HEMODYNAMIC PARAMETERS AND RIGHT VENTRICULAR FUNCTION AFTER RADICAL CORRECTION OF FALLOT’S TETRAD

Full Text

Введение Тетрада Фалло относится к группе сложных и часто встречаемых врожденных пороков сердца. Частота тетрады Фалло среди новорожденных и младенцев составляет 5,6-14,0 % от всех врожденных пороков сердца [5, 14, 17]. Естественное развитие таких пациентов неблагоприятное, поэтому предпочтительным является одноэтапное хирургическое лечение в младенчестве. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является правожелудочковая недостаточность, которая формируется при нарушении анатомии правого желудочка и прогрессирующей легочной регургитации [1, 3, 12]. С развитием новых малоинвазивных методов обследования и внедрением их в клиническую практику улучшилось понимание гемодинамических параметров после хирургической коррекции, патофизиологических механизмов развития дисфункции правого желудочка. Одним из таких методов является мониторинг состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, которая позволяет в первые часы определить показатели преднагрузки, функции сердца и постнагрузки и в первые часы назначить адекватную терапию [9, 20]. В отдаленном периоде многие пациенты после радикальной коррекции тетрады Фалло имеют дисфункцию правого желудочка из-за многолетней массивной легочной регургитации. С внедрением МРТ улучшилось понимание патофизиологических механизмов развития дисфункции правого желудочка. Обычно правый желудочек характеризуется как единая структура, в противовес его истинной сложной геометрии, которая изменяется при хирургической коррекции. Последние сообщения показывают, что глобальная функциональная оценка правого желудочка не отражает настоящую его функцию [7, 10]. Lytrivi и соавт. [16] показали, что пациенты после реконструкции тетрады Фалло имеют сниженную глобальную систолическую функцию правого желудочка, в основном только за счет снижения выходного отдела, в то время как фракция выброса синуса сохраняется и соответствует контрольной группе. В настоящее время остается неизвестным влияние различных реконструктивных операций при тетраде Фалло на дисфункцию правого желудочка. Цель - оценить ранние послеоперационные показатели гемодинамики при различных пластиках выходного отдела правого желудочка после радикальной коррекции тетрады Фалло и функциональное состояние правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. Материалы и методы исследования На базе ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено проспективное когортное исследование 52 (28 мальчиков и 24 девочки) пациентов, которым была выполнена радикальная коррекция тетрады Фалло. Пациенты были разделены на 2 группы по типу реконструкции пути оттока правого желудочка: I группа (n = 26) - пациенты с трансаннулярной пластикой выходного отдела, II группа (n = 26) - пациенты с сохраненным фиброзным кольцом легочной артерии. Состояние гемодинамики в раннем послеоперационном периоде оценивалось при помощи транспульмональной термодилюции. Оценка функции правого желудочка в отдаленном периоде осуществлялась с помощью УЗИ и МРТ. Для избежания влияния посторонних факторов из исследования были исключены пациенты с кардиостимулятором и пациенты, имеющие градиент на выходном отделе правого желудочка более 50 мм рт. ст. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех родителей, и все данные были обработаны в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 года. Послеоперационный мониторинг. При помощи прибора PiCCO-plus в раннем послеоперационном периоде оценивались основные показатели гемодинамики. Термодилюционный катетер 3 F PULSIOCATH (диаметр - 0,9 мм, рабочая длина - 7 см, дистальный просвет - 0,018'') для проведения измерения устанавливался пункционно по Сельдингеру в правую или левую бедренные артерии и использовался для постоянного мониторинга артериального давления и взятия проб артериальной крови. Проводился постоянный контроль наличия пульсации на артериях стоп, состояния кожных покровов и микроциркуляции конечности. После окончания исследования катетер немедленно удалялся. Осложнений, связанных с катетеризацией, отмечено не было. Пробы и измерения осуществлялись на следующих этапах: 1-й этап - сразу после окончания искусственного кровообращения, выполнения ультрафильтрации и введения «Протамина»; 2-й этап - через 12 ч после операции в отделении интенсивной терапии, 3-й этап - через 24 ч, 4-й этап - через 48 ч. Эхокардиография выполнялась по стандартному протоколу. Датчики применялись в соответствии с ростом и весом пациента. Для получения изображения были использованы стандартные позиции (верхушечная, парастернальная, четырех-, трех-, и двухкамерная). Скорость развертки была установлена на уровне 100 см/с. Глубина и ширина изображения секторов были оптимизированы для 50-90 кадров в секунду. Изображения были получены при спокойном дыхании. Были проанализированы три сердечных цикла. Пациенты были обследованы с помощью магнитно-резонансного томографа Philips Achieva Nova Duo 1,5 Т (Голландия) с внутривенным введением Gd-контрастного вещества «Омнискан» (Omniscan®) в стандартной дозировке 0,1 ммоль/кг массы (эквивалентна 0,2 мл/кг). После получения трехпланарных (прицельных) изображений выполнялось сканирование в аксиальной плоскости в режимах с черной кровью для визуализации сердечной и внесердечной анатомии. Стандартный протокол исследования предусматривал сканирование области сердца в аксиальной плоскости в режимах с черной (TSE_BB black blood turbo spin echo) и белой кровью, толщина среза - 5 мм, интервал - 0 мм. При этом позиционирование срезов проводилось в стандартной последовательности. Морфология левого и правого желудочков, в частности их форма, толщина стенок и показатели сократимости, оценивалась в кинорежиме B_TFE в двух-, трех- и четырехкамерных плоскостях. Конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) рассчитывались путем ручного обрисовывания эндокардиальных контуров на конец систолы и диастолы на серии снимков, ориентированных вдоль короткой оси левого и правого желудочков. Для анализа клапанной и желудочковой функции мы выполняли сканы по оси сердца. Двух- и четырехкамерные кино-МРТ выполнялись для визуализации клапанной недостаточности. Для вычисления глобальной функции желудочков осуществляется анализ изображений по короткой оси, дополнительные косые изображения были получены для анализа анатомии или глобальной функции. Дополнительно МРТ-изображения выравнивались вдоль выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) для визуализации легочной недостаточности и расширения ВОПЖ. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастным усилением использовалась для визуализации легочной артерии и ее ветвей. Из дополнительного МРТ-изображения ВОПЖ и изображений поперечной черной крови строилась карта скорости через легочную артерию для расчета легочного объема регургитации. Для выявления и оценки распространенности рубцовых изменений миокарда правого желудочка проводилось сканирование в плоскости по короткой оси, в двух- и четырехкамерной плоскостях в режиме Т1_TFE_SPIR и 3DT1_TFEPSIR для изучения отсроченного накопления контрастного вещества. Время задержки сатурационного импульса TFEPrepulse для подавления сигнала от миокарда выбиралось на серии предварительного просмотра в режиме Look Loсker или IR_TFE_LL. Для детальной оценки сократимости и массы миокарда правого и левого желудочков серия срезов в коронарной плоскости обрабатывалась с использованием программ Philips MR Cardiac Explorer или Philips M RCardiac Analysis. Статистический анализ. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (25-й; 75-й процентиль), если не указаны другие; категоричные переменные - в виде чисел (%). Использовались тесты Манна-Уитни, критерии χ2 или Фишера для межгрупповых сравнений. Линейная логи-стическая регрессия была использована для оценки связи между тяжестью легочной регургитации и КДО и фракции выброса правого желудочка; градиентом давления на уровне кольца легочной артерии и показателями транспульмональной термоделюции. Для многофакторного логистического регрессионного анализа была использована пошаговая процедура с отсечением р-значения 0,20 для разработки окончательной регрессионной модели. Статистически значимым считалось значение двустороннего р меньше 0,05. Статистический анализ проводился с использованием программы Stata 13. Результаты и их обсуждение Демографические характеристики пациентов на момент операции в обеих группах не отличались. Средний возраст - 9,43 (7; 9) в I группе и 10,6 (8; 11) месяца в группе II (p - 0,38). Масса тела - 7,5 (6; 7,8) в I группе и 7,4 (6,5; 7,8) кг в группе II (p - 0,78). Рост - 69,1 (64; 71) в I группе и 70 (67; 70,5) см в группе II (p - 0,61). Интраоперационной, госпитальной и отдаленной летальности не было. Основные послеоперационные характеристики представлены в табл. 1. Из табл. 1 видно, что процент легочной регургитации достоверно выше в I группе, в то время как послеоперационный градиент на клапане легочной артерии был достоверно выше во II. Данные гемодинамики в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп получены методом транспульмональной термодилюции (табл. 2, 3). Из табл. 2, 3 видно, что в первый час после операции признаки нарушения функции сердца более выражены в I группе и достоверно отличаются от таковых у II группы. Однако в последующие часы (12; 24 и 48 часов) отмечается стабилизация показателей функции сердца в I группе, которые достоверно не отличались от таковых во II группе. Постнагрузка сердца была высока на всем протяжении исследования в обеих группах. Однако в первые 24 часа постнагрузка была достоверно выше в I группе, а к 48 часам достоверно преобладала во II группе. Контрольное обследование для оценки функции правого желудочка проводилось через 7,4 (5,5; 9) г. Демографические характеристики пациентов в обеих группах не отличались. Средний возраст больных в I группе составил 7,5 (5; 10) г., во II - 7,2 (6; 8) г. (p - 0,8). Масса тела: 19,5 (14; 23) кг в I группе и 23,3 (15; 26) кг в группе II (p - 0,1). Рост: 89 (76; 102) см в I группе и 87,9 (80; 90) см в группе II (p - 0,6). Площади поверхности тела: 0,79 (0,63; 0,91) в I группе и 0,88 (0,69; 0,98) в группе II (p - 0,16). Показатели правого желудочка пациентов в обеих группах приведены в табл. 4. Таблица 1 Интраоперационные и послеоперационные характеристики пациентов. Представлена медиана (25-й; 75-й процентиль) Характеристика Группа I (n = 26) Группа II (n = 26) p (≤ 0,05) Искусственное кровообращение, мин 67,2 (56; 78) 66,1 (57; 75,5) 0,53 Окклюзия аорты, мин 40,9 (26; 53) 41,8 (32,5; 51) 0,75 Градиент, п/о 15,7 (9,7; 17) 22,9 (18; 28) < 0,01 Легочная регургитация, n (%) 10 (38,5) 2 (7,7) < 0,01 ИВЛ, ч 60,9 (24; 48) 47,4 (10,5; 28) 0,41 Длительность госпитализации 24,4 (19; 25) 24,6 (14,5; 27) 0,94 Таблица 2 Параметры гемодинамики, полученные методом транспульмональной термодилюции, на 1-м (1 ч) и 2-м (12 ч) этапах исследования. Представлена медиана (25-й; 75-й процентиль) Показатель 1 час 12 часов группа I (n = 26) группа II (n = 26) p (≤ 0,05) группа I (n = 26) группа II (n = 26) p (≤ 0,05) ЦВД 9,2 (8; 10) 8,1 (6,5; 9) 0,006 11,2 (10; 12) 8,6 (6,5; 11) 0,000 АДсист 93,3 (85; 103) 98,1 (85; 109) 0,240 96 (88; 100) 94,8 (89; 100) 0,620 АДдиаст 58,2 (51; 68) 60,2 (51; 68) 0,433 60,2 (54,5; 62,5) 57,3 (52,5; 61,5) 0,046 УО, мл 7,7 (6,1; 8,4) 7,3 (6,2; 8,9) 0,414 7,7 (6,1; 7,9) 7,7 (6,3; 8,7) 0,962 ССС, дин·с/см5 5166 (4258; 6397) 5610 (4061; 7037) 0,212 5278 (4604; 6175) 5073,7 (4407; 5760) 0,390 dPmax 714,8 (576; 899) 706 (571; 815) 0,863 725,9 (554; 856) 688 (629; 758) 0,244 ВУО, % 13,9 (10; 16) 9,8 (7; 13) 0,001 11,4 (8; 13) 11,8 (5; 12) 0,796 СВ, л/мин 1,2 (0,8; 1,3) 1 (0,8; 1,2) 0,015 1,1 (0,8; 1,2) 1,1 (0,9; 1,2) 0,607 СИ, л/мин/м2 3,1 (2,6; 3,4) 2,8 (2,3; 3,2) 0,012 3 (2,4; 3,1) 2,9 (2,4; 3,2) 0,737 ИФС 10,6 (8,9; 11.9) 10,4 (8,6; 11,9) 0,560 9,6 (8,6; 11,1) 9,7 (8,8; 10,7) 0,822 ГФВ, % 28,3 (27; 31) 31,8 (28; 36) 0,001 27 (25; 29) 29,4 (28; 32) 0,001 ОКДО, мл 110,1 (85; 128) 98,3 (85; 112) 0,048 113,9 (91; 123) 117,6 (96; 130) 0,584 ВГОК, мл 137 (106; 160) 116 (102; 133) 0,002 142,1 (113; 267) 148,6 (115; 167) 0,478 ЭВЛЖ, мл 123,4 (98; 152) 134,2 (83; 137) 0,370 129,2 (90; 151) 149,1 (103; 194) 0,740 ИПЛС 4,7 (3,5; 5,7) 4,4 (3,7; 5,3) 0,394 4,5 (3,9; 5,6) 4,7 (4; 5,8) 0,521 Примечание. Здесь и в табл. 3: ЦВД - центральное венозное зондирование; АДсист - артериальное давление систолическое; АДдиаст - артериальное давление диастолическое; УО - ударный объем; ССС - сердечно-сосудистое сопротивление; dPmax - скорость нарастания в левом желудочке; ВУО - вариабельность ударного объема; СВ - сердечный выброс; СИ - сердечный индекс; ИФС - индекс функции сердца; ГФВ - глобальная фракция выброса; ОКДО - общий конечный диастолический объем; ВГОК - внутригрудной объем крови; ЭВЛЖ - экстравазальная легочная жидкость; ИПЛС - индекс проницаемости легочных сосудов. Таблица 3 Параметры гемодинамики, полученные методом транспульмональной термодилюции, на 3-м (24 ч) и 4-м (48 ч) этапах исследования Показатель 24 часа 48 часов группа I (n = 26) группа II (n = 26) p (≤ 0,05) группа I (n = 26) группа II (n = 26) p (≤ 0,05) ЦВД 11 (10; 12) 8,4 (8; 9) 0,000 9,3 (8; 10) 6,6 (4; 10) 0,004 АДсист 94,8 (92; 100) 95,1 (87; 103) 0,909 93,9 (87; 97) 96,8 (93; 100) 0,462 АДдиаст 62,8 (58; 66) 57,2 (47; 64) 0,005 56 (48; 60) 60,4 (54; 64) 0,137 УО, мл 7,5 (6,1; 8) 10,3 (8,1; 12,3) 0,001 8,3 (7,3; 9) 7,8 (6,9; 9,6) 0,420 ССС, дин*с/см5 5453 (4671; 6533) 4113 (3643; 4460) 0,001 4927 (3984; 5749) 6124,2 (4657; 7430) 0,013 dPmax 627,5 (511; 727) 619,3 (649; 830) 0,807 664 (597; 731) 690,1 (500; 873) 0,619 ВУО, % 14,9 (9; 17) 16,3 (12; 20) 0,344 14,8 (8; 23) 12,7 (9; 15) 0,269 СВ, л/мин 1 (0,8; 1,1) 1,3 (1,2; 1,4) 0,001 1,1 (1; 1,2) 1 (0,8; 1,1) 0,109 СИ, л/мин/м2 2,7 (2,4; 2,84) 3,56 (3,28; 3,86) 0,053 3,13 (2,77; 3,41) 2,8 (2,5; 2,8) 0,066 ИФС 8,8 (7,7; 9,8) 8,2 (7,1; 9,2) 0,058 8,4 (7,3; 9,3) 7,5 (6,8; 7,9) 0,009 ГФВ, % 26,4 (25; 28) 25,9 (22; 28) 0,543 26 (24; 27) 24,2 (24; 25) 0,334 ОКДО, мл 115,9 (89; 122) 166,8 (133; 198) 0,001 117,3 (103; 125) 133,6 (110; 143) 0,083 ВГОК, мл 144,5 (111; 152) 201,4 (156; 248) 0,001 145,8 (128; 156) 199,6 (138; 218) 0.046 ЭВЛЖ, мл 157,8 (112; 171) 179,7 (112; 226) 0,207 146,7 (97; 124) 164,1 (137; 169) 0,419 ИПЛС 5,2 (5; 5,8) 4,12 (3,6; 5,1) 0,001 4,1 (3,5; 4,9) 4,5 (3,6; 5) 0,474 Таблица 4 Показатели правого желудочка (ПЖ) у пациентов после коррекции тетрады Фалло. Представлена медиана (25-й; 75-й процентиль) Показатель Группа I (n = 26) Группа II (n = 26) p КДО ПЖ, МРТ, мл/м2 88,68 (70,75;100,15) 62,47 (38,27;80,71) 0,0018 КДО ПЖ, синусная часть, МРТ, мл/м2 76,7 (58,3;95,5) 52,2 (31,6;74,4) 0,0016 КДО ВОПЖ, МРТ, мл/м2 13,5 (10,3;15,6) 10,25 (7,7;11,2) 0,008 КДО ПЖ, УЗИ, мл/м2 50,5 (36;65) 34 (26;45) 0,01 КСР ПЖ, МРТ, мл/м2 35,7 (24,17;45,6) 31,48 (15,32;44,4) 0,33 КСР ПЖ, синусная часть, МРТ мл/м2 30 (18,5;42,1) 25,5 (12.3;41) 0,27 КСР ВОПЖ, МРТ, мл/м2 5,6 (5;6,3) 5,9 (3,5;7) 0,61 КСР ПЖ, УЗИ, мл/м2 12,8 (8;15) 16 (8;23) 0,3 ФВ ПЖ, МРТ 44,3 (39,4;47,7) 53,3 (45,2;60) 0,0001 ФВ ПЖ, синусная часть, МРТ 25,3 (18,2;33,6) 33,2 (23.3;41,3) 0,01 ФВ ВОПЖ, МРТ 36,1 (30,4;42,7) 44,5 (39;55) 0,0017 ФВ ПЖ, УЗИ 51,5 (49;55) 58,3 (50;65) 0,02 Ударный объем ПЖ, МРТ 30,65 (22;39,2) 27,67 (19,4;31) 0,45 Ударный объем ПЖ, УЗИ 24,6 (25;36) 24 (17;31) 0,9 Ударный индекс ПЖ 39,6 (29,8;46) 29,3 (23,4;36,8) 0,0035 Сердечный выброс ПЖ 2,4 (1,7;3,1) 2,25 (1,7;2,4) 0,61 Сердечный индекс ПЖ 3,1 (2,4;3,8) 2,4 (1,8;3) 0,01 Легочная регургитация МРТ, % 36,7 (32;44) 13,2 (3;14) 0,000001 Легочная регургитация МРТ, мл 19,5 (12,2;19,4) 5,5 (1,2;6,3) 0,000001 Примечание: КСР - конечный систолический размер. Данные табл. 4 свидетельствуют, что фракция выброса правого желудочка как в целом, так и в разных его частях была достоверно выше во II группе, в то время как конечный диастолический объем правого желудочка как в целом, так и в разных его частях и ударный объем были достоверно выше в I группе. Легочная регургитация также была значительно выше в I группе - 36,7 (32; 44) против 13,2 (3; 14) (p > 0,01). Коэффициент ß для легочной регургитации был значительно ниже в группе II по сравнению с группой I, ß coef. (95%-ный доверительный интервал) - 0,19 (0,04-0,72), р = 0,02. Для данной группы проведен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ, данные представлены в табл. 5. При многофакторном анализе была выявлена отрицательная связь между фракцией выброса правого желудочка и легочной регургитацией - 0,51 (95%-ный доверительный интервал - 0,98; -0,14) (рис. 1). Кроме того, была выявлена положительная связь между конечным диастолическим объемом правого желудочка и легочной регургитацией - 0,39 (95%-ный доверительный интервал - 0,09-0,68) (рис. 2). Осложнений при выполнении обследования зафиксировано не было. Радикальная коррекция в раннем детском возрасте на данный момент - основной вид хирургической помощи пациентам с тетрадой Фалло [3, 12, 14]. С момента первой операции тактика лечения данного заболевания постоянно совершенствуется, благодаря этому во всем мире были достигнуты хорошие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [13]. Одной из основных проблем хирургии тетрады Фалло остается реконструкция ВОПЖ с ее гемодинамическими последствиями [1, 3, 7, 12]. Послеоперационный период осложняется правожелудочковой недостаточностью, которая может приводить к неблагоприятному исходу. Одна из возможных причин - это нарушение анатомии правого желудочка и легочная регургитация. Таблица 5 Однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ для легочной регургитации Признак Однофакторный анализ Многофакторный анализ ß coef. (95%-доверительный интервал) p ß coef. (95%-доверительный интервал) p Сердечный индекс ПЖ 8,7 (4,9-12,6) 0,0001 - - Сердечный выброс ПЖ 8,8 (4,5-13,1) 0,0001 - - Ударный индекс ПЖ 0,65 (0,3-0,95) 0,0001 - - Ударный объем ПЖ 0,63 (0,3-0,96) 0,0003 - - ФВ ПЖ -1,1 (-1,5…-0,6) 0,0001 -0,51(-0,98…-0,14) 0,03 ФВ ПЖ, синусная часть 0,39 (0,26-0,53) 0,001 - - ФВ ВОПЖ 0,77 (-1,1…-0,36) 0,0004 - - КДО ВОПЖ 1,9 (0,38-3,45) 0,015 - - КДО ПЖ, синусная часть 0,25 (0,11-0,39) 0,0005 - - КДО ПЖ 0,2(0,07 - 0,34) 0,0003 0,39 (0,09-0,68) 0,01 1.tif Рис. 1. Связь между фракцией выброса правого желудочка и легочной регургитацией 2.tif Рис. 2. Связь между конечным диастолическим объемом правого желудочка и легочной регургитацией Диагностика признаков правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде является очень сложной и, как правило, субъективной, однако метод транспульмональной термодилюции позволяет в первые часы выявить функциональное состояние сердца, а также скорректировать лечение в палате интенсивной терапии [2]. Наше исследование показывает, что состояние основных показателей пред-, постнагрузки и сердечного выброса, накопление внесосудистой воды в легких по данным транспульмональной термодилюции подвержено быстрым динамическим изменениям. Один из ориентировочных признаков нарушения функции сердца по данным транспульмональной термодилюции - сердечный индекс (СИ). В нашем исследовании мы получили сниженный сердечный индекс на фоне проводимого лечения в группе трансаннулярной пластики, что связано с реконструкцией пути оттока заплатой, нарушением геометрии правого желудочка, легочной регургитацией, отеком миокарда и остаточным градиентом на ВОПЖ. Спустя 24 часа показатели достоверно не отличаются. Также стоит отметить важный фактор постнагрузки - сердечно-сосудистое сопротивление (ССС), которое было максимальным на протяжении всего исследования, предположительно за счет стресс-реакции. Отдаленная выживаемость после реконструкции тетрады Фалло основана на своевременном выявлении дисфункции правого желудочка для определения показаний к имплантации клапанного кондуита в позицию легочной артерии, измерении выраженности недостаточности на уровне клапана легочной артерии, глобального размера правого желудочка по эхокардиографии и МРТ, оценке клинического статуса с помощью нагрузочных проб ипроаритмогенных факторов, например расширение QRS [12]. В последние 5 лет активно применяют МРТ-технологии для анализа функциональных компонентов правого желудочка (синусового и выходного отделов), так как ультразвуковое исследование не может отразить полную картину его функционирования [11, 12, 15]. Наше исследование, как и многие другие, демонстрирует, что МРТ-технологии отображают более точную функцию правого желудочка после коррекции тетрады Фалло. Несоответствия между остаточными гемодинамическими нарушениями правого желудочка и клинико-функциональными эффектами (фракция выброса, КДО правого желудочка) у данной категории пациентов, оцениваемыми по МРТ, описаны лишь в нескольких исследованиях [4, 10-12, 15]. Все они показывают, что дисфункция выходного отдела правого желудочка неблагоприятно влияет на глобальную функцию правого желудочка. Bove и соавт. [12] при определении глобальной функции правого желудочка пришли к выводу, что сниженная в целом или даже отсутствующая контрактильная функция выходного отдела правого желудочка приводит к недооценке его глобальной функции. Lytrivi и соавт. [16] пришли к схожему заключению. Авторы также определили норму фракции выброса синусовой части у пациентов после реконструкции тетрады Фалло (43-64 %), сопоставимую с контрольной группой. Более того, они выявили, что трабекулярная часть является главной движущей силой ПЖ и обеспечивает большую часть приспосабливаемости к хроническим объемным перегрузкам. Хотя в этих работах исследуются пациенты с тетрадой Фалло, информации о видах пластик выходного отдела правого желудочка не представлено. В нашем исследовании большей регионарной дисфункцией синусной части и выходного отдела правого желудочка обладала группа пациентов с трансаннулярной пластикой. В данной группе дискинез был распространенным и затрагивал как выходной отдел, так и синусовую часть. Вследствие этого КДО синусной части и выходного отдела правого желудочка также был достоверно выше по сравнению со второй группой. Wald и коллеги [24] объясняют дисфункцию правого желудочка у пациентов с трансаннулярной пластикой использованием большой заплаты, которая и создает зоны дискинеза и может являться причиной легочной регургитации по сравнению с пациентами, прооперированными с сохранением фиброзного кольца. Наши результаты подтверждают эти данные. В частности, была отмечена значительно более низкая частота легочной регургитации в группе лиц с сохранением фиброзного кольца, о чем свидетельствует соответствующий ß coef. (95%-ный доверительный интервал) - 0,19 (0,04-0,72). Кроме того, в нашем исследовании выявлена положительная корреляция с КДО правого желудочка и отрицательная корреляция с фракцией выброса как с независимыми предикторами легочной регургитации. Повышение ударного индекса в группе с трансаннулярной пластикой является следствием объемной перегрузки правого желудочка. Компенсируя растущий КДО, увеличивается и ударный объем по закону Старлинга. Однако длительная перегрузка правого желудочка за счет легочной регургитации приводит к декомпенсации и правожелудочковой недостаточности [18, 22]. Решением в таких случаях является имплантация легочного кондуита [12]. Остается спорным вопрос, когда выполнять таким пациентам установку клапанного кондуита. По мнению Bove и соавт. [12], несмотря на клиническое проявление сердечной недостаточности, текущее решение по восстановлению функции ПЖ путем имплантации легочного кондуита должно основываться на определении глобальных объемов правого желудочка. Другие же авторы рекомендуют имплантировать кондуиты в позицию легочных артерий при появлении клинической симптоматики [6, 21]. Несколько исследований сообщают о неоднозначных результатах, нормализации размеров правого желудочка без оперативного вмешательства [8, 19, 23]. Однако эти исследования основывались на изучении ремоделирования ПЖ как единой анатомической структуры, а не отдельных его частей. Мы считаем, что отбор пациентов должен происходить по индивидуальному функциональному подсчету основных компонентов ПЖ на основании его глобальных объемов. Большая акинетическая зона ВОПЖ увеличивает КДО, провоцируя снижение реальной функции ПЖ, а также вовлекает контрактильные свойства других частей правого желудочка, участвующих в процессе ремоделирования. Поэтому в таких случаях, как сообщают Wald и соавт. [24], должна выполняться расширенная резекция зон акинезас имплантацией клапанного кондуита для максимальной функциональной реабилитации правого желудочка. Выводы Сохранение фиброзного кольца легочной артерии обеспечивает лучшие параметры гемодинамики, включая систолическую и диастолическую функции, в раннем послеоперационном периоде по сравнению с трансаннулярной пластикой выходного отдела правого желудочка. Нарушения функции правого желудочка в отдаленном периоде в группе лиц с трансаннуллярной пластикой связаны с наличием более выраженной легочной регургитации и наличием выключенного участка правого желудочка в области его выходного отдела, при этом контрактильными свойствами характеризуется и синусовая часть.

About the authors

A Yu Omelchenko

Yu N Gorbatykh

I A Soinov

Email: i_soynov@mail.ru

A V Voitov

Yu Yu Kulyabin

I A Kornilov

O V Chaschin

A V Bogachev-Prokofiev

References

Supplementary files