PEDIATRIC SURGERY RISK-ORIENTED APPROACH IN PREVENTION OF INFECTIONS IN THE REGION OF SURGICAL INTERVENTION

Full Text

Введение Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются одной из наиболее важных и актуальных проблем здравоохранения всех стран мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также причиняемым ими социально-экономическим ущербом. По данным Всемирной организации здравоохранения одномоментно более 1,4 млн человек во всем мире страдают от инфекций, приобретенных в стационарах. В развитых странах от 5 до 10 % пациентов приобретают хотя бы одну (или более) инфекцию, находясь на лечении в хорошо оснащенных современных стационарах различного профиля. В развивающихся странах риск развития ИСМП в 2-20 раз выше, чем в развитых странах. Ведущей формой ИСМП, развивающихся в послеоперационном периоде, являются инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [1, 2]. По международным данным частота этого показателя в среднем составляет 10-12 на 100 операций. В России официальные данные о частоте ИОХВ значительно ниже реальных показателей в связи с проблемой недоучета случаев инфекций у прооперированных пациентов, а также с отсутствием учета влияния факторов риска лечебно-диагностического процесса на частоту возникновения этих осложнений. Данных о частоте ИОХВ в детской хирургии в России крайне мало. Возникновение ИОХВ, в том числе в детской хирургии, увеличивает срок госпитализации пациента, появляется потребность в использовании дополнительных антимикробных препаратов, что в свою очередь повышает риск развития резистентности к антимикробным препаратам возбудителей ИОХВ и селекции госпитальных полирезистентных штаммов. В ряде случаев ИОХВ требуют хирургического способа лечения [3, 4, 5, 6]. Эпидемиология ИСМП в детской хирургии является экстраполяцией данных, полученных во взрослой популяции. Отсутствуют сведения о частоте, этиологии, структуре ИСМП в детских хирургических отделениях в современный период. Недостаточно данных о внутренних и внешних факторах риска и их соотношении и значимости в развитии ИСМП. Известно множество факторов риска хирургической инфекции. Основными внешними (экзогенными) факторами, влияние которых было подтверждено в эпидемиологических исследованиях, являются: операционный доступ, тип операции, класс раны, длительность операции, вид анестезии, количество проведенных операций одновременно, срочность операции, бритье операционного поля, дренаж, гемотрансфузия. Из внутренних (эндогенных) факторов, связанных с самим пациентом, можно выделить следующие: основная патология, сопутствующие заболевания, вредные привычки, возраст, индекс массы тела (ожирение), индекс АSA (степень риска общей анестезии по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists)), длительность пребывания в стационаре перед операцией [7, 8, 9]. Чаще всего существующие профилактические и противоэпидемические мероприятия в детской хирургии также являются прямой экстраполяцией таковых в популяции взрослых пациентов без учета специфики внешних и внутренних факторов риска у детей [8, 9]. Цель исследования - оценка факторов риска развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) среди пациентов детских хирургических отделений. Материалы и методы исследования Оценка факторов риска развития ИОХВ проводилась на базе детской городской больницы №19 им. К.А. Раухфуса в трех отделениях (хирургическое, травматологическое, нейрохирургическое). Стационар рассчитан на 450 коек. Основная деятельность больницы связана с оперативными вмешательствами по поводу экстренной хирургической патологии. Оперативная активность стационара за изучаемый период составила в среднем 10 800 операций в год. Травматологическое отделение на 45 коек оказывает экстренную и плановую медицинскую помощь детям с травмами и повреждениями опорно-двигательного аппарата различной локализации и их последствиями, а также с ортопедическими заболеваниями. Хирургическое отделение на 40 коек выполняет плановые хирургические вмешательства у детей с патологией и травмами органов брюшной полости и грудной клетки, а также круглосуточно оказывает экстренную хирургическую помощь. Нейрохирургическое отделение на 50 коек специализируется на диагностике и лечении поражений ЦНС у детей. Проведен ретроспективный анализ исходов оперативных вмешательств за 2015 г., включающий оценку протоколов операций, карт сбора данных для выявления ИОХВ, анализ карт активного эпидемиологического наблюдения за исходами хирургических операций. Для выявления у пациентов инфекции использовали стандартные определения случая ИОХВ (поверхностные, глубокие ИОХВ и ИОХВ органа/полости), разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США). Оценивалось влияние внешних и внутренних факторов на развитие ИОХВ в детской хирургии. Результаты и их обсуждение Ретроспективное исследования за 2015 г. выявило, что вследствие 413 оперативных вмешательств инцидентность ИОХВ в трех отделениях составила 13,6 на 100 оперативных вмешательств. Частота ИОХВ зависела от класса хирургической раны. Среди пациентов с 1-м классом частота ИОХВ - 0,9 на 100 операций; со 2-м - 8,6; с 3-м - 28,6, с 4-м -53,8. То есть чем выше класс раны, тем более высокой была частота ИОХВ (рис. 1). Была изучена зависимость частоты ИОХВ от индекса ASA (оценка физиологического состояния пациента). Выявлено, что с увеличением индекса ASA возрастает частота инфекций: у пациентов с ASA 1 - ИОХВ не развивалось, при ASA 2 - инфекция развивалась с частотой 12,5 на 100 операций, при ASA 3 - частота 38,6. Пациентов с более высоким индексом ASA в исследовании не было (рис. 2). Проводилась оценка вероятности развития ИОХВ в зависимости от интегрального индекса NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance, США), который складывается из трех составляющих: класса хирургической раны, индекса ASA и длительности операции. Наиболее высокий риск развития ИОХВ наблюдался при индексе NNIS 3 - у 100 % пациентов. При NNIS 2 - инфекция развивалась у 33,3 % больных, при NNIS 1 - у 39,3 %, при NNIS 0 - у 6,3 % (рис. 3). В исследовании также оценена срочность оперативных вмешательств как фактора риска ИОХВ. При экстренных операциях частота развития инфекций составляла 27,6 на 100 операций, что было достоверно выше, чем при плановых, при которых этот показатель был равен 8,6 на 100 оперативных вмешательств. 1.tif Рис. 1. Частота развития ИОХВ в зависимости от класса хирургической раны 2.tif Рис. 2. Частота развития ИОХВ в зависимости от индекса ASA 3.tif Рис. 3. Частота развития ИОХВ в зависимости от индекса риска NNIS 4.tif Рис. 4. Частота развития ИОХВ в зависимости от типа операции Изучался риск развития ИОХВ в зависимости от типа операции по классификации NNIS. Наиболее часто осложнялись операции на ЖКТ и на дыхательных путях (66,7 %), на втором месте стояли аппендэктомии (41,7 %), на третьем - операции на эндокринной системе (28,6 %) и операции на коже и подкожных тканях (28,9 %) (рис. 4). Для оценки значимости сопутствующих заболеваний как фактора риска ИОХВ проведено исследование «случай-контроль». Показатель отношения шансов составил 4,2 (95%-ный ДИ = 1,9-9,1), что свидетельствовало о значимом влиянии сопутствующих заболеваний на риск развития ИОХВ. Выводы В ходе исследования выявлено, что частота ИОХВ у пациентов изученных отделений детской хирургии составляет 13,6 на 100 оперативных вмешательств, и ИОХВ значимо зависит от наличия сопутствующих заболеваний, индекса ASA, класса хирургической раны, индекса риска NNIS. Наиболее часто осложнялись операции на ЖКТ, дыхательных путях, аппендэктомии.

About the authors

A A Malashenko

Email: epidem@gdb19.ru

References

Supplementary files