ANATOMO-SURGICAL BASIS FOR OPTIMIZATION OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY TECHNIQUE

Full Text

Введение В настоящее время конкременты в желчном пузыре выявляют примерно у 10 % взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Поэтому качественное радикальное лечение больных калькулезным холециститом является важной задачей современной хирургии [3]. Все меньше и меньше становится противопоказаний к проведению лапароскопической холецистэктомии как при хроническом, так и при остром холецистите. Общие противопоказания к выполнению эндоскопического вмешательства таковы: тяжелая сердечно-легочная патология, нарушения свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, поздние сроки беременности [5, 9]. Однако, несмотря на значительное уменьшение противопоказаний к проведению данного вмешательства, сохраняется большое количество интра- и послеоперационных осложнений. Следствием интра-операционных осложнений является переход к открытой операции. Количество конверсий, по данным литературы, колеблется в больших пределах - от 0,7 до 36 % случаев [6-8]. Основными причинами перехода к открытой операции называют: выраженный воспалительный процесс (перипузырный инфильтрат), спаечный процесс брюшной полости, необходимость холедохотомии, анатомические особенности желчного пузыря и его прикрепления к печени, повреждения холедоха и рядом лежащих органов, кровотечения, желчеистечение из ложа желчного пузыря, билиодигистивные свищи, рак желчного пузыря. Одно из главных ограничений, которое существует и сегодня, - сроки от момента заболевания. Так, по мнению ряда авторов, оптимальным сроком для выполнения лапароскопической холецистэктомии являются первые 48 часов от начала заболевания [1]. По данным зарубежной и отечественной литературы, у 90-95 % больных холецистэктомия полностью устраняет симптомы, которые наблюдались до операции [2, 4]. Несмотря на все положительные моменты, значительное увеличение числа эндовидеохирургических вмешательств, по данным различных авторов, в период освоения техники наблюдался рост количества и тяжести интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков и проходящих в зоне анатомирования крупных артериальных магистралей [10]. По мере накопления опыта выполнения лапароскопических операций число этих осложнений снизилось, однако и сегодня многие хирурги с сомнением относятся к перспективам выполнения холецистэктомии с использованием лапароскопической техники. Таким образом, остается актуальной проблема вариантной анатомии структур гепатобилиарной зоны при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Каждое нетипичное расположение анатомических структур в гепатобилиарной зоне нередко приводит к развитию тяжелых осложнений. Цель исследования - улучшение результатов лапароскопических холецистэктомий на основе изучения вариантов анатомии структур гепатодуоденальной зоны при ведении лапароскопа под различными углами по отношению к передней брюшной стенке. Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие 70 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Переволоцкая районная больница» с 01.01.2015 по 31.05.2016 г. Всем пациентам проводились инструментально-лабораторные исследования: электрокардиография, клинический анализ крови и мочи, определяли группу крови и резус-фактор, выполняли биохимические исследования крови (общий белок, его фракции, сахар, билирубин, мочевина, хлориды), а также изучались показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови (время свертывания, длительность кровотечения, протромбиновый индекс, фибриноген, количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, выполняли ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны. Всем больным выполнялась классическая лапароскопическая холецистэктомия от шейки, троакары вводились в 4 стандартных точках: параумбиликальной, непосредственно выше пупка; эпигастральной - на 2-3 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги; по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги. При проведении оперативных вмешательств изучалась анатомия органов верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстная связка, пузырный проток, пузырная артерия, сальниковое отверстие, передняя стенка желудка, начало двенадцатиперстной кишки, селезенка) при введении лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке под следующими градусами: 30, 45, 60, 90. Результаты и их обсуждение Из 70 оперированных больных мужчин было 6 (8,5 %), женщин - 64 (91,5 %). Острый калькулезный холецистит встречался у 3 (4,3 %), хронический - у 67 (95,7 %). У 63 (90 %) человек наблюдалась типичная анатомия структур гепатодуоденальной зоны. К таким вариантам относили случаи, когда после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом - пузырная артерия. У 63 (90 %) больных имела место типичная анатомия структур гепатобилиарной зоны. В 7 (10 %) случаях анатомия была атипичной. Из встречаемых вариантов мы обнаружили аномалию строения желчных протоков, артериальных ветвей. В 4 (5,7 %) случаях пузырная артерия имела рассыпной тип, у 2 (2,8 %) больных встретился короткий общий печеночный проток, у 1 (1,4 %) больной имел место дополнительный желчный проток, так называемый ход Люшка. При УЗ-исследовании анатомические особенности гепатодуоденальной зоны выявлены не были. При лапароскопической холецистэктомии, особенно при атипичной анатомии треугольника Кало, была тщательно выделена зона выхождения пузырного протока из желчного пузыря, начинали манипуляцию у шейки желчного пузыря и продолжали вниз и по задней стенке. При рассыпном типе деления пузырной артерии было выполнено клипирование всех ее ветвей при возможности их выделения, а также тщательно произведен гемостаз ложа желчного пузыря. У всех больных при проведении оперативного вмешательства выполнялось измерение угла между первым (рабочим) троакаром и передней брюшной стенкой для определения угла более четкой визуализации органов верхнего этажа брюшной полости. При осмотре верхнего этажа брюшной полости под углом 30° лапароскопическая картина ограничивается визуализацией снизу - брюшины, справа - передней поверхности правой доли печени, по центру - круглой связки печени, поддиафрагмальными пространствами с обеих сторон. Под углом 60° визуализируется сверху и по центру нижняя треть круглой связки печени, снизу - большой сальник. Под углом 90° во всех плоскостях был виден только большой сальник. Выявлено, что для лучшей визуализации органов верхнего этажа брюшной полости угол ведения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке должен составлять 33-47° (рис. 1, 2). При данном угле расположения центрального троакара в правом латеральном положении визуализируется правая доля печени, дно желчного пузыря, правое поддиафрагмальное пространство, большой сальник; при центральном расположении - круглая связка печени, правая и левая доли печени, брюшина, большой сальник. 5 2 6 4 3 1 Рис. 1. Центральное положение троакара под углом 35°: 1 - круглая связка печени; 2 - правая доля печени; 3 - левая доля печени; 4 - брюшина; 5 - поддиафрагмальное пространство; 6 - большой сальник 2 5 1 3 4 Рис. 2. Правое латеральное положение троакара под углом 35°: 1 - брюшина; 2 - правая доля печени; 3 - большой сальник; 4 - желчный пузырь; 5 - поддиафрагмальное пространство При левом латеральном положении видны справа круглая связка печени, на переднем плане - передняя стенка желудка, левое поддиафрагмальное пространство, брюшина, большой сальник. Выводы Знание анатомических вариантов строения треугольника Кало является необходимым условием для предотвращения осложнений и улучшения результатов лечения. Для лучшей визуализации органов верхнего этажа брюшной полости угол ведения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенки должен составлять 33-47°, что необходимо учитывать при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

About the authors

Yu S Batalova

I I Kagan

O B Nuzova

Email: nuzova_27@mail.ru

References

Supplementary files