VACCINATION IN GENERAL PRACTICE

Abstract

The lecture provides information on the national immunization schedule, the vaccination procedure, contraindications and post-vaccination reactions

Full Text

Введение

В настоящее время вакцинация считается наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний. Глобальная иммунизация населения во всем мире позволила ликвидировать заболеваемость натуральной оспой, снизить распространенность и частоту осложнений таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, столбняк, полиомиелит.

Профилактика инфекционных заболеваний — одна из актуальных задач здравоохранения во всем мире. Так, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения опубликовало «Европейский план действий в отношении вакцин на 2015–2020 гг.», который включает шесть основных целей [1].

• Поддержание статуса региона как территории, свободной от полиомиелита.
• Элиминация кори и краснухи.
• Контроль распространения гепатита В.
• Достижение на всех административных уровнях региональных целевых показателей вакцинации.
• Принятие решений, основанных на фактических данных, о внедрении новых вакцин.
• Достижение финансовой стабильности национальных программ иммунизации [1].

Вакцинация — метод активной специфической профилактики, позволяющий выработать у привитого человека специфический иммунитет против возбудителя инфекционного заболевания. При массовой вакцинации в течение длительного времени формируется прослойка населения, невосприимчивого к определенной инфекции, что уменьшает возможность циркуляции и распространения инфекционного агента в популяции, а следовательно, заболеваемость даже среди непривитых лиц. Кроме того, введение вакцин против некоторых вирусов может предотвратить не только развитие инфекционного заболевания, но и его осложнений и последствий (например, рака шейки матки — при папилломавирусной инфекции) [2].

Основные законодательные документы и нормативные акты по вакцинопрофилактике. Национальный календарь профилактических прививок

Основными законодательными документами по вакцинопрофилактике в России являются Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 31.12.2014, с изм. от 06.04.2015) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 28.11.2015) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Действующий сейчас в нашей стране национальный календарь профилактических прививок (табл. 1) определен приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» [3].

Порядок проведения профилактических прививок представлен в методических указаниях № 3.3.1889-04, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 4.03.2004.

Методические указания № 3.3.1.1095-02 от 9.01.2002 содержат медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок, рекомендации по вакцинации при наличии относительных противопоказаний.

В зависимости от эпидемиологической ситуации в национальный календарь прививок вносятся изменения. Кроме того, могут издаваться нормативные акты, регламентирующие дополнительную иммунизацию по эпидемиологическим показаниям, вакцинацию отдельных групп населения и т. д.

Так, в 2011 г. в национальный календарь прививок в России была включена вакцинация против гемофильной инфекции (для детей из групп риска), а в 2014 г. — вакцинация против пневмококковой инфекции. Кроме того, были внесены некоторые изменения в перечень показаний к вакцинации против гриппа.

В некоторых регионах России в календарь прививок введены дополнительные вакцины. Так, в Москве в региональный календарь профилактических прививок, утвержденный приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 4 июля 2014 г. № 614, включена вакцинация детей в 12 мес. против ветряной оспы, детей 3–6 лет против гепатита А (перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации) и вакцинация девочек в 12–13 лет против вируса папилломы человека.

Прививки, не входящие в национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидпоказаниям, могут проводиться по желанию пациентов вакцинами, зарегистрированными в России, с учетом показаний и противопоказаний.

Таблица 1

Национальный календарь профилактических прививок
(Приложение №1 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)

Категория и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации	Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Новорожденные на 3–7-й день жизни	Вакцинация против туберкулеза (прим. 2)
Дети, 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Дети, 2 месяца	Третья вакцинация против гепатита В (группы риска) (прим. 3)
	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети, 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая вакцинация против полиомиелита (прим. 4)
	Первая вакцинация против гемофильной палочки (группы риска) (прим. 5)
Дети, 4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Вторая вакцинация против полиомиелита (прим. 4)
	Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5)
	Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети, 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Третья вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
	Третья вакцинация против полиомиелита (прим. 6)
	Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5)
Дети, 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска) (прим. 1)
Дети, 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети, 18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
	Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5)
Дети, 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
Дети, 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6–7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7)
	Ревакцинация против туберкулеза (прим. 8)
Дети, 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7)
	Третья ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
Взрослые, 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 9)
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет включительно, не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори	Вакцинация против кори (прим. 10)
Дети с 6 месяцев; учащиеся 1–11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением	Вакцинация против гриппа

Примечания:

1. Первая, вторая и третья вакцинация проводятся по схеме 0–1–6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я доза — через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза — через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация которых против вирусного гепатита В проводится по схеме 0–1–2–12 (1-я доза —
в момент начала вакцинации, 2-я доза — через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза — через 2 месяца от начала вакцинации, 4-я доза — через 12 месяцев от начала вакцинации).

2. Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом — вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

3. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей — носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами).

4. Первая и вторая вакцинация проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

5. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка).

6. Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка, — инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.

7. Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

8. Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

9. Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0–1–6 (1-я доза —
в момент начала вакцинации, 2-я доза — через 1 месяц после 1-й прививки, 3-я доза — через 6 месяцев от начала вакцинации).

10. Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

Все граждане Российской Федерации имеют право на бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Финансирование вакцинации, не входящей в Национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств региональных бюджетов, средств граждан и из других источников, не запрещенных законодательством РФ.

Виды препаратов для вакцинопрофилактики

Вакцины — препараты, которые получают из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Действующее начало вакцин — специфические антигены, которые при введении в организм человека вызывают развитие иммунологических реакций (активный иммунный ответ), обеспечивающих в дальнейшем иммунную устойчивость к патогенным микроорганизмам.

Таким образом, высказывания противников вакцинопрофилактики о том, что вакцинация угнетает собственный иммунитет, можно назвать необоснованными.

Все вакцинопрепараты обычно оценивают по трем параметрам:

• безопасность, то есть отсутствие патогенности (способности вызывать вакциноассоциированные заболевания) для человека;
• реактогенность, или свойство вызывать побочные постпрививочные реакции;
• иммуногенность — способность индуцировать выраженный защитный иммунный ответ.

Вакцины должны быть безопасными, обладать минимальной реактогенностью и при этом сохранять высокую иммуногенность.

В соответствии с методом получения и типом специфического антигена все вакцины можно разделить на несколько видов.

Живые вакцины (например, коревая, краснушная, оральная полиомиелитная) содержат ослабленные живые микроорганизмы, утратившие вирулентность, но сохранившие иммуногенные свойства. К достоинствам таких вакцин относится их способность стимулировать длительный и стойкий иммунитет, в связи с чем данный вид препаратов можно вводить однократно или с редкими ревакцинациями (один раз в 5–10 лет). К недостаткам живых вакцин относятся термолабильность, светочувствительность, невозможность строгого дозирования. Кроме того, у лиц с иммунодефицитными состояниями живые вакцины могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.

Инактивированные (убитые) вакцины содержат инактивированные (убитые) высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, спиртом и т. д. патогенные микроорганизмы (например, цельноклеточная коклюшная вакцина, инактивированная полиомиелитная вакцина) или субклеточные структуры (бесклеточная коклюшная вакцина, пневмококковая вакцина). Преимущества инактивированных вакцин — термостабильность и возможность строгого дозирования. В то же время они создают только гуморальный иммунитет, при этом менее стойкий, чем после введения живых вакцин, что требует неоднократного введения. Также инактивированные вакцины имеют такие недостатки, как неустойчивость к замораживанию и высокая реактогенность. При этом более реактогенны цельноклеточные вакцины, содержащие цельные убитые микроорганизмы. Препараты, в состав которых входят субъединичные (субклеточные) структуры, гораздо реже вызывают побочные реакции.

Анатоксины (дифтерийный, столбнячный) —обезвреженные (инактивированные) химическим способом экзотоксины микроорганизмов, сохранившие антигенную структуру. По общим свойствам эти иммунопрепараты сходны с инактивированными вакцинами, в том числе они требуют неоднократного введения. Анатоксины создают только противотоксический иммунитет при отсутствии противомикробного. В случае инфицирования у пациентов, привитых анатоксинами, развиваются нетоксические формы инфекционного заболевания (например, дифтерии) или носительство, что позволяет избежать серьезных осложнений.

Рекомбинантные вакцины получают методами генной инженерии. К этому виду иммунопрепаратов относятся вакцины против вируса гепатита В (содержит поверхностный антиген вируса — HBsAg, вызывающий иммунный ответ), вируса папилломы человека, ротавируса. Достоинства таких вакцин — способность к формированию достаточно стойкого длительного иммунитета и низкая реактогенность.

Основные прививки национального календаря

Национальный календарь профилактических прививок был разработан с учетом международных рекомендаций и эпидемиологической ситуации в России.

Так, необходимость вакцинации против туберкулеза обусловлена сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости в России (по данным Роспотребнадзора за 2014 г. — 54,5 на 100 тыс. населения).

Важность вакцинопрофилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита продиктована их тяжелым течением и высокими показателями летальности при этих заболеваниях.

Несмотря на снижение заболеваемости вирусным гепатитом В, все еще актуальна иммунизация населения, особенно в группах риска, что обусловлено тяжелым течением гепатита В, частым переходом в хронические формы и высоким уровнем инвалидизации.

Вакцинация против краснухи направлена не только на предотвращение развития тяжелых форм данного заболевания, в особенности у подростков и взрослых, но в первую очередь — на профилактику этого заболевания у беременных, так как оно опасно развитием синдрома врожденной краснухи.

Вакцинопрофилактика кори и эпидемического паротита также ориентирована на предупреждение развития тяжелых форм и серьезных осложнений этих заболеваний.

Высокий риск опасных для жизни осложнений при гриппе диктует необходимость вакцинопрофилактики этой инфекции, особенно в группах риска, в том числе у детей и пожилых людей.

Вакцинация против гемофильной инфекции направлена на снижение частоты заболеваний, вызванных этим возбудителем. Haemophilus influenzae b — частая причина гнойного отита, пневмонии, менингита, эпиглоттита у детей. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 4 мес. до 5 лет. С этой инфекцией связано около 200 тыс. случаев смерти детей до 5 лет (в основном от менингита и пневмонии) в год. После менингита, вызванного гемофильной инфекцией, у 15–35 % пациентов сохраняются стойкие нарушения, приводящие к инвалидизации. Около 5 % детей с менингитом, вызванным гемофильной инфекцией, погибает [4].

Введение вакцинации против пневмококковой инфекции в национальный календарь прививок связано как с высокой частотой пневмококковых пневмоний, отитов, менингитов, так и с возрастающей резистентностью пневмококков к антибиотикам [5].

Вакцинация против гепатита В

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок вакцинацию против вирусного гепатита В проводят всем новорожденным детям в первые 24 часа жизни. Необходимость раннего введения вакцины продиктована сохраняющимися высокими уровнями заболеваемости вирусным гепатитом В и вирусоносительства, в особенности в возрастной группе от 15 до 29 лет, а также высоким риском инфицирования ребенка в родах или при грудном вскармливании. Если ребенку при рождении по каким-либо причинам (наличие относительных противопоказаний, отказ родителей и т. п.) прививку не сделали, ее можно провести в любом возрасте, составив индивидуальный график вакцинации.

Национальным календарем прививок также предусмотрена вакцинация против вирусного гепатита В непривитым детям от 1 до 18 лет и взрослым от 18 до 55 лет.

Для профилактики вирусного гепатита В применяются рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины.

Вакцинацию против вирусного гепатита В проводят по двум основным схемам — 0–1–6 и
0–1–2–12.

Схема 0–1–6, когда первая вакцинация проводится в первые 24 часа жизни новорожденного (0), вторая вакцинация — в 1 месяц (1), а третья — в 6 месяцев, рекомендована детям, не относящимся к группам риска.

Схему вакцинации 0–1–2–12 (после первой вакцинации вторая проводится через 1 месяц, третья — через 2 месяца после первой, а четвертая — через 12 месяцев после первой) применяют у детей из групп риска, к которым относятся дети, родившиеся:

1) от матерей — носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В;

2) от матерей, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества;

3) в семьях, где есть носитель HBsAg, больной острым вирусным гепатитом В и хроническим вирусным гепатитом.

Также схему 0–1–2–12 используют у взрослых, относящихся к группам риска по инфицированию вирусом гепатита В (например, у пациентов, находящихся на гемодиализе).

Вакцинация против вирусного гепатита В детей, не относящихся к группе риска, не получивших прививки в возрасте до 1 года, а также подростков и взрослых, не привитых ранее, проводится по схеме 0–1–6 (первая доза — в день начала вакцинации, вторая доза — через 1 месяц, третья доза — через 6 месяцев от начала иммунизации) [3].

Вакцинация против туберкулеза

Вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным в первые 3–7 дней жизни. Для профилактики туберкулеза применяют вакцину БЦЖ (BCG — Bacillus Calmette — Guerin), содержащую живые ослабленные микобактерии вакцинного штамма (Micobacterium bovis), и БЦЖ-М, в которой содержание микобактерий меньше, чем в БЦЖ. В регионах, где заболеваемость туберкулезом превышает 80 на 100 тыс. населения, для вакцинации новорожденных рекомендуют использовать БЦЖ. Эта же вакцина применяется для иммунизации новорожденных, в окружении которых есть больные туберкулезом. В остальных случаях детей прививают вакциной для профилактики туберкулеза для щадящей первичной вакцинации БЦЖ-М.

Ревакцинация проводится в 7 лет неинфицированным детям, имеющим отрицательную реакцию Манту, вакциной БЦЖ [3].

Вакцинация против пневмококковой инфекции

Для профилактики пневмококковой инфекции применяют два типа вакцин: конъюгированные и полисахаридные.

Пневмококковые конъюгированные вакцины (ПКВ) содержат полисахариды пневмококка, конъюгированные с белком-носителем. В состав ПКВ10 (Синфлорикс) входят полисахариды 10 серотипов пневмококка, конъюгированные с D-протеином бескапсульной H. influenzae, столбнячным и дифтерийным анатоксинами. ПКВ13 (Превенар) содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка, конъюгированные с белком — носителем CRM197 (дифтерийным анатоксином). Конъюгированные вакцины не содержат консерванта. Пневмококковые конъюгированные вакцины применяют у детей первых 5 лет жизни, а ПКВ13 также у лиц старше 50 лет.

Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ) содержит очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококка (Пневмо 23).
ППВ применяют для вакцинации детей старше 2 лет и взрослых старше 65 лет, а также из групп риска.

Вакцинация против пневмококковой инфекции в соответствии с национальным календарем прививок включает два введения конъюгированной вакцины на первом году жизни ребенка (в 2 и в 4,5 мес.) и ревакцинацию в 15 мес.

Вакцинацию взрослых рекомендуется начинать с ПКВ13 с последующим введением одной дозы ППВ (не ранее чем через 1 год).

К группам риска по развитию тяжелой пневмококковой инфекции относятся [5]:

• пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, с сахарным диабетом;
• лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию);
• лица с анатомической/функциональной аспленией;
• недоношенные дети;
• лица, находящиеся в организованных учреждениях (детских домах, интернатах, армейский коллективах);
• пациенты после кохлеарной имплантации;
• пациенты с ликвореей;
• длительно и часто болеющие дети;
• пациенты, инфицированные микобактерией туберкулеза.

Вакцинация против дифтерии и столбняка

Для вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка применяют дифтерийный и столбнячный анатоксины, входящие в состав комбинированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, Инфанрикс-Гекса, Пентаксим и др.).

Вакцинация против дифтерии и столбняка проводится трехкратно начиная с 3 месяцев с интервалом между введениями 45 дней (1,5 месяца). Ревакцинацию проводят в 18 месяцев (или через 1 год после последней вакцинации), в 7 лет и в 14 лет. Взрослым ревакцинация проводится каждые 10 лет после последнего введения вакцины.

Следует помнить, что введение анатоксинов позволяет сформировать только антитоксический иммунитет, поэтому привитые пациенты могут болеть, например, дифтерией, но заболевание будет протекать в виде бактерионосительства или в нетоксической форме, без развития тяжелых осложнений (при правильно проведенной иммунизации и адекватном иммунном ответе) [6].

Вакцинация против полиомиелита

Для вакцинопрофилактики полиомиелита применяют живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ). При этом ИПВ может быть как самостоятельным препаратом (Имовакс-Полио), так и компонентом комбинированной вакцины.

Вакцинация против полиомиелита проводится трехкратно (одновременно с введением АКДС) начиная с 3 месяцев с интервалом между введениями вакцины 45 дней (1,5 месяца). Ревакцинация проводится в 18 месяцев
(также с АКДС) и в 20 месяцев. В 14 лет проводится последняя ревакцинация против полиомиелита

В соответствии с календарем прививок первая и вторая вакцинация детей (в 3 и 4,5 месяца) проводятся ИПВ, а третья вакцинация и все последующие ревакцинации — ОПВ (при отсутствии противопоказаний). Однако возможно проведение полной серии вакцинации и ревакцинации инактивированной полиомиелитной вакциной. Детям, имеющим противопоказания к ОПВ (иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования), вводят ИПВ [3].

Вакцинация против коклюша

Профилактика коклюша наиболее важна у детей первого года жизни, так как это заболевание особенно тяжело протекает в раннем возрасте.

Для иммунопрофилактики коклюша используют комбинированные вакцины, содержащие убитые цельноклеточные коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины (АКДС, Бубо-Кок). Также применяются бесклеточные вакцины (Инфанрикс-Гекса, Пентаксим), не содержащие цельного коклюшного компонента, что обеспечивает низкую реактогенность данных вакцин по сравнению с цельноклеточными.

Курс вакцинации против коклюша состоит из трех введений вакцины с интервалом 45 дней с ревакцинацией через 1 год. В соответствии с календарем прививок вакцинацию проводят детям в 3, 4,5 и 6 месяцев, ревакцинацию — в 18 месяцев. В случае нарушения графика прививок вакцинацию против коклюша необходимо полностью завершить до достижения ребенком возраста 4 лет. После этого возраста вакцинацию против коклюша не проводят, а для иммунопрофилактики дифтерии и столбняка применяют препараты, не содержащие коклюшного компонента [3]. Во многих странах Европы и в США в календарь прививок включена дополнительная ревакцинация детей в 4–6 лет бесклеточной (ацеллюлярной) коклюшной вакциной. В России такая ревакцинация включена в региональный календарь прививок Свердловской области.

Вакцинация против гемофильной инфекции

Вакцинацию против гемофильной инфекции проводят детям из групп риска трехкратно в 3, 4,5 и 6 мес., ревакцинацию — однократно в 18 мес. (через 12 мес. после третьей вакцинации). Если вакцинацию по каким-то причинам начинают после 6 мес., достаточно двукратного введения вакцины с интервалом 1–2 мес. К группам риска относятся дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, повышающими риск заболевания гемофильной инфекцией, дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию, дети от матерей с ВИЧ-инфекцией, дети с ВИЧ-инфекцией, дети, находящиеся в домах ребенка [2, 3].

Вакцинация против кори

Вакцинацию против кори проводят живой коревой вакциной или комбинированными дивакцинами (коревая-паротитная) или тривакцинами (коревая-паротитная-краснушная). Применение ди- и тривакцин предпочтительнее, чем моновакцин, так как позволяет сократить количество инъекций.

Вакцинацию против кори проводят в 12 месяцев однократно, ревакцинацию — в 6 лет. Кроме того, иммунизации против кори подлежат дети от 1 года до 18 лет и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори [3].

Вакцинация против эпидемического паротита

Вакцинацию против эпидемического паротита проводят живой паротитной вакциной, а также ди- или тривакцинами (коревая-паротитная, коревая-паротитная-краснушная) в 12 месяцев однократно, ревакцинацию — в 6 лет [3].

Вакцинация против краснухи

Вакцинацию против краснухи проводят живой краснушной вакциной или тривакциной (корь-краснуха-паротит) в 12 месяцев однократно, ревакцинацию — в 6 лет. Кроме того, календарем прививок регламентирована вакцинация детей от 1 до 18 лет, женщин от 18 до 25 лет (включительно), не болевших, не привитых, привитых однократно, не имеющих сведений о прививках против краснухи [3].

Вакцинация против гриппа

Вакцинация против гриппа входит в перечень обязательных прививок национального календаря с 2006 года. В соответствии с календарем вакцинации подлежат дети с 6 месяцев; учащиеся 1–11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями [3].

Вакцины против гриппа содержат антигены вирусов гриппа А/H1N1, А/H3N2 и B. Антигенный состав вакцин обновляют ежегодно в зависимости от прогнозируемой эпидемической ситуации.

Живая интраназальная вакцина содержит аттенуированные штаммы вируса гриппа, используется у детей с 3 лет и взрослых.

Субъединичные и сплит-вакцины применяют у детей с 6 мес. и взрослых.

Субъединичные вакцины (Инфлювак, Агриппал S1) содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма. В состав субъединичной вакцины Гриппол® плюс входит иммуноадъювант полиоксидоний, что позволяет уменьшить содержание антигенов каждого штамма до 5 мкг.

Сплит-вакцины (расщепленные) — Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс, Флюваксин — содержат по 15 мкг антигенов каждого штамма вируса гриппа.

Перечисленные субъединичные и сплит-вакцины выпускаются без консерванта.

В России также зарегистрирована виросомальная вакцина Инфлексал V, в состав которой входят виросомы высокоочищенных поверхностных антигенов вируса гриппа А (H1N1 и H3N2) и В (по 15 мкг на каждый штамм). Инфлексал V не содержит консервантов, формальдегида, антибиотиков.

Несмотря на то что современные инактивированные вакцины не содержат стабилизирующих препаратов и антибиотиков, необходимо учитывать, что для производства большинства этих вакцин используют куриные эмбрионы. В связи с этим допускается наличие в составе одной дозы до 0,05 мкг овальбумина, что может провоцировать нежелательные местные или системные реакции у лиц с непереносимостью куриного белка [2, 7].

Вакцинация по эпидемическим показаниям

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям представлен в табл. 2. Перечисленные в нем вакцины вводятся при повышенном риске заражения тем или иным инфекционным заболеванием, связанным с профессией, местом жительства, нахождением в очаге заболевания и т. д.

Например, вакцинацию против бешенства и лептоспироза проводят лицам, которые по роду деятельности сталкиваются с безнадзорными животными, а следовательно — имеют высокий риск инфицирования возбудителями этих заболеваний. Контакт с больным дифтерией является показанием к вакцинации у ранее не привитых от этого заболевания лиц [4].

В последние годы календарь прививок по эпидпоказаниям в нашей стране также был расширен. В частности, в него включили вакцинацию против ветряной оспы, ротавирусной инфекции.

Таблица 2

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям
(Приложение № 2 к приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н)

Наименование прививки	Категории граждан, подлежащих профилактическим прививкам по эпидемическим показаниям, и порядок их проведения
Против туляремии	Лица, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; – по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. *) Лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии
Против чумы	Лица, проживающее на энзоотичных по чуме территориях. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы
Против бруцеллеза	В очагах козье-овечьего типа бруцеллеза лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом; – по убою скота, больного бруцеллезом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов. Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзоотичных по бруцеллезу. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллеза
Против сибирской язвы	Лица, выполняющие следующие работы: – зооветработники и другие лица, профессионально занятые предубойным содержанием скота, а также убоем, снятием шкур и разделкой туш; – сбор, хранение, транспортировка и первичная обработка сырья животного происхождения; – сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные на энзоотичных по сибирской язве территориях. Лица, работающие с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем сибирской язвы
Против бешенства	С профилактической целью вакцинируют лиц, имеющих высокий риск заражения бешенством: – лица, работающее с «уличным» вирусом бешенства; – ветеринарные работники; егеря, охотники, лесники; лица, выполняющие работы по отлову и содержанию животных
Против лептоспироза	Лица, выполняющие следующие работы: – по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях; – по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных; – по отлову и содержанию безнадзорных животных. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза
Против клещевого вирусного энцефалита	Лица, проживающее на эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения. Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита
Против лихорадки Ку	Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку скота. Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку. Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку
Против желтой лихорадки	Лица, выезжающие за пределы Российской Федерации в энзоотичные по желтой лихорадке страны (регионы). Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки
Против холеры	Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (регионы). Население субъектов Российской Федерации в случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки по холере в сопредельных странах, а также на территории Российской Федерации
Против брюшного тифа	Лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организаций, осуществляющих санитарную очистку населенных мест, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов). Лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа. Население, проживающее на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа. Лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу страны (регионы). Контактные лица в очагах брюшного тифа по эпидемиологическим показаниям. По эпидемическим показаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в пе About the authors Irina Evgenievna Moiseeva North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov Author for correspondence. Email: irina.moiseeva@szgmu.ru References Европейский план действий в отношении вакцин, 2015-2020 гг. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, 2014. - 26 с. [Evropeyskiy plan deystviy v otnoshenii vaktsin, 2015-2020. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Evropeyskoe regional’noe byuro; 2014. 26 p. (In Russ.)] Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2014. - М.: Педиатрь, 2014. - 280 с. [Tatochenko VK, Ozeretskovskiy NA, Fedorov AM. Immunoprofilaktika-2014. Moscow: Pediatr’; 2014. 280 p. (In Russ.)] Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». [Prikaz Minzdrava Rossii ot 21.03.2014 No 125n “Ob utverzhdenii natsional’nogo kalendarya profilakticheskikh privivok i kalendarya profilakticheskikh privivok po epidemicheskim pokazaniyam”. (In Russ.)] Вакцинация против гемофильной инфекции типа b (Hib). Документ по позиции ВОЗ - июль 2013 года // Еженедельный эпидемиологический бюллетень. - 2013. - № 39. - С. 413-428. http://www.who.int/wer (дата обращения: 02.04.2016). Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Федеральные клинические рекомендации. - М., 2015. - 24 с. [Vaktsinoprofilaktika pnevmokokkovoy infektsii. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Moscow; 2015. 24 p. (In Russ.)] Методические указания от 30.03.2003 «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии МУ 3.3.1252-03». [Metodicheskie ukazaniya ot 30.03.2003 “Taktika immunizatsii vzroslogo naseleniya protiv difterii MU 3.3.1252-03”. (In Russ.)] Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. - М., 2015. - 41 с. [Vaktsinatsiya beremennykh protiv grippa. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Moscow; 2015. 41 p. (In Russ.)] Методические указания от 4.03.2004 «Порядок проведения профилактических прививок МУ 3.3.1889-04». [Metodicheskie ukazaniya ot 4.03.2004.“Poryadok provedeniya profilakticheskikh privivok MU 3.3.1889-04”. (In Russ.)] Харит С.М. Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы // Журнал инфектологии. - 2009. - Т. 1. - № 1. - С. 61-65. [Kharit SM. Vaccination: problems and perspectives. J Infectology. 2009;1(1):61-65. (In Russ.)] Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией «Вакцинопрофилактика часто и длительно болеющих детей». http://niidi.ru/specialist/regulations/ (дата обращения: 02.04.2016). Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией «Вакцинопрофилактика детей с бронхиальной астмой». http://niidi.ru/specialist/regulations/ (дата обращения: 02.04.2016). Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья / под ред. М.П. Костинова. - М.: 4Мпресс, 2013. - 432 с. [Vaktsinatsiya detey s narushennym sostoyaniem zdorov’ya. Ed by M.P. Kostinova. Moscow: 4Mpress; 2013. 432 p. (In Russ.)] Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. от 31.12.2014, с изм. от 14.12.2015) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». [Federal’nyy zakon ot 17.09.1998 No 157-FZ (red. ot 31.12.2014, s izm. ot 14.12.2015) “Ob immunoprofilaktike infektsionnykh bolezney”. (In Russ.)] Marshall M, Campbell S, Hacker J, Roland M. Quality indicators for general practice. A practical guide for health professionals and managers. Royal Society of Medical Press Ltd. 2002:46-55. Методические указания от 1.03.2002 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок МУ 3.3.1095-02». [Metodicheskie ukazaniya ot 1.03.2002. “Meditsinskie protivopokazaniya k provedeniyu profilakticheskikh privivok preparatami natsional’nogo kalendarya privivok MU 3.3.1095-02”. (In Russ.)] Тактика иммунизации ослабленных детей: пособие для практического врача. - СПб.: НИИДИ, 2007. - 112 с. [Taktika immunizatsii oslablennykh detey: posobie dlya prakticheskogo vracha. Saint Petersburg: NIIDI, 2007. 112 p. (In Russ.)] Таточенко В.К., Федоров А.М., Озерецковский Н.А. Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений: Пособие для врачей. - М., 2004. - 128 с. [Tatochenko VK, Fedorov AM, Ozeretskovskiy NA. Profilaktika i monitoring postvaktsinal’nykh oslozhneniy: Posobie dlya vrachey. Moscow; 2004. 128 p. (In Russ.)] Supplementary files Supplementary Files Action 1. JATS XML Download