COMORBID COURSE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AND NONALCOHOLIC AMYLOID LIVER DISEASE AS RISK FACTOR FOR CARDIAC PATHOLOGY

Full Text

Высокая распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в структуре общей патологии обусловливают повышенный интерес к разностороннему изучению данных заболеваний. Эти нозологические формы являются достаточно новыми. Так, ГЭРБ заняло самостоятельное место в международной классификации болезней в 1999 г., при этом НАЖБ в настоящее время не имеет официального шифра болезни. Согласно современным представлениям, ГЭРБ и НАЖБП могут провоцировать развитие осложнений, создающих угрозу жизни пациента, подобный риск возрастает при сочетанном влиянии двух патологий [3, 10]. Отмечают, что внепищеводными проявлениями ГЭРБ может быть отягощение патологии легких [4], ЛОР-органов. НАЖБП, являясь, как правило, компонентом таких заболеваний, как метаболический синдром, сахарный диабет, приводит к отягощению данных патологий и затрудняет лечение. Согласно международным статистическим данным, первое место в структуре смертности населения планеты занимает смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с этим необходимо выявление предикторов возникновения данных патологий. Показано, что при сочетанном течении ГЭРБ и НАЖБП риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы значительно увеличивается. Для понимания влияния исследуемых патологий на развития заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо рассмотреть этиологию и патогенез ГЭРБ и НАЖБП. Увеличение интереса к ГЭРБ ассоциировано с высокой распространенностью данного заболевания и его устойчивым ростом. ГРЭБ определяют как многофакторное полисимптомное заболевание, возникновению которого способствует дисбаланс агрессивных факторов и факторов защиты пищевода. Отмечают, что на развитие заболевания влияют как факторы образа жизни: курение, употребление алкоголя, психоэмоциональный стресс, так и патологии - ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поражение пищевода при системной склеродермии, фармакологические препараты, снижающие двигательную активность пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера [30]. Показано, что неблагоприятными факторами развития моторных нарушений у детей являются патологическое течение родов, а также оперативное лечение атрезии пищевода, врожденная кишечная непроходимость, гастрошизис, химические ожоги пищевода, патологии центральной нервной системы, муковисцидоз, наличие в анамнезе кишечных инфекций, отягощенный аллергоанамнез [18]. Согласно современным представлениям, ГЭРБ является мультифакториальным и комплексным заболеванием, патогенез которого может быть обусловлен рядом факторов [6]. Так, ГЭРБ может развиваться вследствие снижения эффективности работы антирефлюксного барьера. Подобные явления могут происходить при снижении давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличении количества эпизодов спонтанного расслабления сфинктера или его деструкции. Помимо этого, ГЭРБ может развиваться при снижении химического или объемного клиренса пищевода, а также повышении внутрибрюшинного давления, нарушении опорожнения желудка. Отметим, что повреждающие свойства рефлюктата и неспособность слизистой оболочки защитить пищевод вследствие дисфункции предэпителиальных, эпителиальных и постэпителиальных механизмов также способны спровоцировать развитие заболевания. По литературным данным, важнейшим фактором развития патологии являются нарушение и дефицит нейромышечного контроля тонуса нижнего пищевого сфинктера, что способствует увеличению количества и длительности эпизодов рефлюксии [25, 29]. Показано, что у пациентов с ГЭРБ при рефлюксах снижается перистальтическая активность пищевода вследствие угнетения пищеводного клиренса, который обусловлен нейтрализующим действием слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, а также наблюдается вторичное угнетение перистальтики и снижение тонуса грудного отдела пищевода - это приводит к открытию нижнего пищеводного сфинктера [15]. В современных исследованиях описан феномен наличия у пациентов с ГЭРБ в области дна желудка некоторой области с более низким значение рН, чем у здоровых людей. Так, содержимое данной области входит в состав рефлюктата, что способствует большей степени повреждения желудочно-пищеводного перехода [19]. Отмечают также, что эпизоды рефлюксии могут быть обусловлены транзиторной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера. Это показывает вагусный рефлекс в ответ на растяжение дна желудка и имеет прямую корреляцию с объемом пищи. Помимо этого, предполагают связь рефлюксов с «извращенной» реакцией нижнего пищеводного сфинктера на повышение внутрибрюшного давления [20]. К факторам, способствующим развитию ГЭРБ, относят также пищевую аллергию, инфекции, грибковые поражения, непереносимость молочных белков [23]. «Кислые» эпизоды рефлюкса обусловливают возникновение стриктуры пищевода, при этом щелочные рефлюксы провоцируют развитие эзофагита различной степени тяжести, без тенденции к стенозированию [6]. У 50 и 80 % пациентов как с неэрозивной формой ГЭРБ, так и с эрозивной соответственно имел место комбинированный рефлюкс [25]. ГЭРБ приводит к ухудшению самочувствия, снижению качества жизни, а также к сопутствующему воспалению дистального отдела пищевода, к метаплазии и развитию аденокарциномы пищевода [5]. Помимо прочего, ГЭРБ может являться причиной внепищеводных проявлений болезни, которые как имитируют, так и отягощают течение патологий легких, ЛОР-органов, сердца [9, 14, 21]. Особенностью проявления данных сопутствующих патологий является то, что классическая симптоматика хронических и недавно возникших заболеваний претерпевает изменения, это проявляется в большей выраженности симптомов или, напротив, в их сглаживании, инвертировании. Подобная слабая выраженность клинических проявлений, отсутствие острого проявления и дебюта болезни способствуют дезориентации врача [13]. Особый интерес для нас представляет исследование взаимосвязи возникновения кардиальной патологии при ГЭРБ. Так, отмечают, что в ночное время пациенты с ГЭРБ испытывают более сильные и частые боли за грудиной. Данный факт может быть обусловлен тем, что при нахождении в горизонтальном положении вероятность эпизода рефлюксии возрастает. Показаны также различия патогенеза ночных и дневных форм заболевания, так как экспозиции кислоты в пищеводе выше в ночные часы, а эпизоды рефлюксии более редки, но продолжительны [24, 27]. Это способствует нарушению клиренса пищевода, увеличению времени контакта агрессивного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, что усугубляет течение болезни [11]. Исследование кардиальных болей показало, что при ГЭРБ они возникают в горизонтальном положении и после приема пищи. Выявлены следующие различия: у 47 % пациентов с ГРЭБ боли за грудиной возникали после физической нагрузки, у 13,3 % были ассоциированы с приемом пищи или сменой положения тела, помимо этого, у 21,4 % респондентов боли возникали после всех обозначенных факторов (изменение положения тела, прием пищи, физическая нагрузка), а у 19,2 % данный симптом не был ассоциирован с указанными факторами. Отмечают, что подобное сочетание факторов возникновения симптомов затрудняет дифференциальную диагностику загрудинных болей пищеводного и кардиального генеза, но в то же время, вероятно, показывает возможность сочетания данных патологий у пациента [7]. Другим заболеванием, представляющим интерес при развитии кардиальной патологии, является НАЖБП. В настоящее время отсутствуют общепринятые российские стандарты для диагностики данного заболевания, помимо этого в МКБ-10 нет единого кода заболевания. Вместе с тем НАЖБП определяют как хроническое заболевание, объединяющее клинико-морфологические изменения в печени у лиц, не употребляющих алкоголь [16]. Согласно современным представлениям, в понятие НАЖБП включают три основные формы: жировой гепатоз, неалкогольный (метаболический стеатогепатит, НАСГ) и цирроз, являющийся итогом прогрессирующего НАСГ, в ряде случаев возможным исходом может быть гепатоцеллюлярная карцинома [22]. Рассматривая жировой гепатоз, можно отметить, что данное заболевание характеризуется жировой дистрофией печеночных клеток, а также внутри- или внеклеточным отложением жировых капель. Критерием жирового гепатоза считают содержание триглицеридов печени свыше 5-10 % сухой массы. Другая форма, НАСГ, обусловлена повышением активности ферментов печени в крови, а также морфологическими изменениями в биоптатах печени. Этиология НАЖБП недостаточно ясна, однако установлено, что максимальный риск развития заболевания имеют лица с метаболическим синдромом и ожирением, также показана взаимосвязь развития НАЖБП с инсулинорезистентностью при дислепидемии и сахарном диабете 2-го типа. Однако наблюдается тенденция увеличения количества людей с данной патологией, не имеющих сахарного диабета и с нормальной массой тела [17]. Так, выделяют первичные факторы, способствующие развитию заболевания, - малоподвижный образ жизни, метаболический синдром, дислипидемия, висцеральное ожирение, и вторичные - применение лекарственных препаратов, нарушение питания, нарушения процессов пищеварения, всасывания (обусловленные хроническим заболеванием органов желудочно-кишечного тракта), болезни обмена, гипотиреоз, беременность, кислородная недостаточность [17]. Некоторые вопросы патогенеза НАЖБ остаются нерешенными. Говоря о НАСГ как об одной из форм НАЖБП, можно отметить, что накопление липидов в гепатоцитах может быть обусловлено избыточным поступлением свободных жирных кислот или усиленным их синтезом из ацетилкоэнзима А, в частности при его избытке. Триглицериды печени являются основными структурами гепатоцеллюлярных липидов, синтезирующихся на основе жирных кислот и глицерофосфата, источником которого может быть как глицерин, образующийся при гидролизе липидов, так и глюкоза, при гликолизе переходящая в фосфатидную кислоту. Согласно вышеобозначенным факторам, синтез триглицеридов имеет прямую связь с содержанием жирных кислот, ацетилкоэнзима А, а также глюкозы [1]. В случае, когда синтез триглицеридов превышает синтез липопротеидов и их секрецию, происходит накопление жира в гепатоцитах печени [26]. В свою очередь, это провоцирует усиление свободнорадикального окисления и накопление продуктов перикисного окисления липидов с развитием некроза клеток печени. Это усиливает потребление оксида азота и усугубляет эндотелиальную дисфункцию, вызывает прогрессирующую артериальную гипертензию и развитие сердечно-сосудистых заболеваний [8]. В аспекте длительной инсулинорезистентности пролонгированное повышение уровня триглицеридов будет нарушать эндотелийзависимую вазодилатацию, оксидативный стресс, а также будет являться фактором развития атеросклероза. Сочетанное влияние таких факторов, как потребление высококалорийной пищи, отсутствие физической нагрузки, генетическая предрасположенность, может способствовать появлению постпрандиальной гиперлипидемии, усиливать липолиз и образование свободных жирных кислот. Это вызывает гликонеогенолиз печени. Происходит снижение защитных свойств мембраны гепатоцитов, при этом свободные жирные кислоты оказывают токсические эффекты и прямо или опосредованно могут повреждать клеточные структуры, вызывая некроз и апоптоз гепатоцитов [28]. В ходе данных нарушений происходит изменение равновесия фиброгенез-фибролиза, наблюдается преобладание фиброгенеза, при этом синтез экстрацеллюлярного матрикса возможен при отсутствии каких-либо признаков повреждений. Подобные процессы опосредуют развитие цирроза печени. Согласно статистическим данным, у 20 % пациентов с НАЖБП в дальнейшем развивается цирроз печени и печеночно-клеточная недостаточность. Одну из ключевых ролей в развитии НАЖБП играют адипокины и многофункциональный гормон жировой ткани - лептин [2]. Показано, что адипонектин снижает инсулинорезистентность, а также уменьшает поступление свободных жирных кислот в печень. У пациентов с НАЖБП установлены низкий уровень адипонектина, а также отрицательные корреляционные взаимосвязи с уровнем жира в гепатоцитах. Другим важным фактором считают уровень лептина, который обладает антистеатогенным эффектом и препятствует отложению липидов, подавляя липогенез. Рассматривая патогенез НАЖБП, говорят о модели «двух ударов», первым из которых является развитие жировой дистрофии, а вторым стеатогепатит. Учитывая особенности висцеральной жировой ткани - высокое кровоснабжение и иннервацию, повышенную чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и низкую к антилиполитическому действию инсулина, отметим, что происходит выбрасывание свободных жирных кислот в воротную вену. Это является провоцирующим атерогенным фактором и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Таким образом, рассмотренные нами этиология и патогенез ГЭРБ и НАЖБП свидетельствуют о возможных существующих рисках возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с данными некардиологическими болезнями. Учитывая вероятность развития кардиальной патологии при каждой болезни, можно предположить, что при сочетанном течении ГЭРБ и НАЖБП риск развития сердечно-сосудистых заболеваний возрастает уже в несколько раз. В заключение отметим, что для дальнейшего понимания вопроса ГЭРБ и НАЖБП как патологии с кардиоваскулярным риском необходимы углубленные исследования данной проблемы с привлечением патогенетических, патофизиологических и клинических данных.

About the authors

K M Lyu

Email: Kristina.Kirakosyan@gmail.com

References

Supplementary files