MANAGEMENT TACTICS FOR SUFFERERS WITH POLYTRAUMA IN ACUTE PERIOD OF TRAUMATIC DISEASE

Full Text

Введение Во всем мире механические повреждения являются основной причиной смерти людей в возрасте от 15 до 45 лет. Политравма - важнейшая медицинская и социальная проблема. Тяжелые травмы редко протекают без осложнений. Одной из главных причин их возникновения являются дефекты выполнения первичных лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде [1]. Политравма отличается тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [3]. Повреждение опорно-двигательной системы отмечается в 92 % случаев политравмы и у 22-43 % пациентов является доминирующим [2, 7]. Именно такая травма способствует развитию многих жизнеугрожающих состояний, осложнений, требует длительной госпитализации и реабилитации. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии [6]. Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока посредством как проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств [4]. Успех лечения политравм в значительной степени зависит от того, как врач умеет диагностировать, лечить и, если это возможно, предупредить осложнения, которые возникают почти у всех пострадавших, начиная с этапа скорой медицинской помощи [5]. Организация помощи пострадавшим с политравмой является сложной и далеко не решенной проблемой: если при повреждении внутренних органов тактика достаточно четко определена, то при множественной скелетной травме остается много спорных вопросов. Материалы и методы исследования Основой нашего исследования стала разработка тактики лечения пострадавших с множественными переломами длинных трубчатых костей, состояние которых характеризуется шоком, внешней и внутренней кровопотерей, жировой эмболией, находящихся в остром периоде травматической болезни. Всего в исследование было включено 156 пострадавших в период с 2009 по 2013 г. с диагнозом: «Политравма, шок I-III степени», которым на месте происшествия бригадой скорой помощи ГБУЗ СО «ССМП» оказывалась экстренная медицинская помощь, а в анестезиолого-реанимационном отделении ГБУЗ СО «СГКБ № 2 им. Н. А. Семашко» проводились интенсивная терапия и хирургическое лечение переломов, поврежденных органов грудной и брюшной полостей. Критериями включения в исследования стали возраст от 16 до 50 лет; наличие у пострадавших повреждений мягких тканей, переломов верхних и нижних конечностей, таза, позвоночника, грудной клетки, т.е. травм опорно-двигательной системы в сочетании с закрытой травмой живота или без нее, повреждений головного мозга легкой степени без утраты сознания. Большая часть пострадавших - мужчины (62,2 %), женщины - 37,8 %, что связано с социально-бытовыми установками, характером трудовой деятельности. Средний возраст мужчин - 30,82 ± 8,26 г., женщин - 30,11 ± 9,75 г. Согласно нашему исследованию все пострадавшие были разделены на 3 группы. Первую группу составили 60 человек, обследуемых в 2009-2010 гг. Пострадавшим этого периода проводилась противошоковая терапия по рутинной схеме. Во второй группе (41 пострадавший в период с 2011 по 2012 г.) на догоспитальном этапе менялся противошоковый алгоритм, но еще оставался неотработанным, этот период считается переходным. В третью группу (группа исследования) в 2013 г. вошло 55 человек. Пострадавшим в этом периоде как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах противошоковая терапия оказывалась по новому алгоритму, в котором изменились объем и характер инфузионной терапии, принцип и методы обезболивания, иммобилизация поврежденных сегментов. У всех пациентов проводили измерения гемодинамики многократно: на догоспитальном, госпитальном этапе в течение первых двух часов от момента поступления с интервалом в 5 минут, при этом для расчета применялись средние значения за весь период наблюдения в стационаре и на догоспитальном этапах. Для оценки системной гемодинамики у пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах на фоне разных алгоритмов противошоковой терапии проводили расчеты основных параметров гемодинамики: среднего артериального давления (АДсреднее), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема (УО), минутного объема крови (МОК), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Чем выше такие показатели, как АДсреднее, УО, МОК, СИ, и ниже ЧСС, ОПСС, тем быстрее достигал пациент стабильного состояния, тем короче становился острый период травматической болезни. Статистический анализ данных включал методы описательной статистики - среднее (µ) и стандартное (σ) отклонение. Для оценки статистической значимости различий между выборками использовался t-тест (критерий Стьюдента) для двух независимых выборок (двух наборов данных), применялся также дисперсионный анализ с введением критерия Левина. Значимыми различиями считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию p < 0,05. Для характеристики тяжести политравмы у исследуемых больных использовали шкалу ISS - Injury Severity Score (S. P. Baker, 1974). Таким образом, большинство пострадавших в период с 2009 по 2010 г. (75 %) имели политравму легкой и средней степени тяжести, среди пациентов в 2011-2012 и 2013 гг. преобладала тяжелая политравма - 63,4 и 52,7 % соответственно (табл. 1). Таблица 1 Определение степени тяжести политравмы по шкале ISS у пострадавших Год ISS, баллы Степень тяжести политравмы Менее 17 От 17 до 25 От 26 до 40 Свыше 41 абс. % абс. % абс. % абс. % 2009-2010 45 75 10 16,7 5 8,3 0 0 Легкая и средняя 2011-2012 15 36,6 19 46,3 5 12,2 2 4,9 Тяжелая 2013 26 47,3 24 43,6 5 9,1 0 0 Тяжелая Результаты и их обсуждение Среднее количество повреждений на одного пострадавшего в период с 2009 по 2010 г. составило 6,38 ± 2,9, в период с 2011 по 2012 г. - 6,38 ± 3,7, а в 2013 г. - 7,38 ± 4,2. Степень тяжести состояния пострадавшего оценивалась по шкале ASS - American Society of Anaesthesiologists (Шкала Американской ассоциации анестезиологов), с 2011 г. у пациентов, пребывающих в реанимационном отделении, - по APACHE II - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (Система оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний, W. Knaus, 1985). Данные представлены в табл. 2. Таблица 2 Определение степени тяжести состояния пострадавших по шкалам ASA, APACHE II Оценка тяжести состояния пострадавших 2009-2010 гг. 2011-2012 гг. 2013 г. Шкала ASA I степень 3 7 2 II степень 23 13 20 III степень 23 11 17 IV степень 8 4 12 V степень 3 6 4 Шкала APACHE II < 10 баллов Не определялось 31 39 > 10 баллов Не определялось 10 16 Сумма баллов ниже 10 по шкале APACHE II и I-III степень по шкале ASA соответствовали средней степени тяжести состояния пациента, а сумма больше 10 баллов и IV-V степень - тяжелому и критическому состоянию пострадавшего. Во всех трех группах у пострадавших преобладала политравма в виде множественной и сочетанной травмы опорно-двигательной системы (полисегментарные переломы): 2009-2010 г. - 50 пациентов, 2011-2012 г. - 29, 2013 г. - 40 больных. У пострадавших с полисегментарными переломами в первой (2009-2010 г.) и во второй (2011-2012 г.) группах на госпитальном этапе на фоне оказываемой противошоковой терапии не всегда удавалось достигнуть ранней стабилизации общего состояния. При достижении устойчивой гемодинамики пострадавшим накладывалось скелетное вытяжение и они переводились в палату интенсивного наблюдения травматологического отделения. Оперативные вмешательства на поврежденных сегментах выполнялись на 7-10-е сутки после получения травмы. С 2013 г. на догоспитальном этапе противошоковая терапия проводилась по новому отработанному алгоритму, в котором изменились объем и характер инфузионной терапии, принцип и методы обезболивания, иммобилизация поврежденных сегментов. Это позволило получать на госпитальном этапе пострадавшего с более стабильной гемодинамикой (p < 0,05) (табл. 3). Таблица 3 Показатели гемодинамики при политравме Показатель Контрольная группа I группа II группа III группа догоспитальный этап госпитальный этап догоспитальный этап госпитальный этап догоспитальный этап госпитальный этап АД систолическое, мм рт. ст. 120,000 ± ± 8,2916 104,00 ± ± 11,379* 91,083 ± ± 14,538* 101,707 ± ± 12,630* 90,427 ± ± 18,096* 101,455 ± ± 11,772* 99,000 ± ± 16,671* АД диастолическое, мм рт. ст. 80,000 ± ± 8,2916 54,75 ± ± 11,768* 56,063 ± ± 12,468* 55,366 ± ± 10,024* 56,085 ± ± 15,260* 54,364 ± ± 10,674* 55,409 ± ± 14,929* АД среднее, мм рт. ст. 93,027 ± ± 8,4723 71,17 ± ± 11,213* 67,736 ± ± 12,828* 70,813 ± ± 9,568* 67,533 ± ± 15,890* 70,061 ± ± 9,886* 69,939 ± ± 15,009* ЧСС, уд/мин 76,697 ± ± 7,6423 100,33 ± ± 4,649* 100,996 ± ± 10,672* 100,927 ± ± 6,101* 99,945 ± ± 19,379* 100,618 ± ± 5,949* 97,991 ± ± 9,931* УО, мл 61,938 ± ± 6,8900 90,68 ± ± 13,572* 79,462 ± ± 12,136* 87,484 ± ± 14,396* 78,320 ± ± 12,642* 89,121 ± ± 14,055* 85,815 ± ± 13,667* МОК, мл/мин 4748,312 ± ± 713,3048 9096,14 ± ± 1433,098* 8051,516 ± ± 1688,476* 8814,995 ± ± 1483,194* 7851,623 ± ± 2207,213* 8973,244 ± ± 1558,331* 8457,504 ± ± 1967,922* СИ, мл/мин/м2 2670,963 ± ± 525,5279 4983,72 ± ± 1102,725* 4412,863 ± ± 1150,353* 4771,307 ± ± 950,725* 4270,093 ± ± 1270,504* 4829,035 ± ± 924,741* 4569,862 ± ± 1240,153* ОПСС, дин·с·см-5/м2 1601,745 ± ± 286,6831 650,37 ± ± 173,512* 712,332 ± ± 233,625* 669,374 ± ± 180,932* 734,688 ± ± 222,101* 653,208 ± ± 185,676* 708,192 ± ± 242,100* Примечание: здесь и в табл. 5: * - достоверное различие (p < 0,05) между группами; АД - артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращение, УО - ударный объем, МОК - минутный объем кровообращения, СИ - сердечный индекс, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление. Если в ходе лечения на госпитальном этапе у пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы тяжесть состояния оценивалась по APACHE II < 10 баллов, по ASA как I-III степень, а также согласно модифицированной классификации H.-C. Pape (2003) и Американской академии ортопедических хирургов [8, 9] при травме < 25 баллов по шкале ISS, то выполнялся первичный окончательный остеосинтез всех переломов путем жесткой фиксации быстрыми малотравматичными внеочаговыми способами на фоне тотальной внутривенной анестезии с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Пострадавшим, которым не выполнялся остеосинтез по причине отсутствия показаний или при сумме более 10 баллов по APACHE II, при IV-V степени тяжести (по ASA), а также при ISS > 25 баллов, накладывали скелетное вытяжение либо гипсовые лангеты. При обнаружении у пострадавших повреждений органов грудной клетки, брюшной полости в сочетании с повреждениями опорно-двигательной системы, при травматических отрывах конечностей выполнялись оперативные вмешательства по жизненным показаниям (табл. 4). Таблица 4 Оперативные вмешательства, выполняемые в острый период травматической болезни Операция 2009-2010 гг. 2011-2012 гг. 2013 г. Остановка внутреннего кровотечения 8 5 12 Торакоцентез 3 3 10 Остановка наружного кровотечения (травматическая ампутация) 1 3 5 Остеосинтез 0 1 6 Таким образом, пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы, которым проводились оперативные вмешательства в остром периоде травматической болезни, быстрее достигали улучшения своего состояния, чем пострадавшие, которым оперативное лечение проводилось в поздний период травматической болезни, о чем свидетельствуют основные показатели гемодинамики (p < 0,05) (табл. 5). Таблица 5 Показатели гемодинамики у пострадавших с политравмой при выполнении или невыполнении у них оперативных вмешательств Показатель Операции не выполнялись Операции выполнялись догоспитальный этап госпитальный этап догоспитальный этап госпитальный этап АД систолическое, мм рт. ст. 103,4375 ± 12,12463 90,2865 ± 16,42014 101,0345 ± 11,49976* 99,3966 ± 15,69522 АД диастолическое, мм рт. ст. 55,05208 ± 11,36696 54,98177 ± 14,18460 54,31034 ± 10,27893* 57,24138 ± 13,80225* АД среднее, мм рт. ст. 71,18056 ± 10,88998 66,75000 ± 14,52038 69,88506 ± 9,40668 71,29310 ± 13,91037* ЧСС, уд/мин 100,4375 ± 5,33866 99,98177 ± 14,41318 100,7931 ± 5,68087* 99,21983 ± 11,51297* УО, мл 89,32571 ± 14,24385 79,98443 ± 13,15108 89,29712 ± 13,74885* 83,79367 ± 12,84312* МОК, мл/мин 8967,859 ± 1499,112 8019,058 ± 1908,214 9000,711 ± 1500,659* 8358,020 ± 1990,732* СИ, мл/мин/м2 4952,110 ± 1074,920 4442,782 ± 1230,430 4744,176 ± 869,488* 4414,742 ± 1188,964* ОПСС, дин·с·см-5/м2 663,495 ± 189,5534 709,767 ± 237,0470 645,456 ± 163,8647* 726,647 ± 223,4367 На рис. 1 представлена зависимость среднего артериального давления, мм рт. ст., от оперативного лечения в острый период. В группе больных, где выполнялось оперативное лечение, показатель среднего артериального давления становился выше, чем исходно на догоспитальном этапе. А в группе, где применялись консервативные методы лечения, этот показатель был значительно ниже по сравнению с первоначальным значением. Таким образом, оперативные методы лечения, применяемые при всех повреждениях, как полостных, так и ортопедических (при ISS < 25 баллов) в первые сутки после травмы, способствовали стабилизации состояния пострадавших и являлись противошоковыми мероприятиями. На рис. 2 изображена прямая зависимость показателя минутного объема кровообращения от оперативного лечения в острый период травматической болезни. Чем выше данный показатель, тем быстрее пострадавший выходил из травматического шока. Внедрение нового противошокового алгоритма на разных этапах лечения позволило выполнять оперативные вмешательства у пострадавших с политравмой по жизненным показаниям, а также применить раннюю хирургическую тактику у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы. Шабанова 2 Рис. 1. Показатель среднего артериального давления, мм рт. ст., в зависимости от оперативной активности (пунктиром изображен догоспитальный этап, сплошной линией - госпитальный) Шабанова 3 Рис. 2. Показатель минутного объема кровообращения, мл/мин, в зависимости от оперативного лечения (пунктиром изображен догоспитальный этап, сплошной линией - госпитальный) С введением нового подхода лечения острого периода травматической болезни на разных этапах сократились сроки пребывания пострадавших с политравмой как в условиях реанимации и интенсивной терапии от 2,98 до 1,86 дня, так и в профильном травматологическом отделении от 13,12 до 11,78 дня. Также хочется отметить, что среди пострадавших, которым был выполнен остеосинтез в острый период травматической болезни как противошоковое мероприятие, осложнений и летальности не было. Выводы Таким образом, применение ранней хирургической тактики у пострадавших с политравмой с учетом тяжести повреждений и состояния пациента способствует его стабилизации и является противошоковым мероприятием, предотвращает вторичное повреждение мягких тканей отломками, развитие таких осложнений, как тромбоэмболия, полиорганная недостаточность, позволяет активизировать пострадавших до развития гипостатических осложнений. Перспективным направлением в лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмой опорно-двигательной системы будет дальнейшее активное применение хирургической тактики в острый период травматической болезни с учетом тяжести состояния пациента и тяжести полученной травмы, а также разработка и введение этапного хирургического лечения у пострадавших, поступивших в тяжелом и критическом состоянии.

About the authors

A Yu Shabanova

Email: nuyrushka@mail.ru

References

Supplementary files