представлены демографические характеристики пациентов. Вес, возраст на момент операции, пол, площадь поверхности тела и возраст на момент обследования были сопоставимы между пациентами разных групп. Систолическое артериальное давление на правой верхней конечности достоверно отличалось между группами, в I группе было 90,6 (82; 98) во II группе - 95,2 (86; 106) (p - 0,045). Диастолическое давление достоверно выше было во второй группе (59,1 (53; 62)) по сравнению с I группой - 54,2 (49; 60) (p - 0,018). Сравнительные данные о функции барорецепторов представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что скорость пульсового кровотока была достоверно выше во II группе, в то время как сердечный и ударный индекс не отличались между группами. Спонтанная чувствительность барорецепторов отличалась между группами и была достоверно выше во II группе. Линейный регрессионный анализ взаимосвязи между систолическим артериальным давлением и скоростью пульсового кровотока показал значительную корреляцию между группами β coef. (95%-ный доверительный интервал) 0,38 (0,3-0,45), р < 0,001 (рисунок). Различные хирургические подходы оказывают разные воздействия на функцию барорецепторов, расположенных в дуге аорты. Наши данные показывают увеличение систолического артериального давления и скорости пульсового кровотока на верхних конечностях в группе лиц с «extended»-анас-томозом в отличие от группы пациентов с реверсивной пластикой. Также было выявлено, что скорость пульсового кровотока влияет на увеличение систолического артериального давления, что можно использовать в диагностике скрытой артериальной гипертензии. Эти данные могут указывать на повышение артериальной жесткости в магистральных сосудах, что неизбежно влечет повышение АД. Такое утверждение может иметь значительные последствия для долгосрочных результатов, ведь 1/3 таких детей в третьей декаде своей жизни имеет злокачественную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, аневризмы аорты и брахиоцефальных сосудов, несмотря на раннюю коррекцию порока [2, 4]. Таблица 1 Демографические характеристики пациентов Характеристика I группа II группа p Вес на момент операции, кг 3,95 (3,2; 4,25) 4,5 (3,2; 5,1) 0,11 Возраст на момент операции, день 63,6 (9; 96) 67,55 (21; 94) 0,85 Возраст на момент обследования, мес. 26 (21; 31) 24 (21; 29) 0,23 Пол муж. абс. 15 21 0,08 % 55,5 77,7 жен. абс. 12 6 % 44,5 22,3 Площадь поверхности тела на момент обследования 0,56 (0,51; 0,59) 0,54 (0,5; 0,58) 0,32 Таблица 2 Сравнительные данные функции барорецепторов Характеристика I группа II группа p Скорость пульсового кровотока на руках, (м/с)-1 6,5 (5,4; 7,1) 7,7 (5,8; 9,0) 0,04 Скорость пульсового кровотока на ногах, (м/с)-1 6,3 (5,1; 6,9) 7,6 (5,7; 9,0) 0,038 Ударный индекс, мл/см 40,2 (38,1; 45,5) 45,6 (40,1; 47,7) 0,07 Сердечный индекс, мл/см 3,7 (3,5; 3,9) 4,2 (3,8; 4,4) 0,09 Спонтанная чувствительность барорецепторов 9,1 (8,2; 10,1) 11,6 (10,5; 12,6) 0,04 1.tif Рис. Линейный регрессионный анализ отношения скорости пульсового кровотока и АД Развитие артериальной гипертензии у значительной части пациентов после коррекции коарктации аорты в раннем возрасте было четко продемонстрировано в разных исследованиях [1, 14] и представляет собой серьезную проблему у этой группы пациентов [2, 4, 18]. Как правило, механизм возникновения артериальной гипертензии после хирургической коррекции включает в себя обширную васкулопатию верхних конечностей, ведущую к увеличению жесткости магистральных артерий и аномальной функции барорецепторов из-за продолжительного воздействия высокого артериального давления в прекоарктационном участке как в пренатальном, так и раннем неонатальном периоде жизни. Увеличение артериальной ригидности было продемонстрировано у новорожденных с коарктацией аорты как до хирургического вмешательства, так и в отдаленный период наблюдения [2, 8]. Связь между ростом артериальной жесткости и артериальной гипертензией хорошо известна [9], и повышенная артериальная жесткость является независимым фактором риска возникновения смерти у взрослых с гипертонией [18]. Снижение растяжимости магистральных артерий вместе с ударным объемом левого желудочка обеспечивает основную составляющую систолического АД [9], которая имеет первостепенное значение у больных с артериальной гипертензией после коррекции коарктации аорты. В ряде исследований показана возможность того, что нарушение функции барорецепторов может быть движущим механизмом развития артериальной гипертензии у пациентов после коарктации аорты [6, 16], однако в этих исследованиях остается неясным, была ли дисфункция барорецепторов до артериальной гипертензии. Sehested и соавторы [16] продемонстрировали снижение реактивности и увеличение коллагена в прекоарктационном участке аорты и предположили, что это позволит барорецепторам переносить высокое кровяное давление за счет снижения растяжения аорты. Вполне возможно, что различные хирургические подходы могут оказывать различное воздействие на барорецепторы. Расположенные в дуге аорты барорецепторы будут зависеть от степени резекции аорты или от того, как далеко линия разреза простирается по дуге аорты. Как полагает Kenny и коллеги [7], это может приводить к различному гипертоническому ответу барорецепторов. Хотя их данные и не показали никаких различий между хирургическими методиками, когорта их пациентов была мала. В нашем исследовании спонтанная чувствительность барорецепторов была выше в группе «eхtended»-анастомоза. Однако, как и в исследовании Kenny и коллег [7], мы не получили разницы между группами по ударному и сердечному индексу. Несмотря на все, возникает вопрос: как хирургическое вмешательство может влиять на функцию барорецепторов и повышать риск возникновения артериальной гипертензии? Kenny и соавторы [7] предполагаю, что причиной является остаточная дуктальная ткань после коррекции коарктации аорты. Мы считаем, что после хирургической коррекции коарктации аорты происходит ремоделирование дуги аорты по одному из трех типов: готическая, амбразурная и романическая [12]. Olivieri и коллеги [10] на основании МРТ-данных оценивали эти типы дуг аорты и сравнивали показатели с нативной дугой аорты. Авторы установили, что напряжение потока крови на стенку аорты во всех трех ремоделированных дугах аорты значительно выше, чем в нативной дуге, однако максимальное напряжение отмечено у готической дуги. В связи с этим можно отметить, что геометрические неровности или «углы», которые представляют препятствие току крови в ремоделированных дугах, могут напрямую влиять на функцию барорецепторов и артериальную гипертензию. Артериальная гипертензия признается в качестве важнейшего долгосрочного переменного исхода у пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты. Более глубокое понимание механизмов, участвующих в возникновении артериальной гипертензии, приведет к выбору целенаправленной стратегии лечения. Выводы Сниженная чувствительность барорецепторов у пациентов после модифицированной реверсивной пластики левой подключичной артерии позволяет считать её методом выбора у пациентов с коарктацией и гипоплазией дуги, снижающим частоту возникновения артериальной гипертензии в отдаленном послеоперационном периоде.

About the authors

I A Soinov

Email: i_soynov@mail.ru

Yu S Sinelnikov

I A Kornilov

T A Plotnikova

E N Gasanov

Yu Yu Kulyabin

A Yu Omelchenko

E N Orekhova

References

Supplementary files