RESULTS OF COMPLEX TREATMENT IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

Full Text

Введение Синдром диабетической стопы (СДС) - инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Распространенность СДС среди больных сахарным диабетом составляет в среднем 4-10 % [1, 2]. Лечение пациентов с СДС представляет особую сложность. Оно должно быть многоэтапным и комплексным с участием педиатров, эндокринологов, ангиохирургов и хирургов гнойных отделений больниц и поликлиник. Исследования последних лет подтверждают целесообразность применения полимерных раневых покрытий с их комплексным и дифференцированным воздействием в различные стадии раневого процесса при местном лечении трофических язв [3-5]. Лекарственным препаратом выбора остается тиоктовая кислота в разных формах выпуска. Пациенты с синдромом диабетической стопы имеют низкие показатели психологической составляющей качества жизни, отражающие низкую социальную и жизненную активность. Для эффективной реабилитации после хирургического лечения СДС в ряде случаев необходимо участие психолога или психотерапевта [6]. Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы путем дифференцированного применения консервативных мероприятий с использованием усовершенствованной инфузионной системы в сочетании с местным лечением комбинацией адгезивных повязок; оценить качество жизни пациентов с синдромом диабетической стопы. Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с синдромом диабетической стопы, проходивших лечение в дневном стационаре при ГБУЗ ПК «Городская поликлиника № 2». Мужчин было 12 (20 %), женщин - 48 (80 %). Средний возраст пациентов - 54,7 ± 12,63 г. Длительность заболевания сахарным диабетом составила 11,52 ± 4,41 г. При определении степени поражения тканей стопы использована классификация Е. Wagner (1979 г.). Пациентам выполняли ультразвуковую допплерографию и цветное дуплексное картирование сосудов нижних конечностей, рентгенографию стопы. Лабораторно контролировали состояние углеводного обмена. Оценивали динамику заживления ран. Все пациенты разделены на две группы: основную и группу сравнения - по 30 пациентов в каждой. Обе группы были сравнимы по гендерному признаку, возрасту, степени трофических изменений. Пациенты обеих групп получали традиционное лечение: суточную коррекцию уровня глюкозы с постоянным лабораторным контролем, метаболические препараты (препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В), дезагреганты, ангиотропные препараты, перевязки с адгезивными повязками, антибактериальную терапию корректировали с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам. В комплекс лечения пациентов основной группы дополнительно включали также внутривенное введение препаратов тиоктовой кислоты с использованием усовершенствованной инфузионной системы. Для постоянной подачи лекарственного средства нами было предложено устройство для защиты инфузионных систем внутривенного капельного введения, представляющее собой чехол из непрозрачной темной полиэтиленовой пленки с фиксирующими шнуровками на обоих концах и в центре, имеющий вставку из прозрачной пленки для контроля скорости инфузии, расположенную над центральной шнуровкой, а также щелевидное отверстие в нижней трети чехла с манжетой для регулирования скорости инфузии (патент на полезную модель № 133420 от 20.10.2013). Местное лечение дополнено комбинацией адгезивных повязок Permafoam comfort и Atrauman Ag. На трофическую язву после санации 0,05%-ным раствором хлоргексидина накладывалась повязка Atrauman Ag - мазевая адгезивная повязка из полиамидной сетки, покрытой элементарным серебром, пропитанная гидрофильной мазью из триглицеридов. Поверх нее накладывалась Permafoam comfort - адгезивная губчатая повязка с воздухопроницаемым, препятствующим проникновению жидкости и микроорганизмов верхним слоем из полиуретана (рационализаторское предложение № 2671 от 12.02.2015). В группе сравнения инфузии тиоктовой кислоты проводили согласно инструкции, при перевязках использовали Permafoam comfort. Пациенты обеих групп получали 10 внутривенных капельных инъекций тиоктовой кислоты (600 ЕД на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида) в дневном стационаре и продолжали амбулаторное лечение до полного заживления трофических язв. Перевязки проводили через три дня в каждой группе. Для оценки качества жизни больных с СДС был разработан анонимный опросник, соответствующий требованиям русскоязычной версии международного опросника SF-36, разработанной российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 году (рационализаторское предложение № 2673 от 28.04.2015). Критериями для оценки эффективности лечения стали: интенсивность болей в ногах, наличие судорог и отеков, зябкость стоп. Результаты и их обсуждение При дуплексном ангиосканировании сосудов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы выявлено, что в 76,42 % случаев из-за выраженного поражения дистальных отделов магистральных артерий выполнение реваскуляризующих операций было невозможно. Им было показано комплексное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и стимуляцию регенерации. Изучена микробная флора трофических язв. В обеих группах разновидности рода Staphylococcus были выделены в 90 % (S. aureus - 59 %, S. haemolyticus - 20 %, S. Epidermidis - 21 %). Единичные случаи представлены Streptococcus spp. - 10 % (St. haemolyticus - 4 %, S. faecies - 4 %, Ent. Durans - 2 %). Пациенты основной группы отмечали улучшение на 5,0 ± 0,2 сутки. В группе сравнения больные, которым инфузии проводились обычным образом, без изоляции инфузионной системы, отмечали эффект от лечения на 9,0 ± 0,8 сутки. В первую очередь пациенты отмечали уменьшение отеков, исчезновение зябкости стоп, болевые ощущения в ногах сохранялись в основной группе до 7,0 ± 0,5 суток лечения, в группе сравнения у 40 % пациентов боли исчезали на 9,0 ± 1,2 сутки лечения, в остальных случаях было отмечено лишь снижение интенсивности болей. Различия между показателями в основной группе и группе сравнения были существенными и статистически достоверными (р < 0,001). В биохимическом анализе крови на пятый день лечения отмечалось снижение уровня глюкозы в основной группе в среднем на 3,4 ± 0,6 ммоль/л, в группе сравнения глюкоза оставалась на исходном уровне и составляла 9,8 ± 1,2 ммоль/л, изменение показателей глюкозы было отмечено к концу проведения внутривенных капельных инфузий, т.е. на десятые сутки, и в среднем составило 2,2 ± 0,7 ммоль/л. При изучении эффективности адгезивных повязок для лечения трофических язв анализировали изменение размеров язв, характер патологического отделяемого, время появление грануляций, краевой эпителизации и полного заживления ран. Исходные размеры инфицированных язв в основной группе пациентов и в группе сравнения статистически не отличались. Очищение язв и появление грануляций в основной группе, где применялась комбинация адгезивных повязок Permafoam comfort и Atrauman Ag, происходило через 14,4 ± 0,7 суток, а в группе сравнения - через 21,5 ± 0,5 суток (р < 0,05), появление краевой эпителизации и полное заживление ран наступали через 17,2 ± 1,6 и 21,0 ± ± 3,6 суток соответственно в основной группе и 27,1 ± 0,9 и 32,0 ± 4,8 суток в группе сравнения (р < 0,05). Исследование качества жизни пациентов, прошедших лечение, оценивали по количеству баллов. Параметрами качества были: физическое состояние пациента, социальный статус, общее благополучие. Максимальное количество баллов - 58, минимальное - 12. Были обозначены числовые промежутки, по которым определялось психологическое состояние пациента, предопределяющее качество его жизни. Промежуток от 12 до 24 - «плохое» психологическое состояние; от 25 до 34 - «удовлетворительное»; от 35 до 46 - «хорошее»; от 47 до 58 - «отличное». Опрос проводили в первый день лечения и последний - день эпителизации трофической язвы. Исходные данные в основной группе были следующие: 4 человека оценили качество своей жизни как «отличное»; 7 - «хорошее»; 18 - «удовлетворительное»; 1 - «плохое». В группе сравнения: 5 - «отличное»; 9 - «хорошее»; 16 - «удовлетворительное». У 30 % (9 человек) пациентов основной группы после лечения психологическое состояние изменилось с «удовлетворительного» на «хорошее», в группе сравнения изменения были незначительны и происходили в пределах числовых промежутков первого дня лечения. Однако в основной группе у пациента, чье состояние было оценено как «плохое», изменений после лечения не произошло, анонимность опросника не позволила выявить данного пациента. Выводы 1. Использование предложенного нами алгоритма лечения больных с синдромом диабетической стопы с применением усовершенствованной инфузионной системы позволяет существенно уменьшить интенсивность болей в ногах. Улучшает общее состояние пациентов. 2. Применение комбинации адгезивных повязок Permafoam comfort и Atrauman Ag при лечении трофических язв оказывает хороший лечебный эффект, ускоряет процессы заживления язв, сокращает сроки лечения пациента. 3. Созданный анонимный опросник позволяет оценить общее состояние пациента, его настрой на лечение, показывает, каким образом болезнь отражается на качестве его жизни в целом. Анонимность опросника, требуемая законодательством РФ, не позволяет своевременно реагировать на выявленные психологические расстройства у пациента и вовремя оказать помощь.

About the authors

P S Lukin

Email: vrach400@rambler.ru

A S Panin

M F Zarivchatsky

S A Blinov

References

Supplementary files