COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF DIFFERENT IMMUNOMODULATOR INTRODUCTION WAYS FOR PREVENTION OF PYOSEPTIC PANCREONECROTIC COMPLICATIONS

Full Text

Введение Панкреонекроз - одно из самых тяжелых хирургических заболеваний, при котором максимальная летальность приходится на инфицированные формы и, по данным отдельных авторов, достигает 40-70 %, причем около 70 % летальных исходов возникают в результате гнойных осложнений, таких как абсцессы сальниковой сумки и поджелудочной железы, флегмоны забрюшинного пространства и перитонит. Пациенты с инфицированным панкреонекрозом считаются наиболее тяжелым контингентом. Основная их часть - это люди трудоспособного возраста [1]. Возрастающая частота и тяжесть острого деструктивного панкреатита с его высокой летальностью делают эту проблему одной из наиболее актуальных для хирургии и требуют поиска новых и усовершенствования уже имеющихся способов лечения. Лечебная тактика в большинстве случаев зависит от фазы заболевания [5, 7, 8, 10]. Первая фаза - панкреатогенный шок и дисфункция органов, вторая - некроз паренхимы железы и последующее инфицирование и формирование парапанкреатических абсцессов и забрюшинной флегмоны. Считается, что основный путь инфицирования панкреонекроза - это поступление микроорганизмов из кишечника, чему чаще всего способствует длительная динамическая кишечная непроходимость при панкреонекрозе [6, 11]. Поэтому одним из принципов лечения является предотвращение контаминации патогенной микрофлоры в некротизированную ткань поджелудочной железы. Как средство профилактики гнойно-септических осложнений панкреонекроза иммунотерапия, по данным некоторых авторов, по эффективности схожа с антибиотикотерапией. При ее проведении снижается количество гнойно-септических осложнений и летальность при панкреонекрозе [2-4, 9]. Задачи исследования: 1. Оценить эффективность использования иммуномодулятора «Деринат» у пациентов с асептическим панкреонекрозом при ректальном и внутримышечном введении. 2. Сравнить эффективность ректального и внутримышечного путей введения иммуномодулятора «Деринат». Материалы и методы исследования В работе анализируются результаты лечения 120 больных асептическим панкреонекрозом, находившихся на лечении в хирургическом отделении БУЗ «Первая республиканская клиническая больница» г. Ижевска Удмуртской Республики с 2010 по 2014 г. Основную группу составили 60 пациентов с диагнозом асептического панкреонекроза. Данная группа разделена на две подгруппы. Подгруппу I (30 человек) составили пациенты, получающие стандартную консервативную терапию. Также пациентам этой подгруппы вводился иммуномодулятор «Деринат» при помощи микроклизм. Перед проведением микроклизмы ставили очистительную клизму с использованием 1,5 л кипяченой воды комнатной температуры. 20 мл 0,25%-ного раствора «Деринат» разводили в 50 мл кипяченой воды комнатной температуры. Введение проводили 1 раз в день в течение 3 дней. В подгруппу II входили 30 пациентов с диагнозом асептического панкреонекроза. Пациенты этой группы получали стандартную терапию. В этой подгруппе 5 мл 1,5%-ного раствора «Деринат» вводили в ягодичную мышцу один раз в сутки 3 дня. Группа сравнения состояла из 30 пациентов, получавших стандартную консервативную терапию без использования иммуномодулятора «Деринат». Все группы стандартизированы по полу, возрасту и тяжести состояния (для оценки прогноза тяжести течения острого панкреатита использовали систему J. H. C. Ranson). Острый панкреатит при поступлении в приемное отделение Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска определяли общепринятыми методами (жалобы, анамнез, физикальное исследование, наличие лейкоцитоза, ферментемии (α-амилаза крови, мочи)), проводились инструментальные исследования (УЗИ, ФГС, обзорная рентгенография брюшной полости). Для исключения инфицирования очагов некроза поджелудочной железы и системной воспалительной реакции оценивали уровень прокальцитонина иммунохроматографическим полуколичественным измерением, также определяли уровень С-реактивного белка. В качестве критериев эффективности применения иммуномодулятора «Деринат» и сравнения внутримышечного и ректального путей его введения использовали данные иммунограмм, показатели теста лактулоза/маннитол. Кроме того, сравнили количество и структуру возникших осложнений, оперативных вмешательств, летальность в обеих подгруппах. Для исследования иммунного статуса пациентов с асептическим панкреонекрозом в обеих группах определяли процентное отношение Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии. Также определяли фагоцитарную активность нейтрофилов. Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки кишечника был использован тест лактулоза/маннитол. Оценку состояния барьерной функции слизистой оболочки кишечника при помощи теста лактулоза/маннитол проводили на 1-е, 4-е, 8-е, 12-е сутки от начала заболевания. Результаты и их обсуждение Динамика показателей иммунограмм обеих групп на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е сутки от начала заболевания представлена в табл. 1 Изначально, на первые сутки после поступления в стационар, обе исследуемые группы достоверно не отличались друг от друга по показателям иммунограммы, наблюдалось снижение количества T-лимфоцитов (CD3), T-хелперов (CD4), T-супрессоров (CD8), B-лимфоцитов (CD19). На третьи сутки изменения иммунограммы в обеих группах были незначительные и не имели статистически значимых отличий. Но на 7-е сутки в I подгруппе основной группы уже наблюдались значительные положительные изменения в показателях иммунограммы. Отмечалось увеличение количества Т-лимфоцитов (47,7 ± 0,7 %), причем имелись статистически значимые различия между группой сравнения по данному показателю. Процентное отношение Т-лимфоцитов в I подгруппе основной группы достоверно выше, чем во II подгруппе основной группы (p ≤ 0,05). Наблюдалась положительная динамика по показателям Т-хелперов в обеих подгруппах основной группы. Процентное отношение Т-хелперов достоверно выше, чем в группе сравнения (p ≤ 0,05). Показатели Т-супрессоров на 7-е сутки в I и во II подгруппах оставались без статистически значимых изменений по отношению к группе сравнения. Увеличивалось процентное соотношение B-лимфоцитов, но статистически значимых отличий от группы сравнения по данному показателю на 7-е сутки не наблюдалось. В I подгруппе основной группы увеличилось количество фагоцитирующих лимфоцитов, их процентное отношение достоверно выше, чем в группе сравнения и во II подгруппе основной группы (p ≤ 0,05). Исходя из этого можно говорить о позитивном влиянии энтеральной иммунокоррекции на иммунитет пациентов в основной группе, причем данные изменения более выражены в I подгруппе основной группы. Таблица 1 Динамика показателей иммунограмм в исследуемых группах Показатель (норма) Группа 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки CD3, % (50-80) II 33,2 ± 0,5 37,6 ± 3,7 44,9 ± 1,2 60,3 ± 1,91 I 32,1 ± 1,8 38,5 ± 1,2 47,7 ± 0,71,2 59,1 ± 2,01 сравнения 31,5 ± 1,4 34,6 ± 3,7 41,9 ± 1,6 53,8 ± 1,7 CD4, % (33-50) II 23,2 ± 3,1 23,4 ± 0,5 28,9 ± 1,41 38,3 ± 2,3 I 23,8 ± 1,6 24,6 ± 1,3 29,3 ± 2,91 41,9 ± 0,5 сравнения 24,3 ± 1,5 23,2 ± 1,5 23,5 ± 1,3 37,2 ± 2,5 CD8, % (16-39) II 4,3 ± 0,3 6,4 ± 1,5 10,7 ± 0,4 17,6 ± 1,3 I 3,9 ± 0,3 5,1 ± 0,07 10,1 ± 0,05 18,2 ± 0,4 сравнения 4,3 ± 0,3 6,4 ± 1,7 10,4 ± 0,54 17,4 ± 1,7 CD19, % (20-25) II 3,6 ± 0,8 6,2 ± 1,5 10,1 ± 0,13 18,8 ± 0,031 I 3,4 ± 0,6 5,6 ± 0,07 11,4 ± 0,07 19,6 ± 0,031 сравнения 3,6 ± 0,8 5,8 ± 0,5 10,5 ± 0,03 15,3 ± 0,05 Фагоцитирующие лимфоциты, % (60-80) II 42,2 ± 0,3 47,4 ± 0,1 50,3 ± 0,16 53,9 ± 1,6 I 42,6 ± 0,6 45,2 ± 0,4 55,3 ± 0,81,2 59,4 ± 1,71,2 сравнения 42,4 ± 0,3 45,4 ± 0,7 49,2 ± 0,6 53,3 ± 1,6 Примечание: здесь и в табл. 2: 1p ≤ 0,05 - достоверное различие показателя c группой сравнения; 2p ≤ 0,05 - достоверное различие показателя I и II подгрупп основной группы. На 14-е сутки от начала заболевания в основной группе сохранялась положительная динамика показателей иммунограммы. Процентное соотношение Т-лимфоцитов в I и II подгруппах основной группы статистически значимо выше показателей группы сравнения (p ≤ 0,05). Увеличилось процентное отношение B-лимфоцитов до 19,6 ± 0,03 % в I подгруппе и 18,8 ± 0,03 % во II, что достоверно (p ≤ 0,05) выше значения в группе сравнения. Количество фагоцитирующих лимфоцитов в I подгруппе достоверно выше (p ≤ 0,05), чем во второй и группе сравнения. В целом на 14-е сутки все показатели основной группы находились в пределах нормальных значений, что значительно уменьшало риск инфицирования очагов некроза и развития гнойно-септических осложнений. Положительная динамика в I подгруппе основной группы была более выражена, чем во II. Данные теста лактулоза/маннитол представлены в табл. 2. Из табл. 2 видно, что уже на первые сутки от начала заболевания показатель теста в обеих группах больше нормы, что указывает на ослабление барьерных свойств слизистой оболочки кишечника. На 4-е сутки показатель в обеих подгруппах достоверно ниже, чем в группе сравнения (p ≤ 0,05). На 8-е сутки значения теста в I подгруппе достоверно ниже (p ≤ 0,05), чем в группе сравнения и подгруппе II основной группы. На 12-е сутки показатель теста умеренно снижается во всех подгруппах, что вероятно обусловлено проводимым лечением, но его значение в I подгруппе достоверно ниже, чем во II подгруппе и группе сравнения. Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что введение иммуномодулятора «Деринат» оказывает действие на барьерные свойства слизистой оболочки кишечника при ректальном введении. Таблица 2 Показателе теста лактулоза/маннитол (M ± s) в исследуемых группах Группа Норма 1-е сутки 4-е сутки 8-е сутки 12-е сутки Подгруппа I < 0,03 0,0352 ± 0,0015 0,03561 ± 0,0012 0,0404 ± 0,00151,2 0,0338 ± 0,00131,2 Подгруппа II < 0,03 0,0348 ± 0,002 0,03611 ± 0,0021 0,0432 ± 0,0014 0,0385 ± 0,001 Сравнения < 0,03 0,0357 ± 0,0012 0,0398 ± 0,0012 0,0435 ± 0,0018 0,0396 ± 0,0014 Оценка результатов лечения пациентов с асептическим панкреонекрозом в исследуемых группах. Для оценки эффективности различных путей введения иммуномодулятора «Деринат» мы сравнили между собой количество возникших гнойно-септических осложнений в I и II подгруппах основной группы. Результаты представлены в табл. 3. Таблица 3 Распределение больных асептическим панкреонекрозом по наличию осложнений в исследуемых группах Осложнение Группа сравнения, % Основная группа Подгруппа I, % Подгруппа II, % Септическая флегмона забрюшинной (парапанкреатической, параколической, тазовой) клетчатки 13,3 ± 2,3 10,0 ± 1,9 13,3 ± 2,3 Панкреатогенный абсцесс 14,0 ± 2,4 10,0 ± 1,9 10,0 ± 1,9 Гнойный перитонит 10,0 ± 2,4 3,3 ± 1,2 6,7 ± 0,5 Парапанкреатический инфильтрат 16,7 ± 2,8 16,7 ± 3,8 13,3 ± 2,3 Ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит 10,0 ± 2,4 13,3 ± 2,6 16,7 ± 3,8 Общее количество осложнений 64,0 ± 17,4 53,3 ± 5,6 62,7 ± 6,7 В I и II подгруппах основной группы осложнения были выявлены у 53,3 ± 5,6 и 62,7 ± 6,7 % пациентов соответственно, в группе сравнения - у 64,0 ± 17,4 пациентов. В I подгруппе основное количество осложнений приходилось на парапанкреатический инфильтрат (16,7 ± 3,8 %); во II подгруппе и группе сравнения - на ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит (16,7 ± 3,8 %). Максимальное количество гнойных перитонитов было выявлено в группе сравнения (10,0 ± 2,4 %), в I подгруппе меньше, чем во II подгруппе основной группы (3,3 ± 1,2 и 6,7 ± 0,5 % соответственно). Септической флегмоной забрюшинной (парапанкреатической, параколической, тазовой) клетчатки осложнилось течение асептического панкреонекроза во II подгруппе и группе сравнения у 10,0 ± 1,9 % пациентов, а во II подгруппе - у 13,3 ± 2,3 %. Оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки забрюшинной клетчатки, брюшной полости - с последующими плановыми санациями было проведено у 13,3 ± 2,4 % пациентов в I подгруппе основной группы, у 16,6 ± 3,6 % пациентов во II подгруппе основной группы и у 23,3 ± 7,1 % пациентов основной группы. Большую часть оперативных вмешательств в основной группе составили мини-инвазивные вмешательства: лапароскопические санации и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости; в I подгруппе они были выполнены 16,7 ± 6,4 % пациентов, во II подгруппе - 20,0 ± 6,8 %. Дренирование абсцессов под УЗ-контролем в I и II подгруппах проведено 20,0 ± 3,5 и 13,3 ± 1,2 % пациентов соответственно. В группе сравнения лапароскопические санации и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнялись в 23,3 ± 3,4 % случаев, а дренирование абсцессов под УЗ-контролем - в 13,3 ± 1,3 %. Общее количество оперативных вмешательств в I, II подгруппах и группе сравнения составило 50,0 ± 8,9; 49,9 ± 5,4 и 59,9 ± 5,7 % соответственно. Летальность в I и II подгруппах составила 13,3 ± 3,5 и 16,7 ± 4,2 %. В группе сравнения - 20,0 ± 3,4 %. Выводы Применение иммуномодулятора «Деринат» у пациентов с асептическим панкреонекрозом оказывает положительное влияние на состояние иммунитета, что выражается в достоверном увеличении процентного отношения T-лимфоцитов, Т-хелперов, B-лимфоцитов, фагоцитирующих лимфоцитов у пациентов основной группы по отношению к группе сравнения. Показатели теста лактулоза/маннитол при ректальном введении препарата достоверно ниже на 8-е и 12-е сутки по сравнению с показателями у пациентов с внутримышечным введением препарата и группой сравнения. Внутримышечное и ректальное применение иммуномодулятора «Деринат» уменьшает количество осложнений: 53,3 ± 5,6 % у пациентов с ректальным введением и у 62,7 ± 6,7 % пациентов с внутримышечным введением относительно группы сравнения (64,0 ± 17,4 %). Уменьшается количество оперативных вмешательств: 50,0 ± 8,9 % у пациентов с ректальным введением препарата и 49,9 ± 5,4 % у пациентов с внутримышечным введением, в группе сравнения - 59,9 ± 5,7 %. Уменьшается летальность: 13,3 ± 3,5 и 16,7 ± 4,2 % у пациентов с ректальным и внутримышечным введением соответственно относительно группы сравнения (20,0 ± 3,4 %). Анализ полученных в результате исследования данных указывает на большую эффективность ректального введения иммуномодулятора.

About the authors

E V Tretyakov

Email: vsadnikex@mail.ru

References

Supplementary files