PERIODONTAL DISEASES IN HIV-INFECTED PATIENTS: PREVALENCE AND PECULIARITIES OF CLINICAL MANIFESTATIONS DEPENDING ON ADHERENCE TO ANTIRETROVIRAL THERAPY

Full Text

В течение последних лет эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации остается напряженной. Только в Пермском крае за последнюю четверть века было выявлено 17 595 случаев ВИЧ-инфицирования [1]. Особенностью современного эпидпроцесса является увеличение количества пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и СПИДа, требующих оказания высококвалифицированной медицинской, в том числе и стоматологической, помощи. Стоматологические аспекты ВИЧ-инфекции разноплановы и до конца не изучены [13]. ВИЧ-ассоциированные стоматологические заболевания могут являться первыми симптомами инфицирования, отличаются высокой частотой, клиническим полиморфизмом и манифестностью течения, в значительной степени утяжеляют течение основного заболевания и снижают качество жизни пациента [4]. Применение антиретровирусной терапии (АРТ) для лечения ВИЧ-инфекции увеличивает продолжительность и качество жизни пациента, однако полностью не избавляет от ВИЧ-ассоциированной патологии, изменяя ее спектр и частоту выявления [8, 11]. В специализированной медицинской литературе наиболее полно изучены проблемы диагностики и лечения ВИЧ-ассоциированных поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР) [7, 12], тогда как пародонтологическим аспектам ВИЧ/СПИД уделено значительно меньшее внимание. Между тем закономерности возникновения и развития ВИЧ-инфекции предполагают вовлечение в патологический процесс особой анатомо-топографической зоны полости рта – пародонта с развитием специфической ВИЧ-ассоциированной пародонтальной патологии [15]. Последняя требует своевременного выявления и лечения, особой дифференциальной диагностики, так как, с одной стороны, пародонтальный комплекс может быть первичной, а нередко и излюбленной зоной локализации элементов поражения при многих ВИЧ-ассоциированных заболеваниях полости рта (саркома Капоши, неходжкинская лимфома и др.), а, с другой стороны, сочетанные деструктивные поражения пародонта существенно повышают риск вирусного, бактериального и грибкового системного инфицирования и могут модифицировать клиническую картину иной ВИЧ-ассоциированной стоматологической патологии. Есть данные, что некоторые пародонтопатогены, способствуя транс-инфекции ВИЧ-1 из кератиноцитов полости рта в дендритные клетки, форсируют прогрессирование инфекционного процесса [9, 14]. Степень нарушений пародонтального и гигиенического статуса в полости рта на момент дебюта ВИЧ-инфекции во многом определяет агрессивность течения и эффективность лечения специфических ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта. Основной целью современной АРТ больных, живущих с ВИЧ, является поддержание необходимого уровня качества жизни, в том числе учитывающего влияние стоматологического здоровья [2, 10]. Цель исследования состояла в изучении распространенности и клинической структуры заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от приверженности АРТ. Материалы и методы исследования Для оценки распространенности типичных форм воспалительных заболеваний пародонта (гингивит/пародонтит), бактериальной природы и специфических ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта (линейная десневая эритема, язвенно-некротический гингивит/пародонтит) проведено одномоментное (поперечное) исследование, для которого объем выборочной совокупности был рассчитан согласно рекомендациям ВОЗ [16] и составил 138 человек. Для расчета объема выборочной совокупности предполагаемая распространенность типичных воспалительных заболеваний у ВИЧ-пациентов, исходя из данных литературы, составила 90%, а показатели распространенности специфических ВИЧ-ассоциированных заболеваний приближались к 9% для линейной десневой эритемы, к 3,6% – для язвенно-некротического гингивита и пародонтита; доверительный интервал равнялся 95%, оценка выборки – 5%. На основании имеющихся данных о генеральной совокупности ВИЧ-инфицированных в Пермском крае было проведено квотирование по двум признакам: уровень CD4-лимфоцитов в мл крови и приверженность АРТ. Квотирование по АРТ определялось целью исследования, а квотирование по уровню CD4-лимфоцитов обеспечивало репрезентативность выборки по самому надежному показателю прогрессирования ВИЧ-инфекции и прогноза ее инфекционных и неинфекционных осложнений, а также критерию, определяющему решение о назначении АРТ [5]. Для расчета квот были выбраны диапазоны уровня CD4-лимфоцитов (кл/мм3): 500, 350–499, 200–349, <200, в клинических рекомендациях разграничивающие относительные и абсолютные показания для назначения АРТ (ФНМЦ по профилактике и борьбе со СПИД, 2010). Объем выборочной совокупности составил 222 человека, что в 1,5 раза превышало ранее рассчитанный минимальный объем. В основную группу (70 человек, в том числе 27 мужчин и 43 женщины в возрасте от 24 до 55 лет) были включены ВИЧ-инфицированные пациенты, приверженные АРТ с лабораторно подтвержденным вирусологическим эффектом лечения. Основная группа была сформирована на основании ранее рассчитанных квот по уровню CD4-лимфоцитов. Аналогичным способом сформирована группа сравнения, представленная пациентами без АРТ (152 человека, в том числе 66 мужчин и 86 женщин от 17 до 48 лет). Рандомизация была проведена по календарному принципу (понедельник, четверг – формирование основной группы; среда, пятница – группы сравнения). Развернутый диагноз основного заболевания и сопутствующей системной патологии фиксировали по результатам заключений врачей лечебного отдела ГКУЗ «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции проводилась методом иммуноферментного анализа с подтверждением специфичности результата иммуноблоттингом. Иммунологическое обследование включало определение общего количества лимфоцитов, Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и соотношения CD4/CD8. Лабораторное обследование включало также общий клинический и биохимический анализы крови; исследование крови на маркеры вирусных гепатитов B и С, сифилиса и токсоплазмоза, вируса простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции. Пациентам основной и группы сравнения, обратившимся в ГКУЗ «Пермский краевой центр по профилактике борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями», было проведено комплексное обследование полости рта и челюстно-лицевой области по разработанному нами протоколу (РП «Протокол первичного стоматологического обследования ВИЧ-инфицированного пациента» № 2591 от 13.09.2012), пародонтологическая часть которого включала расчет основных гигиенических и пародонтологических индексов: индекс CPITN (Community periodontal index of treatment needs; ВОЗ, 1997), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PMA в модификации С. Parma (1960), индекс кровоточивости десневых сосочков PBI по Saxer и Muhlemann (1975), упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S (Green-Vermillion, 1964), индекс рецессии десны IR (Stahl C., Morris M., 1955), определение глубины пародонтальных карманов и потери эпителиального прикрепления (пародонтальный зонд Hu-Friedy CP 15), пародонтальный индекс риска системного инфицирования PIRI (Periodontal index for risk of infectiousness, 2002); по показаниям проводилось ортопантомографическое исследование. В соответствии с классификацией заболеваний пародонта, принятой президиумом секции пародонтологии Российской академии стоматологии (2001) [6], выделяли классические воспалительные заболевания пародонта (гингивит и пародонтит, вызванные бактериальной бляшкой) и специфические ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта. Диагнозы «линейная десневая эритема» (ЛДЭ), «язвенно-некротический гингивит» (ЯНГ), «язвенно-некротический пародонтит» (ЯНП) и других ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта формулировали по международной классификации поражений полости рта, связанных с ВИЧ-инфекцией (EC-Clearinghouse, 1992). Использовали также классификацию заболеваний полости рта, обусловленных ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессией (Classification of oral diseases of HIV-associated immune suppression, ODHIS), выделяя ВИЧ-ассоциированные заболевания, обусловленные различной стадией иммунносупрессии, а также медикаментозно обусловленную и эмергентную стоматологическую патологию. Топографирование и кодирование элементов поражения СОПР, включая десневые сегменты, проводили по карте-топограмме. Изучая клинико-топографические особенности ВИЧ-ассоциированных заболеваний СОПР и пародонта, определяли частоту вовлеченности в процесс (опухолевый, воспалительный и др.) десневого комплекса, клинические особенности десневых проявлений патологии. В ходе клинического обследования, сбора анамнеза уточняли, была ли десна первичной областью манифестации патологических элементов или вовлекалась в процесс на этапах развития ВИЧ-ассоциированной патологии, насколько поражение десневого комплекса изменяло ее типичные проявления. Качественную и количественную оценку микрофлоры в биотопах пародонтального комплекса (десневая борозда и пародонтальный карман) и языка (спинка) проводили на основе бактериологического и молекулярно-генетического исследования (ПЦР). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica 6,0. Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни. Выявляемые закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считали значимыми при уровне статистической значимости р≤0,05. Достоверность различий между процентными долями двух выборок оценивали по показателю φ методом углового преобразования Фишера. Результаты и их обсуждение Распространенность и структура заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных пациентов представлена в таблице. По результатам комплексного стоматологического обследования установлено, что распространенность классических воспалительных и ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта у пациентов основной группы, получающих АРТ, составила 88,6%, а у пациентов группы сравнения – 96,7%. Достоверно чаще (p<0,05) клинически интактный пародонт (11,4%) диагностировали у пациентов основной группы, чем у пациентов группы сравнения (3,3%). В структуре воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у пациентов основной группы доминировали (28,6%) начальные стадии пародонтита – пародонтит легкой степени, протекающий хронически, с вовлечением в процесс всех десневых сегментов. Далее по частоте встречаемости выявляли хронический генерализованный катаральный гингивит (27,1%), ассоциированный с банальным микробным налетом, низким уровнем гигиены полости рта (OHI-S 2,08±0,14, PMA 32,50±5,30). Развившиеся формы пародонтита – хронический генерализованный пародонтит (ХГП) средней степени тяжести и его тяжелое течение – определены соответственно в 12,9% и 1,4% случаев. Симптоматика этих форм пародонтита не отличалась от таковой у соматически сохранных лиц аналогичного пола и возраста, была объективизирована следующими значениями индексов (OHI-S 2,16±0,18, PMA 38,50±6,30, PBI 2,04±0,31, CPITN 2,34±0,28, IR 30,34±2,86, PIRI 1,82±0,6). Обращал на себя внимание относительно высокий процент гипертрофического гингивита у пациентов основной группы (4,3%), протекающего по типу локализованного (в пределах одного десневого сегмента) процесса, преимущественно в отечной форме. Проведение комплексного пародонтологического лечения с коррекцией гигиенического статуса, традиционной антибактериальной терапией на фоне АРТ сопровождалось активной положительной динамикой течения ВЗП. Распространенность и структура заболеваний пародонта у ВИЧ-инфицированных пациентов Тип пародонтальной патологии Нозологическая форма Группа наблюдения p основная сравнения % абс. % абс. Воспалительные заболевания пародонта, обусловленные зубной бляшкой Гингивит катаральный 27,1 19 20,4 31 Гингивит гипертрофический 4,3 3 0,0 0 <0,05 ХГП легкой степени тяжести 28,6 20 19,7 30 ХГП средней степени тяжести 12,9 9 21,0 32 ХГП тяжелой степени тяжести 1,4 1 8,6 13 <0,05 Специфические ВИЧ-ассоциированные заболеваний пародонта ЛДЭ 11,4 8 17,8 27 <0,05 ЯНГ 0,0 0 6,6 10 ЯНП 2,9 2 2,6 4 Интактный пародонт 11,4 8 3,3 5 <0,05 Всего 100,0 70 100,0 152 П р и м е ч а н и е: p – достоверность отличий между показателями основных групп и групп сравнения. В процессе пародонтологического обследования особое внимание уделяли выявлению специфической ВИЧ-ассоциированной патологии пародонта: ЛДЭ, ЯНГ и язвенно-некротического пародонтита ЯНП, которые в соответствии с классификацией WHO-EC (1992) относятся к заболеваниям, наиболее тесно связанным с ВИЧ-инфекцией, а по классификации ODHIS (2004) ассоциируются с разной степенью иммуносупрессии: ЛДЭ – со снижением уровня CD4<500 кл/мм3, а язвенно-некротические поражения пародонта – с тяжелой иммуносупрессией CD4<200 кл/мм3. Различные формы специфических ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта выявлены в 14,3% наблюдений в основной группе. ЛДЭ – доминирующая форма ВИЧ-ассоциированной патологии – диагностирована у 11,4% пациентов, приверженных АРТ, и клинически определялась в виде резко гиперемированной полосы вдоль десневого края, преимущественно в нижнем переднем десневом секстанте (32, 38 ТК ВОЗ), болезненной при зондировании и приеме раздражающей пищи, иногда проявляющейся симптомами сухости, жжения и дискомфорта в полости рта. Характерной клинической чертой ЛДЭ было явное несоответствие тяжести воспаления десны количеству и локализации мягкого зубного налета (OHI-S 0,90±0,11 при PMA 44,50±5,70), а также высокая обсемененность маргинальной десны грибами рода Candida (105 и более КОЕ/мл), резистентность ЛДЭ к традиционным антибактериальным препаратам при эффективном и быстром «ответе» на применение топической противогрибковой терапии. У всех больных с ЛДЭ выявляли ксеростомический симптом (I–II ст.), характеризуемый в 5,5±1,5 балла по Визуальной аналоговой школе. Язвенно-некротический пародонтит как специфическая форма ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта (CD4<200 кл/мм3) выявлен у 2,9% пациентов основной группы, получающих АРТ. Для ЯНП была характерна значительная деструкция мягкотканого и костного компонента пародонта (OHI-S 2,61±0,28, PMA 41,50±4,32, PBI 3,04±0,31, CPITN 2,84±0,38, IR 32,34±1,96, PIRI 2,79±0,72), а больные предъявляли жалобы на неприятный запах изо рта, боль при приеме пищи и гигиеническом уходе за полостью рта, подвижность зубов и неэстетичный вид десны. Излюбленная локализация ЯНП у больных основной группы – верхний передний (31,37 ТК ВОЗ) секстант (28,4%) и нижний передний (32, 38 ТК ВОЗ) секстант (44,2%). У пациентов с ЯНП при микроскопии содержимого пародонтального кармана выявляли палочковидные формы (мелкие и веретенообразные палочки, спирохеты, мицелий грибов рода Candida), микробиологически – Candida spp. 105–106 КОЕ/мл в ассоциациях с условно-патогенной и периопатогенной микрофлорой. Показатели распространенности заболеваний пародонта у пациентов основной группы анализировали в сравнении с таковыми у ВИЧ-пациентов, не приверженных АРТ (группа сравнения). Признаки заболеваний пародонта (классических и специфических ВИЧ-ассоциированных) выявлены в 96,7% наблюдений, клинически интактный пародонт – у 3,3% пациентов. Наиболее часто у пациентов группы сравнения выявляли хронический генерализованный пародонтит средней (21,0%) степени тяжести, в основной группе в 12,9% случаев установлена средняя степень тяжести и в 19,7% – легкая. Тяжелое течение пародонтита определяли достоверно (p<0,05) чаще в основной группе, чем в группе сравнения (соответственно 8,6 и 1,4%). Клиническая картина ВЗП у пациентов группы сравнения была объективизирована следующими значениями индексов: OHI-S 2,246±0,28, PMA 37,52±4,21, PBI 2,06±0,41, CPITN 3,14±0,48, IR 32,34±2,94, PIRI 1,98±0,8. Обращал на себя внимание высокий (7,2%) процент выявления у больных группы сравнения пародонтита в стадии обострения, с гноетечением и абсцедированием, тогда как у пациентов, приверженных АРТ, пародонтит в стадии обострения не диагностирован. Хронический генерализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести, обусловленный наддесневой и зубной микробной бляшкой (OHI-S 2,12±0,21, PMA 39,50±5,26), диагностирован в 19,7% наблюдений, гипертрофический гингивит не выявлен. Симптоматика гингивита и пародонтита, обусловленного микробным налетом, мало отличалась от обычных форм проявления, коррекция и контроль гигиены полости рта на фоне традиционной антибактериальной терапии приводили к улучшению пародонтального статуса. Специфические для ВИЧ/СПИД заболевания пародонта выявлены у 27,0% пациентов группы сравнения, достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов основной группы, приверженных АРТ. В структуре специфических ВИЧ-ассоциированных заболеваний доминировала ЛДЭ (17,8%) с типичными клиническими и микробиологическими проявлениями (при 11,4% частоты выявления у лиц основной группы). Чаще (9,2%), чем в основной группе (2,9%), выявлены язвенно-некротические поражения пародонта, представленные ЯНГ и ЯНП (OHI-S 2,82±0,31, PMA 38,52±4,34, PBI 3,14±0,21, CPITN 2,98±0,36, IR 36,30±1,89, PIRI 2,89±0,64). Кроме того, у 6,6% пациентов группы сравнения диагностировали специфический язвенно-некротический гингивит, не определяемый у пациентов основной группы. Следующим направлением исследования было изучение вовлеченности пародонтального комплекса в патологические процессы, связанные с иными ВИЧ-ассоциированными заболеваниями СОПР. К числу наиболее часто выявляемых заболеваний СОПР у ВИЧ-инфицированных пациентов (вне зависимости от приема препаратов АРТ) относится кандидоз, диагностируемый клинически и микробиологически у 30,0% пациентов, приверженных АРТ, и у 53,9% больных группы сравнения. Характерно, что основные элементы поражения при кандидозе (белесоватый, легко снимаемый налет при остром псевдомембранозном и эритематозно-атрофическом кандидозе, белые бляшки, эрозии при хроническом гиперпластическом кандидозе) в 48,5% случаев располагались на десне, преимущественно в нижнем переднем (32 ТК ВОЗ) и нижних боковых (29,30 ТК ВОЗ) секстантах. Гиперкератотические поражения СОПР (диффузный гиперкератоз, волосатая лейкоплакия, лейкоплакия Таппейнера, плоская и веррукозная лейкоплакия, лихеноидные реакции на препараты АРТ) выявлены у 5,8% пациентов основной группы и у 2,3% группы сравнения. Наиболее часто в процесс вовлекалась десна при диффузном гиперкератозе и плоской лейкоплакии (64,5%), а в 33,4% случаев (только у больных основной группы, получающих АРТ) на десне определялись типичные белые лихеноподобные папулы, сливающиеся в сетчатый рисунок, напоминающий типичную форму плоского лишая СОПР. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция с поражением кожи лица, красной каймы губ и СОПР диагностирована у 2,9% больных основной и 4,6% больных группы сравнения. Элементы поражения (афты, язвы, налет) практически у каждого ВИЧ-инфицированного пациента локализовались и на десне, отличались резкой болезненностью, неровными фестончатыми краями, наличием перифокального воспаления, клинически напоминали язвенный или язвенно-некротический гингивит, требовали особого подхода к лечению. На фоне АРТ отмечался значительный рост распространенности папилломавирусных поражений СОПР: у пациентов основной группы эти поражения в форме остроконечных кондилом, папиллом и очаговой интраэпителиальной гиперплазии выявляли в 10,0% случаев. Важно, что в 64,8% наблюдений папилломавирусные поражения первично возникали именно на слизистой десны, чаще в ее маргинальной части, в верхнем переднем (31, 37 ТК ВОЗ), нижнем переднем (32, 38 ТК ВОЗ) и нижнем боковом правом (29, 35 ТК ВОЗ) секстантах. У пациентов группы сравнения очаги папилломавирусной инфекции, определяемые в 3,3% случаев, характеризовались внедесневой локализацией. Вместе с тем именно у больных, не приверженных АРТ, диагностировали саркому Капоши в полости рта, причем в единичных случаях она первично манифестировала в слизистой оболочке альвеолярной десны в проекции 1.2–2.1 (21 ТК ВОЗ) в виде узловатого дольчатого образования малинового цвета, прогрессивно увеличивающегося в размерах до 2,0 см и изменяющегося в цвете (до темно-вишневого) в течение двух месяцев наблюдения, к исходу которого были обнаружены новые элементы поражения (саркоматозные узлы, пятна) на слизистой неба (51, 52 ТК ВОЗ). Неспецифические эрозивно-язвенные поражения СОПР, многофакторные по природе у ВИЧ-инфицированных пациентов, выявлялись у 7,1% в основной группе и только у 1,3% пациентов группы сравнения. Чаще появление эрозий и язв было связано с приемом антиретровирусных препаратов (комбивир, калетра). Десневая локализация элементов была обнаружена у 11,0% пациентов и всегда сочетанно с другими участками СОПР. Выводы Стоматологический статус ВИЧ-инфицированных пациентов характеризуется высокой распространенностью и интенсивностью заболеваний пародонта. Заболевания пародонта у ВИЧ-инфицированных отличаются полиморфизмом, могут быть специфическими и неспецифическими, обусловленными типичной пародонтопатогенной флорой. Пародонтологический статус ВИЧ-инфицированных пациентов, не приверженных АРТ, скомпрометирован в большей степени, чем у лиц, получающих соответствующее противовирусное лечение. Назначение эффективных схем АРТ сопровождается достоверным снижением распространенности и тяжести специфических язвенно-некротических ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта, а также снижением интенсивности пародонтита, вызванного банальной микробной бляшкой. Специфические ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта (линейная десневая эритема, язвенно-некротический гингивит и пародонтит) требуют своевременной диагностики, особых подходов к дифференциальной диагностике и лечению. Пародонт как анатомо-функциональный и топографический комплекс может быть первичной, излюбленной или частой зоной манифестации ВИЧ-ассоциированного кандидоза, неспецифических эрозивно-язвенных и неопластических (саркома Капоши) поражений полости рта.

About the authors

O S Gileva

V A Sadilova

Email: verusha_007@mail.ru

References

Supplementary files