COMPARATIVE ANALYSIS OF REPERFUSION THERAPY REGIMES IN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION IN CONDITIONS OF REAL CLINICAL PRACTICE

Full Text

Введение Реализация основного принципа оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда (ИМ) - восстановление кровотока в ишемизированной зоне - определяется совокупностью подходов к реперфузионной терапии. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в соответствии с рекомендациями по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсПST) является предпочтительной стратегией лечения, особенно в течение первых 120 минут с момента развития клиники ИМ [3, 4]. Однако в настоящее время в большинстве стран Европейского союза ЧКВ является процедурой выбора для реперфузии, вне зависимости от времени доставки пациента в ЧКВ-центр [1, 5]. Четыре страны Европейского союза добились полного введения ЧКВ как процедуры выбора для реперфузии, включая страны, где транспортировка с учетом дорожной ситуации может быть затруднена [6]. С другой стороны, норвежские исследователи продемонстрировали эффективность и безопасность применения тромболитической терапии (ТЛТ) для больных ИМ, проживающих на территориях, отдаленных от ЧКВ-центра [2]. С учетом организации медицинской помощи больным ИМ в сосудистых центрах с возможностью выполнения ЧКВ вопрос о целесообразности применения ТЛТ в лечении ИМсПST является важным для Российской Федерации в целом и для Пермского края в частности. В рамках национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации, а с 2013 г. в Пермском крае выстроена четырехуровневая система оказания медицинской помощи по профилю «Кардиология». Применительно к оказанию помощи больным острым коронарным синдромом (ОКС) она включает транспортировку пациента напрямую в региональные сосудистые центры (РСЦ) 3-го уровня, где имеется возможность выполнения ЧКВ. Общая численность населения, прикрепленного к РСЦ с возможностью интервенционного лечения в режиме «24/7/365», в 2014 г. составила 1 517 тысяч, т.е. более половины населения Пермского края (57,5 %). Оказание медицинской помощи больным ОКС также осуществляется в первичных сосудистых отделениях (ПСО) (2-й уровень), с последующим неотложным или отсроченным переводов в ЧКВ-центр. Пермский край имеет свои географические особенности, его площадь превышает 160 тысяч км2. Протяженность с севера на юг составляет 647 км, с запада на восток - 418 км. В крае 359 муниципалитетов, 7 городов, в которых проживают более 2 миллионов 636 тысяч человек. Средняя плотность населения составляет 16,9 чел/км2, со значительной вариабельностью показателя в крупных административных центрах и сельской местности. При этом расстояние транспортировки от ПСО до РСЦ варьируется от 1 до 300 километров, а время транспортировки пациента бригадой скорой помощи в ПСО или напрямую в РСЦ составляет от 10 до 60 минут. До настоящего времени проблема транспортировки является значимой для Пермского региона с учетом ограниченного количества медицинского автотранспорта на отдаленных территориях, сложных климатических, погодных и дорожных условий. Таким образом, географические, социально-демографические, экономические особенности региона накладывают отпечаток на оказание медицинской помощи при ОКС, требуют их исследования. Цель исследования - на основании реальной клинической практики представить сравнительный анализ эффективности применения различных вариантов реперфузионной терапии в лечении больных ИМсПST. Материалы и методы исследования В исследование включено 307 пациентов, из них 211 мужчин и 96 женщин, которые были последовательно госпитализированы с диагнозом ИМсПST в отделение неотложной кардиологии ГАУЗ ПК ГКБ № 4 (г. Пермь) в 2013 и 2014 гг. Критериями включения в исследование были наличие ИМсПST, подтвержденного на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, выполнение реперфузионной терапии в виде изолированной ТЛТ и в сочетании с облегченным ЧКВ (1-я группа) (n = 150), первичное ЧКВ (2-я группа) (n = 157). По половому составу группы не различались, доля женщин составила 27 и 36 % в первой и второй группах соответственно. Средний возраст пациентов имел статистические различия в 1-й и 2-й группах - 58,54 ± 10,67 против 65,32 ± 12,93 г. (р = = 0,00001) - с достоверным преобладанием лиц старших возрастных категорий среди женщин в сравнении с мужчинами: 64,52 ± ± 10,07 против 56,37 ± 10,06 г. (р = 0,00001) и 71,71 ± 16,37 против 61,78 ± 12,11 г. (р = = 0,00002) соответственно. По локализации некроза группы были сопоставимы, в общей группе в 50 % случаев некроз был распространенным, с захватом передней и латеральной стенок. Менее половины пациентов (48 %) характеризовала локализация некроза на задней стенке. Диагноз ИМ подтверждался повышением кардиоспецифических ферментов: значениями тропонина I более 0,1 нг/мл, динамикой роста общей креатининфосфокиназы (КФК), ее МВ-фракции. Группы достоверно различались по индексу госпитальной летальности TIMI с сохранением данных различий в зависимости от пола (табл. 1). Максимальное значение индекса TIMI зафиксировано в группе женщин, подвергшихся ЧКВ, что соответствовало риску развития летального исхода в течение 14 дней (19,42 ± 10,66 %). Таблица 1 Значение индекса TIMI в зависимости от вида реперфузии, пола в исследуемых группах Индекс TIMI, % 1-я группа (п = 150) 2-я группа (п = 157) р Мужчина (п = 110) Женщина (п = 40) Мужчина (п = 101) Женщина (п = 56) 8,60 ± 7,61 13,70 ± 8,89 11,57 ± 8,50 19,42 ± 10,66 р1 = 0,006 р2 = 0,00003 Итого 9,97 ± 8,26 14,32 ± 10,25 0,00002 Необходимо отметить, что различий по длительности анамнеза ИБС между мужчинами и женщинами как внутри групп, так и при сопоставлении групп не выявлено. При этом во 2-й группе длительность анамнеза ИБС достоверно превалировала в сравнении с 1-й группой - 17,69 ± 32,39 против 12,42 ± ± 23,90 месяца (р = 0,014). Различия по ретроспективно установленному функциональному классу хронической сердечной недостаточности (ХСН) (NYHA) - 1,99 ± 0,72 против 1,67 ± 0,61 (р = 0,007), степени острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) - 1,10 ± 0,43 против 1,52 ± 0,98 (р = 0,000001) - также характеризуют группу лиц с первичным ЧКВ как более тяжелую по соматическому статусу. По показателям гемодинамики, уровню сатурации крови отмечена недостоверная тенденция к неблагоприятным изменениям в группе пациентов с первичным ЧКВ. Статистический анализ материала проведен при помощи программных пакетов Statistica 6, Biostat. При обработке материала отдано предпочтение непараметрическим критериям, при сравнении двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях - критерий Краскела-Уоллиса. Сравнение долей качественных признаков в исследуемых группах проводилось с использованием критерия c2. При сравнении 2 групп нулевая гипотеза отклонялась и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. В тексте использовались значения среднего (М) и стандартного (s) отклонений. Результаты и их обсуждение Сотрудниками бригады скорой медицинской помощи или сотрудниками ПСО пациентам 1-й группы была выполнена ТЛТ в соответствии со стандартным протоколом с использованием препаратов «Альтеплаза»/ «Тенектеплаза». Все пациенты до поступления в ЧКВ-центр получали двойную антиагрегантную терапию, доза «Клопидогреля» на стационарном этапе с учетом планирования ЧКВ увеличивалась до нагрузочной в 600 мг. Необходимо отметить сохраняющуюся до настоящего времени негативную тенденцию позднего обращения пациентов за медицинской помощью. Так, в выборке пациентов (n = 70), которым была выполнена ТЛТ, временной интервал между моментом возникновения ангинозного приступа и доставкой в стационар составил 214,23 ± 67,18 мин, с тенденцией более поздней доставки в лечебное учреждение по сравнению с мужчинами женщин (230,03 ± 97,55 против 206,32 ± ± 49,48 мин; р = 0,18). Выраженность резорбционно-некротического синдрома с учетом открытия инфарктзависимой артерии на момент поступления в стационар значимо превалировала в группе лиц с ТЛТ, с отсутствием различий между группами через 12 часов (табл. 2). Проведенная фибринолитическая терапия определила закономерные различия по параметрам гемостаза, что проявилось в виде снижения уровней фибриногена и тромбинемии в 1-й группе (табл. 3). Таблица 2 Оценка резорбционно-некротического синдрома, гемостазиологического статуса в исследуемых группах Показатель 1-я группа (n = 150) 2-я группа (n = 157) р Количество лейкоцитов, ×109 12,42 ± 4,62 10,39 ± 3,55 0,00004 КФК общая (при поступлении), ед/л 658,88 ± 706,25 434,18 ± 603,79 0,0001 КФК МВ (при поступлении), ед/л 69,22 ± 86,36 47,30 ± 64,82 0,0006 КФК общая (через 12 ч), ед/л 1739,15 ± 1630,59 1585,56 ± 1648,54 0,11 КФК МВ (через 12 ч), ед/л 163,54 ± 135,17 156,24 ± 163,43 0,14 Фибриноген (при поступлении), г/л 2,80 ± 1,01 3,52 ± 1,11 0,0000001 РКМФ (при поступлении), г/л 12,15 ± 6,18 17,00 ± 6,79 0,0000001 Фибриноген (через сутки), г/л 3,04 ± 1,14 3,92 ± 1,48 0,0000001 РКМФ (через сутки), г/л 10,25 ± 5,91 15,32 ± 7,35 0,0000001 В группе лиц с ТЛТ время «дверь-баллон» равнялось 385,00 ± 220,59 минуты, что соответствовало рекомендованному интервалу для выполнения облегченного ЧКВ 3-24 часа [2, 3]. В группе первичного ЧКВ время «дверь-баллон» составило 53,33 ± 25,85 мин. При проведении интервенционного вмешательства применялась «щадящая» тактика коронароангиографии (КАГ) (две проекции со здоровой стороны, затем две проекции на предполагаемую инфарктзависимую артерию). Расход контраста варьировался от 200 до 350 мл, при средней длительности процедуры около 1 часа (минимальное время - 25 минут, максимальное - 120 минут). В 75 % случаев был применен трансфеморальный доступ, лучевой преимущественно был использован у пациентов после ТЛТ. Выполнение коронароангиографии выявило наличие тяжелого многососудистого поражения (наличие стеноза в 3 артериях и более) среди обследованных пациентов. Многососудистый характер поражения подтвержден у 90 % больных ИМсПST в группе первичного ЧКВ по сравнению с 84 % в группе с ТЛТ (р = 0,021), что соответствовало количеству артерий со стенозом более 50 % (5,06 ± 2,46 против 3,88 ± 1,33 (р = 0,000015) соответственно). Инфарктзависимой артерией вмешательства в 1-й и 2-й группах были в 38 и 43 % случаев передняя межжелудочковая артерия, в 36 и 43 % - правая коронарная артерия, в 5 и 10 % - огибающая артерия. В зависимости от анатомических характеристик пациентам устанавливались хромкобальтовые стенты Cordis (Presilion), Biotronics (Prokinetic), Medtronics (Driver) или TRYTON. Кровоток в артерии по шкале TIMI в 1-й и 2-й группах исходно оценивался на уровне 1,65 ± 1,19 против 0,81 ± 0,10 балла (р = 0,0000001), после выполнения ЧКВ составил 2,97 ± 0,20 и 2,85 ± 0,60 балла (р = 0,047) соответственно. Частота ранних тромбозов стентов составила 0,98 % (3 больных), все случаи закончились летальным исходом (мужчина и женщина из 1-й и женщина из 2-й групп). В течение госпитального этапа пациенты получали терапию ИМ в соответствии с современными европейскими рекомендациями [3, 4], которая включала антикоагулянтную и двойную антиагрегантную терапию, парентеральное введение нефракционированного гепарина, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина, гиполипидемическую терапию, омега-3, -5 полиненасыщеные жирные кислоты. Также при наличии показаний проводилась терапия сердечной недостаточности в остром течении или обострении хронической (сердечные гликозиды, петлевые диуретики, спиронолактон, инфузия «Левосимендана» и т.п.). Госпитальная летальность в общей группе больных ИМсПST составила 8,46 %. В табл. 3 отражена летальность в исследуемых группах, в том числе с выделением группы успешного по данным КАГ тромболизиса (n = 29) с кровотоком TIMI 3 балла. С учетом пола максимальная эффективность так же, как и в общей группе, отмечена в группе, где применялась фармакоинвазивная стратегия (табл. 4). Важно отметить, что в подгруппах успешного по данным КАГ тромболизиса (n = 29) госпитальной летальности среди мужчин (n = 20) не было, а среди женщин (n = 9) она составила 11,1 %. Таблица 3 Госпитальная летальность в зависимости от вида реперфузионной терапии Показатель 1-я группа (п = 150) 2-я группа (п = 157) р Количество умерших, абс. (%) ТЛТ (n = 29) ТЛТ + ЧКВ (n = 121) Первичное ЧКВ (n = 157) 0,02* 1 (3,45) 3 (2,45) 22 (14,01) Всего, абс. (%) 4 (2,67) 22 (14,01) 0,0004* Примечание: * сравнение групп по качественному признаку выполнено с использованием критерия c2. Таблица 4 Госпитальная летальность в зависимости от вида реперфузионной терапии среди мужчин и женщин Пол № группы Количество выживших, абс. Количество умерших, абс. Летальность, % р1-2 Мужчины (n = 211) 1-я (n = 110) 108 2 1,82 0,19 2-я (n = 101) 92 9 8,91 Женщины (n = 96) 1-я (n = 40) 38 2 5,00 0,03 2-я (n = 56) 43 13 23,21 Не вызывает сомнения факт, что интервенционное вмешательство, выполненное в течение «золотых» 120 минут, является предпочтительной стратегией реперфузии при ИМ в сравнении с консервативным методом лечения, что подтверждено крупными исследованиями [3, 4]. Достоверное повышение летальности в группе первичного ЧКВ в нашей работе определено тяжелым статусом пациентов этой группы, что подтверждает различие по индексу госпитальной летальности TIMI (р = 0,003), многососудистым характером поражения коронарных артерий (р = 0,000015). Летальность в группе лиц с первичной ЧКВ обусловлена выполнением процедуры на фоне позднего обращения за медицинской помощью (58 % умерших), 3-4-й степенью острой левожелудочковой недостаточности (64 % умерших) и тяжестью исходной хронической сердечной недостаточности, а также преимущественно старческим возрастом пациентов (среди умерших - 76,83 ± ± 9,59 г.). Во 2-й группе у 4 мужчин (44 % от числа умерших во 2-й группе) и у 12 женщин (83 % от числа умерших во 2-й группе) возраст превышал 75 лет (максимальный - 89 лет). Необходимо отметить своеобразную рафинированность пациентов группы ТЛТ, у которых отсутствуют противопоказания для введения тромболитика, имеет место более раннее начало реперфузионной терапии. Совокупность всех этих факторов определяет летальность в группе у больных ИМсПST, равную 2,67 %. Поэтому, с нашей точки зрения, в условиях реальной клинической практики Пермского края применение ТЛТ является эффективным методом снижения госпитальной летальности от ИМ. На сегодняшний день с учетом географических, социально-демографических, экономических особенностей Пермского края, санитарно-просветительного уровня знаний населения тромболитическая терапия в составе фармакоинвазивной стратегии реперфузионной терапии больных ИМсПST сохраняет свою актуальность. Выводы 1. У больных с ИМсПST выполнение тромболитической терапии по данным коронароангиографии определяет восстановление кровотока (TIMI - 3 балла) в 26 % случаев. 2. Фармакоинвазивная стратегия лечения ИМсПST определяет своевременное и адекватное восстановление кровотока в инфарктзависимой артерии, что определяет снижение летальности в общей группе до 2,67 %, а среди мужчин и женщин - до 2,2 и 5,0 % соответственно. 3. Рациональное применение фармакоинвазивной стратегии в лечении больных ИМсПST с учетом региональных особенностей Пермского края в настоящее время является условием для снижения летальности в данной группе.

About the authors

O M Lapin

Email: heparin@yandex.ru

References

Supplementary files