CYTOLOGICAL STUDY OF WOUND PROCESS DYNAMICS IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Full Text

Введение Цитологические методы исследования заживления ран основаны на представлении, что течение раневого процесса происходит в соответствии с универсальной закономерностью, выражающейся строгой последовательностью развития биохимических реакций и смены цитологических элементов в ране при ее заживлении. Цитологическое исследование ран в динамике дает объективную информацию о течении процессов репаративной регенерации и позволяет своевременно выявлять и конкретизировать различные нарушения и отклонения в заживлении ран. Существует множество методик по изучению цитологической картины раневого процесса, одной из которых является оригинальная методика, предложенная в 1942 г. М.П. Покровской и М.С. Макаровым, путем исследования препаратов тканевых отпечатков ран. Большинство авторов считает цитологическое исследование раневого экссудата достаточно информативным методом объективного изучения динамики заживления ран различной этиологии, который доступен не только в стационаре, но и в поликлинике [3, 10]. Комплексный подход к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы (СДС) включает цитологические методы исследования трофических язв. Одновременно расширяется диапазон новых лекарственных препаратов для консервативного и местного лечения. Наиболее широко используются препараты тиоктовой кислоты различных форм выпуска [4-7, 9]. Целесообразно применение полимерных раневых покрытий с их комплексным и дифференцированным воздействием на различные стадии течения раневого процесса при местном лечении трофических язв, что подтверждают цитологические исследования [1, 2]. Цель работы - изучить результаты цитологического исследования трофических язв при комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы в хирургических отделениях поликлиник и стационаров для оптимизации тактики. Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находились 256 пациентов с СДС в круглосуточном хирургическом стационаре и 60 пациентов с СДС в поликлинике. Все обследуемые проходили обследование и лечение согласно стандартам медицинской помощи по данной нозологии. Средние размеры трофических язв у пациентов: длина - 4,24 ± 2,28 см; ширина - 3,15 ± 1,72 см; глубина - 2,52 ± 0,44 см. Длительность заболевания СД составила 11,52 ± 4,41 г. Все пациенты с СДС разделены на четыре группы: основную и группу сравнения круглосуточного стационара - по 128 пациентов соответственно; основную и группу сравнения поликлиники - по 30 человек в каждой. Обследуемые всех групп были сравнимы по гендерному признаку, возрасту, степени патологических изменений, инсулинопотребности. Пациенты всех групп получали традиционное лечение: суточную коррекцию уровня глюкозы с постоянным лабораторным контролем; метаболические препараты (инфузии тиоктовой кислоты по 600 ЕД внутривенно капельно № 10 на 250 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида ); дезагреганты (аспирин по 75 мг в сутки); ангиотропные препараты (актовегин по 5,0 мл внутривенно, № 10); первичную хирургическую обработку трофических язв с последующими перевязками с адгезивными повязками Permafoam через каждые три дня; антибактериальную терапию корректировали с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам. В комплекс лечения пациентов основных групп дополнительно включали внутривенное введение препаратов тиоктовой кислоты с использованием усовершенствованной инфузионной системы для предупреждения потери активности лекарственного средства (патент на полезную модель № 133420 от 20.10.2013). Местное лечение дополнено комбинацией адгезивных повязок Permafoam и серебросодержащей повязки Atrauman Ag (рационализаторское предложение № 2671 от 12.02.2015). В первые дни лечения пациентам выполняли ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей, рентгенографию стоп в двух проекциях. Лабораторно изучали показатели крови и мочи, биохимические параметры (глюкозу, общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, креатинин, щелочную фосфатазу), коагулограмму. Проводили оценку нейропатии: исследование болевой, тактильной и вибрационной чувствительности. При определении степени поражения тканей стопы использовали классификацию Wagner (1991). Площадь раны измеряли по методу Л.Н. Поповой (1942), повторные измерения проводили через каждые три дня при проведении перевязок. Бактериологическое исследование включало в себя определение микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Оценку динамики бактериальной обсемененности выполняли на пятые и десятые сутки лечения. Цитологическое исследование трофических язв проводили методом М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) на первые, пятые и десятые сутки лечения как в стационаре, так и в поликлинике. Перед получением материала для цитологического исследования с поверхности раны удаляли отделяемое стерильным тупфером. Предметным стеклом прикасались к месту исследования. После высыхания для фиксации препарат погружали в денатурированный спирт на 20 минут. Затем его окрашивали по Граму и исследовали методом световой микроскопии. При анализе цитограмм оценку микробной обсемененности осуществляли следующим образом: «-» - микрофлора не обнаружена; «+/-» - имеются единичные микробы в различных местах препарата; «+» - немногочисленные разрозненные микробы в большинстве полей зрения; «++» - обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат. Количество нейтрофильных гранулоцитов, ответственных за фагоцитоз, обозначали следующим образом: «+» - разрозненные нейтрофильные гранулоциты по 5-10 в поле зрения; «++» - отдельные небольшие скопления в разных местах препарата; «+++» - значительные скопления клеток в разных местах препарата; «++++» - скопления по всему препарату массы лейкоцитов, рассмотреть их в отдельности не удается. По цитограммам оценивали характер фагоцитоза: завершенный, незавершенный, дегенеративный. Результаты и их обсуждение Исследование раневого содержимого показало, что одним из самых распространенных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей остается Staphylococcus aureus. Данный представитель микрофлоры был выделен в 59 % случаев у пациентов стационара и в 69 % - поликлиники. MRSA-флора в исследовании не обнаружена. Анализ полученных цитограмм трофических язв у пациентов круглосуточного хирургического стационара показал статистически одинаковые исходные показатели в обеих исследуемых группах. На пятые сутки лечения в основной группе происходит уменьшение палочковой, кокковой флоры и количества лейкоцитов. Появляются фибробласты и эпителиальные клетки, а также уменьшается количество макрофагов. В группе сравнения в этот промежуток изменения в цитограммах были незначительны и статистически не отличались от исходных. На десятые сутки лечения в цитограммах основных групп выявлены активные процессы заживления: увеличение количества эпителиальных клеток в мазках-отпечатках, исчезновение палочковой микрофлоры. Кокковая флора была представлена единичными колониями, уменьшилось количество лейкоцитов и макрофагов. В группе сравнения на десятые сутки отмечено незначительное уменьшение палочковой флоры, отсутствие эпителиальных клеток. Количество лейкоцитов и макрофагов оставалось на прежнем уровне, что соответствовало клиническим проявлениям (табл. 1). Анализ полученных цитограмм трофических язв пациентов, проходивших лечение амбулаторно, показывает положительную динамику на пятые сутки лечения в основной группе: уменьшение палочковой и кокковой флоры, количества лейкоцитов, появление фибробластов и эпителиальных клеток, уменьшение количества макрофагов. В группе сравнения на пятые сутки лечения изменения в цитограммах были незначительными и не отличались от исходных. На десятые сутки лечения в цитограммах основной группы отмечены процессы заживления: увеличение эпителиальных клеток в мазках-отпечатках, исчезновение палочковой микрофлоры, кокковая флора была представлена единичными колониями, снизились признаки воспаления - уменьшилось количество лейкоцитов и макрофагов. В группах сравнения на десятые сутки отмечено незначительное уменьшение палочковой флоры, эпителиальные клетки в мазках-отпечатках обнаружены не были. Признаки воспаления сохранялись - количество лейкоцитов и макрофагов оставалось на прежнем уровне (см. таблицу). Цитограммы трофических язв пациентов круглосуточного хирургического стационара и поликлиники Элемент цитограмм Группа пациентов сравн. основ. сравн. основ. сравн. основ. 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки Пациенты хирургического стационара Флора кокковая + + + +/- +/- +/- палочковая +/- +/- +/- - +/- - фагоцитарная ++ ++ +++ ++ +++ ++ Лейкоциты нейтрофилоциты + + + - + - нейтрофилы фагоцитирующие ++ + ++ - + - лимфоциты ++ ++ ++ + ++ - Гистиоциты макрофаги +++ +++ ++ + ++ - Соединительно-тканные клетки недифференцированные (лимфоидные) ++ ++ ++ - ++ - фибробласты - - +++ ++ +++ ++ Эпителий - - - + + ++ Пациенты поликлиники Флора кокковая + + +/- +/- +/- +/- палочковая +/- +/- +/- - +/- - фагоцитарная ++ ++ + ++ + - Лейкоциты нейтрофилоциты + + + - + - нейтрофилы фагоцитирующие + - ++ - ++ - лимфоциты ++ ++ ++ + - - Гистиоциты макрофаги +++ +++ ++ + ++ - Соединительнотканные клетки недифференцированные (лимфоидные) ++ + ++ - + + фибробласты - - + ++ +++ ++ Эпителий - - - + + ++ Таким образом, анализ цитограмм, полученных из мазков-отпечатков трофических язв при СДС демонстрирует эффективность применения комбинации адгезивных повязок Permafoam и Atrauman Ag. Бактериальная обсемененность трофических язв у пациентов основных групп, где применялась предложенная нами комбинация адгезивных повязок (Permafoam и Atrauman Ag), уменьшалась в среднем в 4 раза на десятые сутки лечения. Динамика в группах сравнения была менее заметной (содержание микробной флоры уменьшалось в среднем в 2 раза). При статистически одинаковых исходных показателях во всех исследуемых группах положительная динамика отмечена уже на пятые сутки лечения в основных группах пациентов как круглосуточного хирургического стационара, так и поликлиники: уменьшение палочковой и кокковой флоры, количества лейкоцитов, появление фибробластов и эпителиальных клеток, уменьшение количества макрофагов. В группах сравнения на пятые сутки лечения изменения в цитограммах были незначительными и статистически не отличались от исходных. На десятые сутки в цитограммах основных групп отмечены активные процессы заживления: увеличение эпителиальных клеток в мазках-отпечатках: палочковая микрофлора исчезала; кокковая была представлена единичными колониями; уменьшение количества маркеров воспаления лейкоцитов и макрофагов. В группах сравнения на десятые сутки отмечено незначительное уменьшение палочковой флоры, эпителиальные клетки не обнаружены. Количество лейкоцитов и макрофагов оставалось на исходном уровне, т.е. симптоматика воспаления сохранялась. Выводы Усовершенствованный нами способ комплексного лечения СДС позволяет более эффективно проводить антиоксидантную терапию, направленную на улучшение метаболизма, оказывает местное антибактериальное действие и ускоряет сроки заживления трофических язв. Цитологическое исследование мазков-отпечатков выявило увеличение количества эпителиальных клеток в язве, уменьшение количества макрофагов, кокковой и палочковой флоры уже на пятые сутки комплексного лечения, что обосновывает целесообразность включения данного способа в стандарты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.

About the authors

M F Zarivchatsky

P S Lukin

Email: vrach400@rambler.ru

A B Vinogradov

T B Ponomareva

References

Supplementary files