CEREBROVASCULAR DISTURBANCE PREDICTORS IN PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY

Full Text

Введение На сегодняшний день аортокоронарное шунтирование (АКШ) является золотым стандартом при лечении пациентов с многососудистым поражением при ишемической болезни сердца. По данным многоцентрового рандомизированного исследования Syntax trial, после коронарного шунтирования, по сравнению со стентированием коронарных артерий, достоверно реже наблюдаются летальность, инфаркт миокарда и повторные вмешательства на коронарных артериях [11]. Однако АКШ уступает рентгенэндоваскулярному стентированию по количеству послеоперационных инсультов. По данным исследования, количество послеоперационных инсультов при стентировании составило 0,6 %, а при коронарном шунтировании - 2,2 % [15]. Данные о распространенности инсульта после коронарного шунтирования в различных исследованиях очень вариабельны - от 0,4 до 5,4 %. На лечение больных с инсультом, развившимся после АКШ, ежегодно тратится от 2 до 4 млрд долларов [14]. Материалы и методы исследования В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии г. Перми за период с января 2013 по декабрь 2014 г. было выполнено 2823 операции изолированного коронарного шунтирования. Средний возраст пациентов - 60,4 г., в основном мужчины - 2267 (80 %). Сахарный диабет диагностирован у 224 (8,0 %) пациентов, фибрилляция предсердий - у 251 (8,9 %); фракция выброса левого желудочка менее 40 % - у 410 (14,5 %). Следует отметить, что гипертоническая болезнь встречалась у большинства пациентов - 2202 (78 %). Ожирение различной степени - у 854 (30,2 %). У 641 (22,7 %) человека выявлен атеросклероз брахиоцефальных артерий и у 731 (25,9 %) - атеросклероз артерий нижних конечностей по данным УЗИ и ангиографии. Статистический анализ проводился в программном пакете Статистика 6, для расчета критерия достоверности использовали χ2. Результаты и их обсуждение Общая госпитальная летальность при изолированном шунтировании составила 1,2 % (36). Основные причины госпитальной летальности: периоперационный инфаркт - 16 (0,57 %), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 9 (0,32 %), полиорганная недостаточность - 6 (0,21 %), дыхательная недостаточность на фоне пневмонии - 2 (0,07 %), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - 1 (0,04 %), кровотечение - 2 (0,07 %). У 32 (1,13 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения. Для анализа мы разделили пациентов на 2 группы. Группа А - 32 пациента, у которых было диагностировано ОНМК в послеоперационном периоде, и группа Б - 2791 человек без грубых цереброваскулярных нарушений. Предоперационная характеристика пациентов представлена в таблице. При анализе выявлено, что в группе А значительно больше пациентов женского пола - 13 (40,6 %) против 543 (19,5 %) в группе Б (р < 0,01), как и пациентов старше 60 лет - 21 (65,6 %) и 1251 (44,8 %) соответственно (р < 0,05), старше 70 лет - 9 (2,1 %) и 348 (12,5 %) человек (р < 0,05). В группе Б количество пациентов с нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий составило 244 (8,7 %), в группе А - 7 (21,9 %), что достоверно выше (р < 0,01). В группе пациентов с ОНМК сахарный диабет выявлен у 12 (37,5 %) человек, в группе без ОНМК - у 212 (7,6 %) (p < 0,01). Значимые различия обнаружены по количеству пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий (БЦА) - 17 (53,1 %) в группе А и 624 (22,4 %) в группе Б (p < 0,01); с атеросклерозом артерий нижних конечностей - 16 (50,0 %) и 715 (25,6 %) соответственно (p < 0,01). Достоверное различие выявлено у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. В результате анализа установлены различия данных по ожирению и низкой фракции выброса ЛЖ (менее 40 %). Характеристика пациентов перед операцией Наименование Группа А (n = 32) Группа Б (n = 2791) р абс. % абс. % Пол женский 13 40,6 543 19,5 < 0,01 Возраст старше 60 21 65,6 1251 44,8 < 0,05 Возраст старше 70 9 28,1 348 12,5 < 0,01 Стенокардия I функционального класса 0 0,0 15 0,5 > 0,05 Стенокардия II функционального класса 1 3,1 225 8,1 > 0,05 Стенокардия III функционального класса 24 75,0 2313 82,9 > 0,05 Стенокардия IV функционального класса 7 21,9 241 8,6 < 0,01 Атеросклероз брахиоцефальных артерий 17 53,1 624 22,4 < 0,01 Атеросклероз артерий нижних конечностей 16 50,0 715 25,6 < 0,01 Фибрилляция предсердий 7 21,9 244 8,7 < 0,01 Сахарный диабет 12 37,5 212 7,6 < 0,01 Ожирение 10 31,3 844 30,2 > 0,05 Фракция выброса менее 40 % 4 12,5 406 14,5 > 0,05 В группе А госпитальная летальность составила 27 % (9), в группе Б - 0,96 % (29) (ratio 3,5). Количество койко-дней у больных в группе А составило 34,1 дня, в группе Б - 11,8 (ratio 2,89). Пациенты после перенесенного периоперационного ОНМК провели в реанимации в среднем 8,2 койко-дня, пациенты без инсульта после изолированного коронарного шунтирования - 1,7 койко-дня (ratio 4,82). По данным компьютерной томографии (КТ) мы выявили преимущественно ишемическое поражение головного мозга у 31 из 33 пациентов и 2 геморрагических инсульта. Была проанализирована также локализация поражения головного мозга. В 67 % (24) нарушение мозгового кровообращения возникало в бассейне правой внутренней сонной артерии, что, вероятнее всего, говорит о преимущественно эмболическом характере периоперационного инсульта после коронарной реваскуляризации. Следует отметить, что все случаи ОНМК возникли у пациентов, которым было выполнено шунтирование 2 сосудов и более. Таким образом, всем пациентам проводилось боковое отжатие аорты для наложения проксимальных анастомозов. Периоперационный инсульт может быть обусловлен множеством причин. Микро- и макроэмболии, системный воспалительный ответ, искусственное кровообращение, интраоперационная гипоперфузия. Все эти факторы играют важную роль. Учитывая особенности техники операции и частое наличие сочетанного атеросклеротического поражения у больных с ИБС, после коронарного шунтирования чаще развивается ишемический инсульт [1-3]. Инсульт является одним из самых грозных осложнений сердечно-сосудистой хирургии. Сообщения о высоком проценте тяжелых неврологических осложнений, в первую очередь об инсульте (до 20 %) после АКШ, появились с 70-х гг. прошлого столетия. Первоначально неврологические осложнения АКШ связывали с повсеместным применением искусственного кровообращения [10, 16]. Развитие анестезио- и перфузиологии, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств позволило значительно снизить количество тяжелых неврологических осложнений. Вместе с тем стало очевидным, что до 80 % пациентов в послеоперационный период имеют легкое или умеренное повреждение головного мозга, которое проявляется прежде всего снижением когнитивных функций [5]. С увеличением возраста повышается риск возникновения инсульта или когнитивных нарушений в популяции в целом, а хирургическое вмешательство, независимо от его типа, еще более увеличивает этот риск [13, 16]. Показано, что у пациентов, переносящих кардиохирургическое вмешательство в 60-летнем возрасте, риск возникновения инсульта возрастает вдвое по сравнению с нехирургическими пациентами, а в 70-летнем - возрастает в 7 раз [17]. Гипертоническая болезнь встречается примерно у 60 % пациентов, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, а сахарный диабет - у 25 %. Примерно у 15 % больных имеется более чем 50%-ное стенозирование сонных артерий, 13 % имеют транзиторные ишемические атаки или предшествующий инсульт в анамнезе [7]. Тяжелый аортальный атеросклероз встречается у 1 % пациентов в возрасте до 50 лет и у 10 % - 75-80 лет [18]. После перенесенного периоперационного инсульта увеличивается летальность, продолжительность пребывания в стационаре и возникает потребность в длительном уходе. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после операции АКШ, варьируются в пределах от 90 000 до 228 000 долларов на одного больного [9]. По данным Европейского рандомизированного исследования ECST (1991), риск возникновения инсульта при стенозе 70-99 % по диаметру составляет 5,7 % в год. Окклюзия внутренней сонной артерии приводит к развитию ишемического инсульта с частотой до 40 % в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7 % в год. Риск развития повторных инсультов значительно выше. По результатам Северо-Американского кооперативного исследования (NASCET), при симптомных гемодинамически значимых стенозах он составляет 8,5 % у пациентов с лакунарными инфарктами и 8,3 % у пациентов с кортикальными инфарктами. Вероятность развития повторного инсульта у пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии составляет 11 % в год. Более частое поражение правых отделов головного мозга, вероятнее всего, говорит о преимущественно эмболическом инсульте после коронарной реваскуляризации, так как плечеголовной ствол - это первый магистральный сосуд по возможному направлению потока эмболов. Поскольку атеросклероз аорты является важнейшим предиктором инсульта, необходима точная оценка состояния восходящей части дуги аорты. Периоперационные неинвазивные методики определения больных с высоким риском развития атероэмболии имеют различную точность. Посредством чреспищеводной эхокардиографии возможна оценка состояния дуги аорты, однако визуализация восходящей аорты может быть ограничена трахеей [17]. Посредством компьютерной томографии можно определить наиболее выраженное поражение аорты, но при этом происходит недооценка умеренного и легкого поражения, определяемого при ЭхоКГ [19]. В настоящий момент наиболее чувствительным методом определения атеросклеротического поражения аорты, информативность которого превышает КТ и ЭхоКГ, является интраоперационное ультразвуковое эписканирование аорты. Выявление значительного атеросклеротического поражения, по данным многих авторов [6, 8], является показанием для использования альтернативных хирургических методик. Для профилактики эмболического поражения церебрального русла при пораженной аорте существует достаточно большой арсенал методик, направленных на снижение риска. К этим методикам относятся операции на параллельном ИК - «On-pump beating», «Single clamp», «No-touch aorta». Все эти методики так или иначе уменьшают воздействие на аорту. Также Wareing et al. предлагают с целью профилактики эмболических осложнений у больных с множественным или циркулярным поражением аорты либо вовлечением средней ее части выполнять протезирование аорты [20]. Изменение тактики лечения больных с тяжелым поражением восходящей аорты, определенным на основании интраоперационной ЭхоКГ, мультиспиральной компьютерной томографии восходящей части и эписканирования аорты, ведет к снижению риска развития послеоперационного инсульта [4]. Выводы Периоперационные инсульты значительно ухудшают исход оперативного лечения при коронарном шунтировании. В группе пациентов после перенесенного ОНМК летальность в 10 раз выше по сравнению с пациентами без грубых цереброваскулярных осложнений. Значительно увеличиваются затраты на реабилитацию таких пациентов в послеоперационном периоде, количество койко-дней после операции в реанимационном отделении у пациентов с инсультом выше практически в 5 раз, в 3 раза больше времени такие пациенты проводят в стационаре. Наиболее значимые предикторы, влияющие на риск возникновения инсульта, - это сопутствующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, наличие у пациента нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, наличие стенокардии IV функционального класса, сахарный диабет, пожилой возраст. Намного чаще грубые цереброваскулярные нарушения возникали у женщин.

About the authors

S G Sukhanov

A V Marchenko

P A Myalyuk

Email: mmk-@mail.ru

V B Arutyunyan

V A Chragyan

A S Vronsky

References

Supplementary files