GENERALIZED HEMOPHILIC INFECTION IN PREMATURE IMMUNOCOMPROMISED INFANT OF THE FIRST YEAR OF LIFE

Full Text

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae типа b (Hib), широко распространена. Бактерионосительство Haemophilus influenzae составляет от 20 до 70 % у детей до 5 лет, 50-60 % у детей старше 5 лет, 20-40 % у взрослых. Наиболее часто Hib-инфекция встречается у детей от 6 месяцев до 2 лет, реже у новорожденных и детей старше 5 лет [1, 3]. Основной путь распространения инфекции - воздушно-капельный. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95 % случаев это гемофильная палочка типа b. Haemophilus influenzae типа b - мелкие (размером 0,2-2 мкм) полиморфные грамотрицательные палочки. Являются аэробами или факультативными анаэробами. Продуцируют эндотоксин, носителем которого считаются капсульные полисахариды. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Требовательны к условиям культивирования: хорошо растут на средах, содержащих кровь (шоколадный агар), с добавлением находящихся в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, оптимальная температура - 37 °С. Возбудитель вызывает гнойно-септические заболевания (гемофилезы): менингит, пневмонию, септицемию, эпиглоттит, отит, синусит, мастоидит, заболевания дыхательных путей, целлюлит, артрит, остеомиелит, конъюнктивит, перикардит и др. Летальность при Hib-менингите колеблется от 5 до 19 %. Прогноз при гемофильном менингите определяется возрастом больного, продолжительностью болезни до начала антибиотикотерапии, концентрацией капсульного полисахарида в спинномозговой жидкости и скоростью ее снижения также в крови и моче. К наиболее серьезным неврологическим последствиям менингита относятся расстройства поведения и речи, снижение зрения, умственная отсталость, двигательные расстройства, атаксия, эпилептические припадки и гидроцефалия. Осложнения гемофильной инфекции, трудности терапии и высокая летальность при генерализованных формах у детей раннего возраста с нарушением иммунной защиты являются важной проблемой современной педиатрии. В детское отделение реанимации и интенсивной терапии (ДОРИТ) Пермской краевой клинической инфекционной больницы (ПККИБ) 23.09.2014 поступила девочка 7 месяцев на третьи сутки болезни с рентгенологически подтвержденной пневмонией и подозрением на смешанную форму генерализованной менингококковой инфекции. Заболела остро с повышением температуры тела до 38,5 °С, одышкой. Госпитализирована на вторые сутки заболевания в городскую детскую клиническую больницу (ГДКБ) № 3, где в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Состояние при поступлении в ДОРИТ тяжелое, без сознания. На коже стоп, голеней, левом предплечье единичные элементы геморрагической сыпи вишневого цвета с небольшими очагами некроза. Менингеальные симптомы положительные. Периодически тонико-клонические судороги. Дыхание жесткое, влажные хрипы с обеих сторон. Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 4 см из-под края реберной дуги, селезенка - на 3 см. При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР): в ликворе 23.09.2014 (в день поступления) была обнаружена дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) Haemophilus influenzaе при отрицательных результатах обследования на другие бактерии, вызывающие менингиты, энтеровирусы и возбудители острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Ликворологическая характеристика полностью соответствовала гнойному менингиту: спинномозговая жидкость, вытекавшая под давлением, была желто-зеленого цвета, мутная, с высоким содержанием белка (3,2 г/л), цитозом - 11 832 клетки в 1 мкл нейтрофильного характера (99 %). Показатели периферической крови соответствовали бактериальному воспалению: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 72 мм/ч, также тромбоцитопения и гипохромная анемия средней тяжести и высокий показатель прокальцитонина (79,86 нг/мл). На основании вышеизложенного поставлен основной диагноз: гемофильная инфекция (ДНК Haemophilus influenzae из ликвора от 23.09.2014 г.) генерализованная: гнойный менингоэнцефалит, двусторонняя пневмония, двусторонний средний отит. Осложнения: дыхательная недостаточность 3-й степени. Недостаточность кровообращения 1-2-й степени. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания 1-2-й степени. Эпилептический синдром. Сопутствующий диагноз: анемия гипохромная, средней тяжести. Высокий риск появления цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вируса простого герпеса (ВПГ) (на основании высоких показателей антителогенеза и отрицательной ПЦР на ДНК вирусов). Комплексное лечение включало: ИВЛ аппаратом «Fabian» с 23.09.2014 по 09.10.2014; зондовое кормление безлактозной молочной смесью; инфузионную терапию; курсовую пролонгированную антибиотикотерапию широкого спектра действия: цефтриаксон (Цефтриабол), линезолид (Зивокс), цефоперазон+сульбактам (Сульперацеф), а также дексаметазон; вальпроевую кислоту (Депакин), тиопентал натрия; фуросемид; иммуноглобулин человеческий нормальный (Гамунекс); интерферон альфа-2b (Виферон) [2]; энтерол. Анамнез перинатального периода свидетельствует о высоком многофакторном риске возникновения внутриутробной инфекции: преэклампсия, никотиновая зависимость, угроза невынашивания беременности, фетоплацентарная недостаточность, нарушение пуповинного кровотока в стадии декомпенсации; преждевременные роды в сроке 29-30 недель экстренным кесаревым сечением; зеленые околоплодные воды, плацента с признаками жирового перерождения; синдром задержки развития плода (масса при рождении 920 г). Из родильного отделения через 20 минут была переведена в отделение интенсивной терапии новорожденных, откуда на 10-е сутки - в палату интенсивной терапии (ПИТ) отделения недоношенных новорожденных ГДКБ № 13 в тяжелом состоянии за счет недоношенности, гипотрофии 3-й степени, дыхательной недостаточности 1-й степени, неврологической симптоматики в виде симптома угнетения, периодического диспноэ. Выписана в возрасте 3 месяцев с заключительным диагнозом: основной: внутриутробная инфекция (ВУИ) (ЦМВИ, ВЭБИ? микоплазмоз) с поражением респираторного тракта (ринит), сердца (инфекционно-токсическая кардиомиопатия), кишечника (некротический энтероколит), печени (гепатит с синдромом цитолиза и холестаза); сопутствующий диагноз: перинатальное поражение центральной нервной системы смешанного генеза тяжелой степени, синдром двигательных дисфункций; задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу 3-й степени; анемия тяжелой степени; иммунодефицитное состояние, генерализованный кандидоз. Диагноз подтвержден следующими исследованиями. Ультразвуковые исследования свидетельствуют о выраженном повышении эхогенности перивентрикулярных тканей головного мозга и признаках незрелости мозговых структур, спленомегалии. Эхокардиография - об аневризме межпредсердной перегородки с малой аномалией сердца (открытым овальным окном) и инфекционно-токсической кардиомиопатии. Маркеры ВУИ-ассоциированного гепатита соответствуют определению стандартного случая [4]. С первых дней жизни определялась нейтропения с минимальным показателем (240 клеток в мкл крови) и гипоиммуноглобулинемия G (до 2,2 г/л). При серологическом обследовании (иммуноферментный анализ (ИФА)) в динамике с интервалом в 2 недели было выявлено снижение индекса авидности (ИА) IgG к цитомегаловирусу с 93 до 58 % и высокий антителогенез IgG к вирусу Эпштейна-Барр в динамике с ИА 100 %, а также IgM (слабо + 1:200) и IgG - слабо + 1:100. Высев из крови Candida krusei. Комплексное лечение включало в себя курс нормального иммуноглобулина человека (Октагам), антибиотики широкого спектра действия, инфузионную терапию, порактант альфа (Куросурф) и др. В связи с тяжелой анемией на первом месяце жизни дважды получала трансфузию фильтрованной эритроцитарной взвеси. Состояние при выписке удовлетворительное, группа здоровья III. Даны рекомендации по лечению и иммунореабилитации, включая отвод от вакцинации на 2 месяца. Поликлинический этап наблюдения ребенка с нарушенной иммунной защитой характеризовался отсутствием лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, а также динамического обследования в отношении активации внутриутробных оппортунистических инфекций, в то время как в возрасте 4 месяцев, по данным анализа истории развития, по-прежнему сохранялась выраженная нейтропения - 580 клеток в 1 мкл крови, свидетельствующая о вторичном иммунодефицитном состоянии. В возрасте 7 месяцев на 18-й день поствакцинального периода БЦЖ-М, проведенной на фоне нейтропении (1000 клеток в 1 мкл), дебютировала описываемая острая бактериальная инфекция в тяжелой форме, которая очень быстро привела к генерализации процесса с полиорганностью поражений, с высоким риском летальности, что потребовало интенсивной терапии и длительного многопрофильного лечения. Девочка находилась в ДОРИТ с 23.09.2014 по 13.10.2014 (20 койко-дней). Отчетливая положительная динамика сформировалась к концу второй недели госпитализации: нормализовалась температура тела; сыпь стала менее заметной; прекратились судороги, гепатолиенальный синдром отсутствовал. ИВЛ прекращена 08.10.2014 г.; экстубирована 09.10.2014. Сохранялись бледность кожных покровов без нарушения микроциркуляции, продуктивный кашель, жесткое дыхание с единичными хрипами проводного характера. Для дальнейшего лечения, обследования и наблюдения ребенок был переведен в отделение неврологии ГДКБ № 9, где на 10-й день госпитализации с помощью компьютерной томографии головного мозга были выявлены мастоидит и правосторонняя гигрома. 21.10.2014 девочка была переведена в ГДКБ № 15, где по поводу острого правостороннего гнойного среднего отита была проведена антротомия. Затем с 24.10.2014 по 28.11.2014 находилась в отделении нейрохирургии с диагнозом: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Вторичный гнойный менингоэнцефалит. Вторичная арезорбтивная гидроцефалия с формированием гигромы справа. Острый средний отит справа. 28.10.2014: проведена операция удаления гигромы справа, наружное дренирование субдурального пространства. Ликвор от 12.11.2014: слабо ксантохромный, прозрачный, белок - 1,7 г/л, цитоз - 480, нейтрофилы - 74 %, лимфоциты - 26 %. Посев ликвора от 13.11.2014 - роста нет. С положительной динамикой, но при сохранении вялости, снижении двигательной активности для дальнейшего лечения переведена в отделение неврологии ГДКБ № 9. Электроэнцефалография от 2.12.2014 свидетельствовала об отсутствии эпилептиформной активности. При осмотре глазного дна от 2.12.2014 определялся легкий ангиоспазм. Осмотр ЛОР-врачом от 3.12.14: здорова. Лечение включало актовегин, хилак форте, интерферон альфа-2b (Виферон), ацетазоламид (Диакарб), калия и магния аспарагинат (Аспаркам); УФО органов ротоглотки, магнитотерапию паравертебрально. Выписана 10.12.2014 в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога и педиатра поликлиники с рекомендациями провести магниторезонансную томографию через 3 месяца, консультацию нейрохирурга и ноотропную терапию Пантогамом. Таким образом, генерализованная гемофильная инфекция с тяжелыми осложнениями у ребенка 7 месяцев с нарушением противоинфекционной защиты потребовала специализированного многопрофильного стационарного лечения в течение 2,5 месяца (77 койко-дней). Эффективность терапии достигнута с помощью своевременной (в первые сутки госпитализации) современной комплексной клинико-лабораторной диагностики и высокотехнологичных методов лечения. Очень важным в предстоящей комплексной реабилитации является поликлинический этап, который, хочется надеяться, окажется эффективным.

About the authors

L Yu Grishkina

Email: grishkina.ly@psma.ru

I I Lvova

N S Legotina

G V Batrakova

T V Gireva

I N Trefilov

N I Ogorodova

A V Melnikova

M V Dovganyuk

References

Supplementary files