OPPORTUNITIES OF CONSERVATIVE ORTHOPEDIC CORRECTION OF POSTINSULT UPPER EXTREMITY SPASTICITY

Full Text

Введение После перенесенного инсульта взаимосвязь опорно-двигательной системы с неврологической патологией обусловливает необходимость ортопедической коррекции двигательных нарушений у инвалидов. При этом специфическое поражение верхней конечности ограничивает самообслуживание, затрудняет передвижение с помощью дополнительных средств опоры, снижает возможности трудовой деятельности. Спастичность развивается примерно у 1/3 больных, выживших после инсульта [5]. Весь симптомокомплекс поражения верхней конечности после перенесенного инсульта укладывается в понятие «спастическая рука». В литературных источниках постинсультные трофические изменения суставов и окружающих их тканей описывают различными терминами: «рефлекторная симпатическая дистрофия», регионарный болевой синдром (РБС), синдром «плечо - кисть» [6, 9]. Согласно данным исследования B.F. Morrey и соавт. [12], большинство повседневных действий верхней конечности выполняется при сгибании в локтевом суставе в пределах 30-130°. Флексионная контрактура свыше 30° считается значительным косметическим дефектом и провоцирует функциональный дефицит [5, 11]. Цель исследования - изучить особенности формирования ортопедической патологии верхней конечности у инвалидов после перенесенного инсульта и предложить новые методики восстановительного лечения. Материалы и методы исследования Проведено обследование 88 инвалидов, перенесших церебральный инсульт с формированием двигательных нарушений в руке на фоне спастического гемипареза, из них 67 мужчин, 21 женщина. Средний возраст больных составлял 48,5 г. Детализация ортопедических нарушений верхней конечности у постинсультных больных основывалась на клинической картине и биомеханических изменениях. Результаты и их обсуждение Оценили механизмы формирования ортопедической патологии верхней конечности у инвалидов после перенесенного церебрального инсульта. Диагностировали формирование центрального и периферического болевых синдромов в плечевом суставе на стороне пареза. Для постинсультного болевого синдрома в плече было характерно длительное, постепенно прогрессирующее течение с вовлечением смежных суставов, его развитию способствовали тяжелые двигательные и чувствительные расстройства в верхней конечности, спастичность параартикулярных мышц плечевого сустава. Возникновение центрального постинсультного болевого синдрома было обусловлено поражением преимущественно соматосенсорных путей головного мозга. В генезе периферического постинсультного болевого синдрома в плечевом суставе ключевое значение приобретали изменения его биомеханики в условиях нарушенной моторики верхней конечности. Слабость параартикулярных мышц и связочного аппарата на стороне пареза приводила к нестабильности в плечевом суставе, провоцируя развитие асептического воспаления и отек прилежащих тканей. На этом фоне развивались нестабильность и подвывих плечевого сустава, приводя к повреждению капсулы, провоцируя повреждение ротационной манжеты плеча, ограничивая объем движений и усиливая болевой синдром. Сочетание асептического воспаления параартикулярных тканей плечевого сустава и механического воздействия на них головки плеча обусловливали повреждение симпатических ганглиев и дальнейшее распространение болевого синдрома на дистальные отделы верхней конечности, развитие трофических изменений кожных покровов всей руки. Спастичность параартикулярных мышц ограничивала объем движений в плечевом суставе. Развивались сгибательные установки в локтевом и лучезапястном суставах. Формировался типичный спастический патологический двигательный стереотип верхней конечности [2, 3, 5-7, 9, 11, 12]. На фоне болевого синдрома нарушалась биомеханика движений. Поражались мышцы, поднимающие руку, отводящие и вращающие кнаружи плечо, разгибатели и супинаторы предплечья, разгибатели кисти и пальцы кисти. Спастичность в мышцах руки при постинсультном гемипарезе была распределена неравномерно. Более выраженной оказалась в аддукторах плеча, пронаторах предплечья (пояс верхней конечности был опущен, плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты - «спастический кулак»). Это являлось типичным вариантом патологической спастической установки руки. Кроме этого, у трети пациентов диагностировали варианты резко выраженной гиперпронации предплечья в сочетании с разгибанием пальцев, гиперсупинации предплечья и разгибания кисти, аддукции, внутренней ротации плеча, «клешневидную» кисть. Констатировали аддукционную и пронационную контрактуру плечевого сустава, флексионную контрактуру локтевого сустава, пронационную контрактуру предплечья, флексионную контрактуру лучезапястного сустава и пальцев, аддукционную либо флексионно-аддукционную контрактуру первого пальца. Всем инвалидам был проведен курс консервативного ортопедического восстановительного лечения. При спастичности руки осуществляли коррекцию болевого синдрома, назначали сосудистые препараты, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и рекомендовали протезно-ортопедические изделия [1, 8-10]. Значительную роль в реабилитации больных в восстановительном периоде церебрального инсульта с двигательными нарушениями занимали разработка и внедрение методов лечения, основанных на восстановлении нормальной биомеханики руки. Для коррекции постинсультной спастичности руки нами был разработан ортез, который позволял проводить трехэтапную управляемую ортопедическую коррекцию спастической установки кисти [4]. Ортез изготавливался из листового термопластичного материала методом вакуумного формования в виде гильзы, охватывающей кисть и часть предплечья. Фиксация ортеза на руке обеспечивалась тремя застежками «Контакт». Ортез осуществлял этапную управляемую ортопедическую коррекцию повышенного мышечного тонуса кисти, изменяя ее положение на трех этапах реабилитации. Использовали ортезы в трех промежуточных положениях. С помощью ортеза осуществляли постепенное выведение кисти из патологического положения в физиологическое. Применение ортеза позволяло обеспечить растяжение мышц, в которых выявлялась спастичность, формируя физиологическое положение и предотвращая контрактуры. Ортез обеспечивал фиксацию, стабилизацию и коррекцию дистальных отделов верхней конечности. Легко надевался самим пациентом. Ортез можно было неоднократно обрабатывать дезинфицирующими растворами, соответственно, использовать многократно в отделениях реабилитации. 1-й этап (1-7-й дни реабилитации). Положение 1. Кисть фиксировали в следующем положении: ладонное сгибание в лучезапястном суставе 45°; сгибание в пястно-фланговых суставах 45°; сгибание в проксимальных межфаланговых суставах 45° (рисунок, а). 2-й этап (8-14-й дни реабилитации). Положение 2. Кисть переводили в следующее положение: ладонное сгибание в лучезапястном суставе 20°, сгибание в пястно-фланговых суставах 20°, сгибание в проксимальных межфаланговых суставах 45° (рисунок, б). 3-й этап (15-21-й дни реабилитации). Положение 3. Кисть переводили в следующее положение: тыльное сгибание в лучезапястном суставе 20°; сгибание в пястно-фланговых суставах 15°; сгибание в проксимальных межфаланговых суставах 15° (рисунок, в). IMG_7121 а IMG_7142 б IMG_7146 в Рис. Положение 1 (а), 2 (б) и 3 (в) руки в ортезе при коррекции спастичности Оценку эффективности использования ортеза осуществляли по динамике мышечной силы и тонуса в руке, визуальной аналоговой шкале оценки болевого синдрома (ВАШ) и общей мобильности руки. Выявлена положительная динамика клинико-функциональных показателей (таблица). Показатели эффективности использования ортеза при коррекции постинсультной спастичности кисти Параметр До лечения После лечения Болевой синдром (ВАШ), баллы 5,95 ± 0,05 2,5 ± 0,4 Мышечная сила в руке, баллы 3,18 ± 0,2 4,5 ± 0,05 Мышечный тонус в руке, баллы 2,68 ± 0,05 3,19 ± 0,1 Мобильность кисти, баллы 56,69 ± 0,15 60,03 ± 0,5 Выводы 1. Своевременность диагностики постинсультной ортопедической патологии верхней конечности, ранние сроки начала лечения, комплексность, адекватность назначения протезно-ортопедических изделий являются залогом эффективности реабилитационных мероприятий. 2. Коррекция спастической установки кисти у пациентов после инсульта с использованием унифицированного ортеза осуществляется в три этапа в течение 21 дня.

About the authors

N B Schekolova

Email: nb_sh@mail.ru

A M Zinoviev

References

Supplementary files