ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC FUNCTION IN PATIENTS WITH MODERATE ISCHEMIC MITRAL INSUFFICIENCY BEFORE AND AFTER SURGICAL REVASCULARIZATION AND MITRAL ANNULOPLASTY

Full Text

Введение Эхокардиографическая (ЭхоКГ) оценка диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) по-прежнему находится в зоне пристального интереса кардиологов, что обусловлено убедительными доказательствами нарушений процессов релаксации и неблагоприятного прогноза для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 3, 5, 8, 9]. Нарушениям диастолической функции у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) посвящено большое количество исследований. Однако вопросы диастолической дисфункции (ДД) у пациентов с ишемической митральной недостаточностью (ИМН) остаются малоизученными [4]. С другой стороны, общеизвестно, что выраженность ДД - предиктор смертности пациентов после реваскуляризации и коррекции ИМН. В работе S. Gelsomino и соавт. была продемонстрирована связь ДД ЛЖ и смертности после хирургической реваскуляризации и митральной реконструкции: время замедления кровотока раннего диастолического наполнения менее 140 мс было независимым предиктором смертности и возврата регургитации [2, 4]. В настоящее время выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ - нарушенное расслабление, псевдонормальный и рестриктивный. Пропорционально тяжести ДД ухудшается прогноз. Конвенциональным для ЭхоКГ оценки диастолической функции ЛЖ является изучение таких параметров, как изоволюмическое расслабление (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT), пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (пик Е), максимальная скорость потока во время систолы предсердий в фазу позднего наполнения (пик А), соотношение пиков Е/А; отношение скорости раннего наполнения ЛЖ в импульсноволновом допплеровском режиме (пик Е) к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) в раннюю диастолу в режиме тканевого допплера (Е´) для оценки давления наполнения ЛЖ. Однако при митральной регургитации (МР) скорость пика E часто возрастает (обычно более 1,2 м/с) и соотношение E/A становится больше 1, но не в связи с ДД, а из-за регургитации, вследствие чего использовать скоростные трансмитральные параметры для оценки ДД у больных с выраженной МР некорректно [6]. При оценке диастолического наполнения ЛЖ посредством трансмитрального кровотока необходимо помнить, что обязательным условием допплеровского исследования диастолической функции ЛЖ является: наличие у больного синусового ритма, ЧСС менее 100 ударов в минуту, отсутствие митрального стеноза или митральной и аортальной регургитации 2-й степени и более. С появлением тканевой допплерографии открылись новые возможности в оценке ДД. В импульсно-волновом режиме тканевого допплера можно измерить максимальную систолическую скорость расслабления миокарда в области латеральной части ФК МК (Е1). Низкая скорость расслабления (Е1 < 10 м/с) позволяет предположить нарушение диастолической функции миокарда, причем чем ниже это значение, тем серьезней дисфункция. Доказано, что соотношение максимальной скорости трансмитрального кровотока и пиковой скорости расслабления миокарда в фазу раннего наполнения желудочка (Е/Е1) хорошо коррелирует с величиной давления в левом предсердии, и при увеличении этого отношения можно сделать вывод о высоком давлении в ЛП. Значение Е/Е1 более 10 считается увеличенным, а значение Е/Е1 более 15 указывает на повышение давления в ЛП и коррелирует с рестриктивным типом ДД ЛЖ. Кроме того, сочетание снижения максимальной скорости движения ФК митрального клапана в раннюю диастолу менее 8,5 см/с и отношения Е1/А1 менее 1,0 свидетельствует о псевдонормальном трансмитральном кровотоке с чувствительностью 88 % и специфичностью 67 % [7]. По-прежнему сложной задачей является определение характера ДД у пациентов после митральной аннулопластики, которая вызывает незначительный артифицированный стеноз митрального отверстия и, как следствие, ускорение пика Е, уменьшение скорости Е1, соответственно, соотношение Е/Е1 увеличивается, хотя давление наполнения может быть нормальным. Таким образом, неясно, имеют ли какое-то диагностическое значение традиционные ЭхоКГ-параметры для диагностики ДД у больных с МР как до операции, так и после хирургической коррекции. Цель исследования - эхокардиографическая оценка диастолической функции левого желудочка у пациентов с умеренной митральной недостаточностью до и после хирургической реваскуляризации и митральной аннулопластики. Материалы и методы исследования В исследование было включено 48 пациентов от 39 до 78 лет (в среднем 58,4 ± ± 10,5 г.), мужчин 39 (81,2 %), с многососудистым поражением коронарных артерий и ИМН (индекс площади потока - 26,06 ± 6,4 % к площади левого предсердия, ширина vena contracta - 4,8 ± 0,86 мм). Критерии включения в исследование: наличие многососудистого атеросклеротического поражения коронарного русла, требующего проведения хирургической реваскуляризации, выявление умеренной степени ИМН, отсутствие хронической постинфарктной аневризмы ЛЖ и выраженной систолической дисфункции. Критерии исключения: наличие фибрилляции предсердий, частота сердечных сокращений больше 90 в минуту, органические или сочетанные поражения МК (РБС, дегенеративный кальциноз, инфекционный эндокардит, миксоматозная дегенерация, отрыв хорд). В группе исследования преобладали пациенты с III функциональным классом стенокардии напряжения (39 (81,2 %) больных) и со II функциональным классом (39 (81,2 %) больных) сердечной недостаточности (СН, NYHA). Дооперационные значения ФВ ЛЖ составили в среднем 40,4 ± ± 7,3 %, конечно-систолический объем (КСО) - 91,3 ± 26,3 мл, конечно-диастолический объем (КДО) - 152,2 ± 29,9 мл. Дооперационная характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика обследованных пациентов Показатель Пациенты (n = 48) абс. % Функциональный класс стенокардии в среднем 2,9 ± 0,43 II функциональный класс 6 12,5 III функциональный класс 39 81,2 IV функциональный класс 3 6,2 Функциональный класс СН (NYHA) в среднем 2,18 ± 0,39 II функциональный класс 39 81,2 III функциональный класс 9 18,7 Операции выполняли по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. В до- и послеоперационных периодах пациенты получали сопоставимую базисную и симптоматическую терапию, соответствующую общим принципам лечения больных ИБС и СН. Среднее количество проксимальных анастомозов составило 3,8 ± 1,29. Всем больным выполнена аннулопластика МК. Летальных исходов не было. В пред- и послеоперационном периодах всем пациентам проводились трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ на аппарате General Electric, модель Vivid 9, секторным мультичастотным датчиком с частотным диапазоном 1,5-4,0 МГц по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Все ЭхоКГ-обследования повторяли через 7 дней после операции (краткосрочное наблюдение). Для оценки диастолической функции измеряли: изоволюмическое расслабление (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT), пиковую скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (пик Е), максимальную скорость потока во время систолы предсердий в фазу позднего наполнения (пик А), соотношение пиков Е/А. В дооперационном периоде у 18 больных (37,5 %) выявлен нормальный-псевдонормальный тип трансмитрального кровотока (поскольку только по трансмитральному потоку затруднительно различить такие типы диастолического наполнения ЛЖ, как нормальный и псевдонормальный), нарушенная релаксация - у 6 больных (12,5 %), рестриктивный тип диастолического наполнения - у 24 (50 %). С целью комплексной оценки диастолической функции ЛЖ использовалась импульсно-волновая тканевая допплерография, поскольку данные тканевой допплерографии позволяют верифицировать псевдонормальный тип ДД ЛЖ (т.е. отличить псевдонормализацию от нормы). В импульсно-волновом режиме тканевого допплера регистрировали максимальную систолическую скорость в области латеральной части ФК МК в раннюю (Е1) и позднюю (А1) диастолу, а также в систолу. Расчет ДЗЛА проводили по формуле Р = 1,9 + 1,24(Емк/Е1), где Емк - пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения; Е1 - максимальная систолическая скорость в области латеральной части ФК МК в раннюю диастолу. В среднем ДЗЛА было равно 12,3 ± ± 2,9 мм рт. ст. С учетом данных тканевой допплерографии в дооперационном периоде выявлено следующее распределение по типам диастолического наполнения ЛЖ: нормальный - у 18 пациентов (37,5 %), тип нарушенного расслабления у обследованных больных не выявлен, псевдонормальный - у 30 (62,5 %), рестриктивный тип не выявлен (данные о ДД в сравнительном аспекте по 2 ЭхоКГ-методикам представлены в табл. 2). Таблица 2 Типы диастолического наполнения ЛЖ в зависимости от используемых методик у больных с ИМН в до- и послеоперационном периоде Тип ДД ЛЖ По ТМК По TDI χ2 абс. % абс. % До операции Норма 0 0 18 37,5 - Нарушенное расслабление 6 12,5 0 0 - Псевдонормальный 18 37,5 30 62,5 0,75 Рестриктивный 24 50 0 0 - После операции Норма 0 0 0 0 - Нарушенное расслабление 0 0 0 0 - Псевдонормальный 18 37,5 6 12,5 0,0032 Рестриктивный 30 62,5 42 87,5 0,19 Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета программ Statistica, версия 6. Средние величины представлены как М ± SD (стандартное отклонение). Достоверность различий оценена по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых переменных. Попарную взаимосвязь между двумя признаками определяли методом ранговых корреляций по Спирмену. Сравнение типов ДД ЛЖ проводили с использованием статистического критерия χ2. Результаты и их обсуждение При сравнении конвенциональных ЭхоКГ-показателей в до- и послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение КСО (с 91,3 ± 26,3 до 73,1 ± 25,1 мл, р = 0,0007), КДО (со 152,2 ± 29,9 до 124,5 ± ± 30,6 мл, р = 0,00002). Обнаруженное снижение УО в раннем послеоперационном периоде (с 60,7 ± 8,2 до 51,5 ± 9,0 мл, р = 0,000001) связанно не со снижением контрактильности ЛЖ (ФВ исходно 40,4 ± ± 7,3 %, после операции - 41,9 ± 7,5 %, р = 0,32), а с ликвидацией митрального регургитирующего объема. Эффективность выполненной пластической реконструкции подтверждается статистически значимым снижением степени ИМН (с 2,1 ± 0,6 до 0,56 ± 0,5; р = 0,00000), минимальным (тривиальным) индексом площади потока МР (с 26,1 ± 6,4 до 4,6 ± 4,6 %; р = 0,00000) и ширины vena contracta (с 4,8 ± 0,9 до 1,26 ± 1,1 мм, р = 0,00000), уменьшением индекса объема левого предсердия (с 43,4 ± ± 10,3 до 36,9 ± 7,0 мл, р = 0,0004). В связи с выполнением у обследованных нами пациентов аннулопластики МК обнаружено уменьшение переднезаднего диаметра ФК МК (с 34,2 ± 1,4 до 22,1 ± 0,7 мм, р = 0,000003), значительное увеличение как пикового (с 3,5 ± 1,8 до 7,8 ± 2,8 мм рт. ст., р = 0,00000), так и среднего трансмитрального градиента (с 1,1 ± 0,7 до 3 ± 1,9 мм рт. ст., р = 0,00000). Соответственно, увеличились значения пиков Е (с 0,95 ± 0,21 до 1,4 ± 0,2 мм рт. ст., р = 0,00000) и в меньшей степени пика А (с 0,57 ± 0,18 до 0,83 ± 0,33 мм, р = 0,000008). Достоверных изменений соотношения Е/А, показателей IVRT, DT и A1 в послеоперационном периоде не выявлено (данные в табл. 3). Достоверно увеличилось ДЗЛА (с 12,3 ± 2,9 до 25,4 ± 5,6 мм рт. ст., р = 0,00000) и соотношение Е/Е1 (с 8,62 ± 2,4 до 18,7 ± 3,7, р = 0,00000), что свидетельствует о рестриктивных свойствах выполненной митральной аннулопластики и гемодинамических признаках незначительного артифицированного митрального стеноза. Таблица 3 Динамика основных ЭхоКГ-показателей у больных в до- и послеоперационном периоде Показатель До операции После операции t-критерий Стьюдента (p) ЧСС, ударов в минуту 70,1 ± 12 81,1 ± 11,4 0,00001 КСО, мл 91,3 ± 26,3 73,1 ± 25,1 0,0007 КДО, мл 152,2 ± 29,87 124,5 ± 30,56 0,00002 УО, мл 60,68 ± 8,19 51,5 ± 8,96 0,000001 ФВ, % 40,43 ± 7,3 41,93 ± 7,5 0,32 Vлп, мл 78,87 ± 15,9 67,12 ± 10,5 0,000051 Индекс VЛП, мл/м2 43,45 ± 10,3 36,88 ± 7,0 0,0004 ФК МК, мм 34,2 ± 1,4 22,1 ± 0,7 0,000003 MР, % 26,06 ± 6,4 4,56 ± 4,3 0,00000 MР, степень, ед. 2,06 ± 0,56 0,56 ± 0,5 0,00000 MР, v.c., мм 4,8 ± 0,86 1,26 ± 1,14 0,00000 ДЗЛА, мм рт. ст. 12,3 ± 2,9 25,4 ± 5,6 0,00000 Pg, мм рт. ст. 3,5 ± 1,8 7,8 ± 2,8 0,0000 Mg, мм рт. ст. 1,06 ± 0,7 2,99 ± 1,89 0,0000 Пик Е, м/с 0,89 ± 0,21 1,38 ± 0,18 0,00000 Пик А, м/с 0,57 ± 0,18 0,83 ± 0,33 0,000008 Е/А 1,72 ± 0,68 1,87 ± 0,61 0,26 IVRT, мс 79,5 ± 14,7 84,5 ± 14,2 0,8 DT, мс 175,9 ± 46,1 180,6 ± 47,9 0,62 Е1,, м/с 0,1 ± 0,02 0,07 ± 0,01 0,00000 А1, м/с 0,08 ± 0,027 0,07 ± 0,017 0,084 Е/Е1 8,62 ± 2,39 18,7 ± 3,74 0,00000 Систолическая скорость ФК МК, м/с 0,068 ± 0,017 0,068 ± 0,018 0,78 В послеоперационном периоде не было выявлено пациентов с нормальной диастолической функцией или с нарушенным расслаблением. Как по трансмитральному кровотоку, так и с учетом тканевого допплера были выявлены только псевдонормальный и рестриктивный типы ДД, но с учетом данных тканевого допплера чаще выявлялась ДД рестриктивного типа (суммарно у 42 (87,5 %) пациентов), тогда как до операции этим методом не было выявлено ни одного пациента с рестриктивной ДД (распределение по типам диастолического наполнения представлено в табл. 2). Выявлена прямая корреляционная связь типа ДД ЛЖ по трансмитральному кровотоку с такими параметрами, как пик Е (Rs = 0,83), Е/А (Rs = 0,73), Pg (Rs = 0,79), Mg (Rs = 0,56), Е1 (Rs = 0,46), Е/Е1 (Rs = 0,57) и обратная корреляционная связь с параметрами пик А (Rs = -0,7), IVRT (Rs = -0,76), DT (Rs = -0,81). При оценке признаков ДД с использованием тканевого допплера выявлена прямая корреляционная связь типа ДД ЛЖ с такими параметрами, как индекс площади потока MР (Rs = 0,54), степень МР (Rs = 0,54), ширина струи регургитации vena contracta (Rs = = 0,0,63), пик Е (Rs = 0,63), Е/Е1 (Rs = 0,84), ДЗЛА (Rs = 0,84), Pg (Rs = 0,61), Mg (Rs = = 0,0,62), УО (Rs = 0,5), ЧСС (Rs = 0,5), ФКСН (Rs = 0,49), и обратная корреляционная связь с Е1 (Rs = -0,66). В послеоперационном периоде выявлена прямая корреляционная связь типа ДД ЛЖ по ТМК с таким параметром, как Е/А (Rs = 0,57). Выявлена прямая корреляционная связь типа ДД ЛЖ по TDI с такими параметрами, как ЧСС (Rs = 0,53), Е/Е1 (Rs = 0,57), ДЗЛА (Rs = 0,49), пик Е (Rs = 0,68), и обратная корреляционная связь с IVRT (Rs = -0,53), Е1 (Rs = -0,52). Известно, что при хронической МР из-за перегрузки регургитирующим объемом происходит увеличение левых камер как ЛЖ, так и ЛП. Такой вариант ремоделирования первоначально носит компенсаторный характер, позволяет приспособить регургитирующий объем без увеличения давления наполнения ЛЖ. Как показано в работе M. R. Zile и соавторов, при условии сохраненной систолической функции ЛЖ жесткость камеры, как правило, не повышается, что делает этих пациентов «бессимптомными» [10]. Однако с появлением сократительной дисфункции ЛЖ повышается давление наполнения и возрастает диастолическая жесткость. При наличии МР ответить, почему именно у пациента повысилось давление наполнения ЛЖ: вследствие дополнительного регургитирующего объема или из-за повышенной диастолической жесткости миокарда ЛЖ, очень сложно. У 62,5 % обследованных нами пациентов до операции была выявлена ДД ЛЖ с учетом данных трансмитрального кровотока по типу нарушения расслабления и рестриктивного типа. Но у 37,5 % пациентов определение типа ДД по трансмитральному кровотоку было затруднено вследствие ограничения методики: сложно отличить норму релаксации от псевдонормализации. При дополнительном использовании тканевого допплера стало очевидным, что у 18 больных был нормальный тип релаксации ЛЖ, а у 30 - псевдонормальный. В то же время в послеоперационном периоде после использования тканевого допплера выявлено, что 87,5 % больных имели рестриктивный тип ДД, это подтверждает диагностическую ценность включения тканевых методик в стандартную программу оценки ДД. Тем не менее значительное достоверное увеличение скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения и уменьшение максимальной систолической скорости расслабления миокарда в области латеральной части митрального кольца напрямую отражается на обеих методиках определения типа ДД ЛЖ в сторону рестриктивного типа. Так как основными гемодинамическими параметрами, характеризующими рестриктивную митральную аннулопластику, являются пик Е, Е/А, Pg, Mg, ДЗЛА, которые достоверно увеличиваются после операции, а показатель Е1 уменьшается, можно сделать вывод, что обе методики определения типа диастолического наполнения ЛЖ после митральной ринговой аннулопластики в режиме гиперкоррекции являются недостаточно корректными в связи с рестриктивным типом самой митральной аннулопластики. Использование только одного способа оценки диастолической функции ЛЖ без учета конкретной клинико-гемодинамической ситуации (как наличия МР, так и рестриктивной аннулопластики) может приводить к противоречивым результатам. Это может быть связано с тем, что систолическая функция ЛЖ и преднагрузка сами могут существенно видоизменять характер трансмитрального кровотока, маскируя ДД или, напротив, создавая впечатление о ее наличии. Выводы 1. У пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью в дооперационном периоде преобладает псевдонормальный тип диастолической дисфункции, а после выполнения митральной аннулопластики - рестриктивный. 2. Для подтверждения наличия псевдонормального и рестриктивного типов диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с умеренной ишемической митральной недостаточностью обязательным является оценка тканевой допплероэхокардиографии. 3. После выполнения митральной аннулопластики оценка диастолической дисфункции как по трансмитральному кровотоку, так и по тканевому допплеру не позволяет дифференцировать рестриктивный тип дисфункции от рестриктивного характера наполнения ЛЖ.

About the authors

E N Orekhova

S A Sharlaimov

Email: sharlaimovstas@mail.ru

References

Supplementary files