EXAMINATION OF THE PATIENT WITH TACHYCARDIA IN GENERAL PRACTICE
- Authors: Dubikaytis TA1
-
Affiliations:
- North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
- Issue: Vol 20, No 3 (2016)
- Pages: 35-46
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/RFD/article/view/5929
- DOI: https://doi.org/10.17816/RFD2016335-46
- ID: 5929
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение
Тахикардия — состояние, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) превышает 100 импульсов в 1 минуту. Данное определение справедливо для взрослых, так как у детей первых лет жизни ЧСС находится в диапазоне от 110 до 150 импульсов в 1 мин [1]. Учащение ритма сердца может быть физиологическим ответом на какие-либо изменения в организме или проявлением развития нарушений ритма сердца. В статье представлены подходы к диагностике при ведении пациента с тахикардией, в основе которой лежат нарушения ритма.
Тахиаритмия может приводить к неблагоприятным исходам по следующим причинам: внезапный обморок, ведущий к травме, а если профессия пациента связана с управлением сложными техническими средствами — к более серьезным последствиям. Некоторые виды тахиаритмий (мономорфные и полиморфные желудочковые тахикардии, включая тахикардии с у длиненным и нормальным интервалом QT, а также двунаправленные желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта) могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков и привести к внезапной остановке сердца.
В ряде случаев тахикардия приводит к нестабильному состоянию, что при отсутствии лечения способствует развитию инфаркта миокарда или шока. Многие антиаритмические препараты имеют серьезные побочные эффекты; со временем даже при бессимптомном течении тахиаритмия может привести к формированию кардиомиопатии и тяжелой хронической сердечной недостаточности. Аритмии влияют на качество жизни пациентов: вызывают чувство беспокойства как в момент возникновения аритмии, так и в момент ожидания очередного приступа, требуют оказания скорой помощи, а нередко и стационарного лечения.
Эпидемиология
Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4–1 % в общей популяции и 9 % среди людей 80 лет и старше.
Частота новых случаев развития трепетания предсердий — 88 на 100 тыс. человек в год [1].
Трепетание предсердий встречается в 2,5 раза чаще других пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий [1]. Распространенность остальных суправентрикулярных тахикардий — 2,29 случая на 1000 человек [1].
Если не учитывать фибрилляцию и трепетание предсердий, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии в основном представлены АВ-узловыми тахикардиями (60 % случаев) и реципрокными АВ-тахикардиями (30 %), на долю предсердных тахикардий приходится
10 % [1].
Частота новых случаев неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии (3 и более желудочковых комплекса подряд длительностью не более 30 с) составляет 4 на 100 человек [2], а новых случаев фатальной желудочковой тахикардии (ЖТ) — 54 на 100 000 в общей популяции [3].
Подходы к диагностике
При обращении пациента с симптомами, характерными для тахикардии, необходимо выяснить, является ли тахикардия причиной ухудшения самочувствия, побудившей пациента обратиться к врачу, или тахикардия вторична и имеется основное заболевание, — причина симптомов и одновременно причина увеличения ЧСС. Все причины тахикардии можно условно подразделить на 4 варианта:
- следствие нарушений ритма (первичная тахикардия);
- результат активизации компенсаторных механизмов;
- маркер некоторых заболеваний;
- следствие влияния некоторых лекарственных или отравляющих веществ, а также компонентов пищи.
Эти варианты могут сочетаться, что надо учитывать.
При формировании плана ведения такого п ациента необходимо принимать во внимание следующее обстоятельство: если тахикардия развивается вследствие острого кровотечения, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, гиповолемии или физической нагрузки (список неисчерпывающий!), учащение ритма является компенсаторным механизмом, подавление которого может привести к декомпенсации и резкому ухудшению состояния пациента. Следовательно, препараты, уменьшающие частоту сердечного ритма, не назначают. Далее представлен список наиболее распространенных причин развития тахикардии.
- Нарушения ритма сердца: желудочковые и наджелудочковые тахикардии (первичная тахикардия).
- Ряд заболеваний: тиреотоксикоз и другие гормональные отклонения, анемия, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность, заболевания легких в период острого течения.
- Ряд состояний: физические нагрузки, беременность, тревога, гипотензия, гиповолемия, шок, гипогликемия, преходящая ишемия миокарда (включая безболевые формы), лихорадка и инфекционные заболевания, воспалительные процессы (если пациент принимает глюкокортикостероиды, воспалительный процесс может иметь стертую клиническую картину и проявляться исключительно тахикардией), реакция на болевые ощущения.
- Воздействие ряда веществ: атропин, катехоламины, тиреоидные гормоны, алкоголь, никотин, кофеин, энергетические напитки и прочие стимулянты, симпатомиметики (эфедрин), бета-адреномиметики (сальбутамол), биологически активные добавки, включая средства, приготовленные на основе трав.
Этот список убедительно демонстрирует разнообразие фоновых состояний при тахикардии и необходимость привлечения соответствующих специалистов как терапевтического, так и хирургического профиля в качестве консультантов.
При тахиаритмиях лечение должно быть направлено непосредственно на нормализацию частоты ритма сердца, и в этом случае тахикардию называют первичной, подразумевая, что именно нарушение ритма является причиной развития симптоматики; в остальных случаях требуется устранение причин, вызвавших увеличение ЧСС, тогда тахикардию рассматривают как вторичную.
Первое, что поможет сориентироваться, — данные ЭКГ. Синусовое происхождение тахисистолии свидетельствует о ее вторичном характере (за очень редким исключением: постуральная ортостатическая тахикардия, неадекватная синусовая тахикардия; синусовая узловая реципрокная тахикардия), а наличие тахиаритмии — о том, что тахикардия первична. Этого мало для формирования окончательного плана обследования, но на первом этапе достаточно.
Первичная тахикардия довольно часто также требует коррекции ряда фоновых отклонений, которые вовлечены в механизм развития тахиаритмии. Список этих причин более узок, и их обнаружение и устранение требуется, чтобы избежать рецидива тахиаритмии после нормализации ЧСС, в то время как лечение в первую очередь должно быть направлено именно на устранение самих нарушений ритма сердца.
К состояниям, усугубляющим нарушения ритма и гемодинамики, актуальным для оказания неотложной помощи относятся:
- гиповолемия;
- гипогликемия;
- гипоксия;
- гипотермия;
- ацидоз;
- интоксикация;
- тампонада сердца; • гипо- и гиперкалиемия.
Поиск причин тахикардии должен быть сфокусирован. Отсутствие плана обследования пациента с жалобами на сердцебиения затягивает процесс обследования и приводит к назначению слишком большого количества консультаций [4]. Сердцебиение — очень частая жалоба при обращении к врачу общей практики, доля таких пациентов составляет 16 %. У пациентов, обращающихся к кардиологу, это вторая по частоте жалоба после болей в груди. Поэтому назначение всеобъемлющего детального обследования всем пациентам может оказаться неоправданно дорогим [4]. В связи с этим следует тщательно оценить и клинические данные, имеющие отношение к тахикардии, и данные, которые могут иметь отношение к основному заболеванию, е сли тахикардия скорее вторична, для того чтобы разработать индивидуальный план обследования.
Однако трудность в определении происхождения тахикардии (первичная или вторичная) заключается в том, что в большинстве случаев пациенты обращаются к врачу в межприступный период и тогда регистрация стандартной ЭКГ в состоянии покоя не даст необходимой информации. При отсутствии у пациента зарегистрированных ранее, например врачами неотложной помощи, ЭКГ, понадобится обследование, направленное на исключение пароксизмальных нарушений ритма сердца. В некоторых случаях причина сердцебиений остается невыясненной даже после тщательного обследования с использованием современных методов длительного мониторирования ЭКГ (таких пациентов около 16 %), в ряде случаев будет обнаружено несколько причин развития сердцебиений [4].
Симптомы тахиаритмии
Субъективные ощущения, характерные для тахикардии, можно условно разделить на три группы: проявления самой тахикардии, нестабильного состояния (при декомпенсации) и психогенного характера.
Проявления тахикардии. Обычно люди не ощущают работу собственного сердца. Но при чрезмерных физических нагрузках, сильном эмоциональном стрессе или при тахиаритмии зачастую возникает дискомфортное ощущение усиленного и/или частого сердцебиения. При этом ритм может быть синусовым, а может иметь иное происхождение. При развитии эпизода тахиаритмии пациенты не всегда чувствуют начало и окончание эпизода, наличие симптомов может зависеть от частоты ритма в момент развития пароксизма; чем выше ЧСС, тем больше вероятность, что пароксизм будет ощущаться. Экстрасистолию пациенты могут описывать как паузы в работе сердца [5], перебои или нерегулярность ритма. В некоторых случаях на фоне пароксизма тахикардии появляется полиурия. Однако не все пациенты испытывают эти ощущения, и даже угрожающие жизни нарушения ритма могут начинаться и протекать без характерных проявлений. В некоторых случаях симптоматика появляется только после развития декомпенсации и возникновения признаков нестабильного состояния или специфического для конкретного нарушения ритма осложнения, в частности нарушения мозгового кровообращения при фибрилляции предсердий.
Проявления дестабилизации состояния вследствие тахиаритмии. Увеличение частоты ритма сердца — избыточная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и это не может
About the authors
T A Dubikaytis
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
Author for correspondence.
Email: dubikaitis@mail.ru
Russian Federation
References
- Shadman R, Rho R. BMJ Best Practice Assessment of Tachycardia BMJ Publishing Group Ltd. 2015. 36 p. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph-pdf/830.pdf.
- Kusumoto F. BMJ Best Practice Non-sustained ventricular tachycardias BMJ Publishing Group Ltd. 2015. 40 p. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph-pdf/831.pdf.
- Iwai S. BMJ Best Practice Sustained ventricular tachycardias BMJ Publishing Group Ltd. 2016. 53 p. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph-pdf/537.pdf.
- Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, et al. Management of patients with palpitations: A position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace. 2011;13(7):920-934. doi: 10.1093/europace/eur130.
- Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8):1493-1531. doi: 10.1016/j.jacc.2003.08.013.
- Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2015;64(21):e136-e221. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000311.
- Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., и др. Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, 2012. http://www.scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkj_13.pdf [Sulimov VA, Golitsyn SP, Panchenko EP. Rekomendacii VNOK, VNOA, ASSCH Diagnostika i lechenie fibrillacii predserdiy, 2012. (In Russ).]
- January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American college of Cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.022.
- Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Executive summary: HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. J Arrhythmia. 2014; 30(1):29-47. doi: 10.1016/j.joa.2013.08.001.
- Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functio. Circulation. 2006; 113(14):1807-1816. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287.
- Benito B, Brugada R, Brugada J, et al. Brugada Syndrome. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51(1):1-22. doi: 10.1016/j.pcad.2008.05.002.
- Obeyesekere MN, Klein GJ, Nattel S, et al. A clinical approach to early repolarization. Circulation. 2013;127(15):1620-1629. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.143149.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015;8(9):746-837. doi: 10.1093/europace/eul108.
- Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2013;61(8):793-801. doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.074.
- Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30(21):2631-2671. doi: 10.1093/eurheartj/ehp298.