FOURNIER’S GANGRENE

Full Text

Введение Молниеносная гангрена мошонки, или гангрена Фурнье (ГФ), названная в честь французского дерматовенеролога J. A. Fournier (1883 г.), впервые описавшего это заболевание, является острым инфекционным некротизирующим фасциитом наружных половых органов и промежности [10]. ГФ относится к крайне редким заболеваниям. С 1950 по 2007 г. в литературе описано 3297 случаев ГФ [13]. Частота ГФ в нозологической структуре отделений хирургического профиля составляет 0,09-0,35 % [5, 9]. За последнее десятилетие заболеваемость ГФ выросла, по разным оценкам, в 2,2-6,4 раза, что связано с увеличением количества иммунокомпромиссных пациентов в популяции [10-13]. ГФ чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста с неблагоприятным коморбидным фоном, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, ожирением [1-3]. Соотношение мужчин и женщин составляет 10:1 [11]. В патогенезе ГФ придается значение различным гнойно-воспалительным заболеваниям наружных половых органов, промежности и малого таза, синергетическому действию высоковирулентной аэробной и анаэробной инфекции, острому нарушению кровообращения в мягких тканях аногенитальной области, снижению иммунной реактивности организма [1, 2, 4-6]. Гнойно-некротический процесс распространяется вдоль поверхностной фасции промежности и наружных половых органов стремительно, со скоростью 2-3 см в час, и в развернутой стадии заболевания нередко переходит на ягодицы, бедра и переднюю брюшную стенку [6, 10]. Поражение яичек и полового члена, ввиду отдельного от мошонки кровообращения, при ГФ наблюдается редко: в 10-30 % случаев [10-13]. Каузативная микрофлора при ГФ представлена микробными ассоциациями, состоящими из 4-5 аэробных и анаэробных микроорганизмов [1-3, 5, 6]. ГФ относится к острым хирургическим заболеваниям, в связи с чем она требует проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий [1-6]. Благоприятный прогноз при ГФ, прежде всего, зависит от ранней диагностики и своевременного хирургического вмешательства [1-6, 9-13]. Экстренное хирургическое лечение ГФ в первые сутки заболевания сопровождается относительно низкой летальностью, составляющей 12 %; задержка операции увеличивает летальность в среднем на 12 % на каждые последующие сутки заболевания, достигая к 6-м суткам 80 % [9]. Среди выживших пациентов около 30 % нуждаются в постоянном уходе после выписки из стационара и более 50 % - в повторных реконструктивно-пластических операциях на наружных гениталиях и промежности [3]. Своевременная диагностика ГФ из-за малой информированности врачей и неспецифичной клинико-лабораторной картины на ранней стадии сложна. В связи с этим более 80 % пациентов с ГФ слишком поздно попадают к специалисту: на 6-8-е сутки, уже с развернутой стадией заболевания и с наихудшим прогнозом [10-13]. На ранней стадии симптомы ГФ схожи с симптомами различных кожных, венерологических, хирургических, урологических и инфекционных заболеваний; поэтому в клинической практике с ней могут встретиться врачи различных специальностей. Ввиду редкости ГФ каждый случай заболевания требует пристального внимания и нуждается в подробном анализе. Цель исследования - изучить особенности клинико-лабораторной, лучевой картины, диагностики и лечения ГФ. Материалы и методы исследования В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования 3 пациентов с ГФ, поступивших в городскую клиническую урологическую больницу № 47 и урологическое отделение городской клинической больницы № 57 департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2005 по 2015 г. Всем пациентам с диагностической целью выполнялись стандартные клинико-лабораторные исследования, обзорное рентгенологическое исследование (ОРИ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и мочеполовой системы. При анализе клинических наблюдений изучались следующие показатели: пол, возраст, социальное положение пациента; предрасполагающие и каузативные факторы заболевания, сроки госпитализации (от начала заболевания до поступления в клинику), направительный диагноз, клинико-лабораторная картина, лучевая семиотика, методы лечения и исход заболевания; длительность госпитализации (койко/день). При оценке клинико-лабораторного статуса пациентов использовались критерии системной воспалительной реакции (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) [5] и индекс тяжести ГФ (Fournier’s Gangrene Severity Index, FGSI) [3]. Применялись стандартные методы вариационной статистики. При помощи программного обеспечения Microsoft Excel вычислялись средние арифметические значения (M) и средние квадратичные отклонения (σ) анализируемых показателей. Результаты и их обсуждение Частота ГФ составила 1 случай на каждые 13 500 случаев всех острых заболеваний органов мошонки, или 1 случай ГФ за каждые 3,0-3,5 года изучаемого периода. Все пациенты были мужского пола в возрасте 43, 48 и 68 лет (в среднем 53 ± 13 лет). Социальный статус пациентов был следующим: неработающий - 1 больной, подсобный рабочий на стройке - 1, пенсионер - 1. На догоспитальном этапе ГФ была не распознана во всех случаях. За помощью в поликлинику к различным специалистам (терапевту, урологу, хирургу и проктологу) вначале заболевания обращались 2 пациента, занимался самолечением - 1. Во всех случаях симптомы ГФ соответствовали различным острым воспалительным заболеваниям органов мошонки, которые послужили поводом для направления в урологическую клинику. Пациенты были доставлены в клинику бригадой скорой помощи с различными диагнозами: острый эпидидимит - у 1, острый эпидидимоорхит - у 2, абсцесс яичка - у 1, флегмона мошонки - у 1. Сроки госпитализации составили 3, 4, 5 суток (в среднем 4 ± 1 сутки). Каузативные факторы развития ГФ были выявлены у всех пациентов: ишиоректальный абсцесс - у 1, тупая травма мошонки с развитием обширной подкожной гематомы мошонки и полового члена - у 1, острый гнойный паренхиматозный простатовезикулит - у 1. Все пациенты имели отягощенный коморбидный фон и относились к категории иммунокомпромиссных. Инсулинозависимый сахарный диабет 2-го типа наблюдался у 2 пациентов, вирусный гепатит C - у 2, СПИД - у 1, повышенная масса тела (индекс массы тела < 30 кг/см2) - у 1, ожирение 1-й стадии (индекс массы тела < 35 см/кг2) - у 1. В анамнезе выявлены наркомания - у 2 пациентов, неоднократные трансмиссивные урогенитальные инфекции - у 2, хронический простатит - у 2, сердечно-сосудистые заболевания (ишемической болезнью сердца (ИБС) 2-го функционального класса, гипертоническая болезнь 2-й стадии, атеросклеротический кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1-й стадии) - у 1 и доброкачественная гиперплазия простаты 2-й стадии - у 1 (табл. 1). Таблица 1 Характеристика пациентов с ГФ на догоспитальном этапе Наблюдение Пол, возраст, лет Предрасполагающие факторы ГФ Этиологические факторы ГФ Направительные диагнозы Сроки госпитализации, сутки Случай 1 М, 43 Сахарный диабет, СПИД, наркомания, вирусный гепатит С Острый гнойный простатовезикулит Острый эпидидимоорхит, абсцесс яичка 5 Случай 2 М, 48 Наркомания, вирусный гепатит С Травма мошонки Острый эпидидимоорхит, флегмона мошонки 4 Случай 3 М, 68 Сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение Ишиоректальный абсцесс Острый эпидидимит 3 М ± σ - - - - 4 ± 1 При клинико-лучевом обследовании в приемном отделении были исключены острые заболевания органов мошонки у всех пациентов, ГФ в развернутой стадии диагностирована у 2 и заподозрена у 1. Основными критериями диагностики ГФ в наших наблюдениях были острое начало, стремительно прогрессирующее течение, местные проявления в виде некроза, эмфиземы наружных половых органов, подтвержденной при УЗИ и ОРИ, выраженная системная воспалительная реакция в виде сепсиса. Два пациента в срочном порядке из приемного покоя были отправлены в хирургические отделения московских клиник для специализированного лечения. Все пациенты поступили в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженной интоксикацией. Из-за выраженного болевого синдрома 2 пациента поступили в вынужденном положении: лежа на боку с приведенными ногами к туловищу, руками держась за пах. Среди жалоб у всех пациентов были острые или ноющие интенсивные боли в мошонке и/или промежности, увеличение мошонки, гипертермия, общая слабость. Боли носили постоянный характер, ненаркотические анальгетики оказывали лишь кратковременный эффект. Заболевание возникло остро у всех пациентов и характеризовалось прогрессирующим течением, несмотря на проводимую в амбулаторных условиях симптоматическую терапию. Клинические проявления ГФ хорошо изучены [1-6]. Клиническая триада ГФ включает внезапное начало, лихорадку и интенсивные боли в промежности, мошонке и прямой кишке [1, 5]. Клинико-лабораторная картина ГФ характеризуется типичными симптомами острого воспалительного процесса с признаками тяжелой интоксикации [1, 2, 5]. Клинические проявления ГФ у наших пациентов включали местные и общие симптомы заболевания. Среди местных симптомов отмечены выраженный отек мошонки у всех больных с быстрым (в течение 1-2 суток) распространением на промежность и переднюю брюшную стенку - у 2 больных; эритема и уплотнение кожи мошонки - у всех больных, подкожная крепитация мошонки - у всех больных, некроз кожи мошонки, корня полового члена и промежности - у 2, папулезные высыпания на коже мошонки со зловонным гнойно-геморрагическим отделяемым - у 1. Наблюдалась следующая анатомическая локализация ГФ: поражение мошонки - у 1 больного, мошонки и корня полового члена - у 1, мошонки и промежности - у 1. Реактивная паховая лимфаденопатия выявлена у всех пациентов. Среди общих симптомов преобладала выраженная системная воспалительная реакция у всех пациентов, переходящая в инфекционно-токсический шок - у 1. Состояние всех пациентов можно было охарактеризовать как септическое с лихорадкой гектического типа у 1 пациента и фебрильного типа - у 2. Симптомы интоксикации в виде слабости, потливости, потери аппетита, бессонницы наблюдались у всех больных. Лабораторная картина ГФ была неспецифичной. По данным лабораторных исследований обнаруживались выраженная анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ, развитие печеночно-почечного синдрома (в виде повышение уровня печеночных трансаминаз, креатинина, мочевины в сыворотке крови), тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергликемия, кетоацитодоз разной степени выраженности у всех больных. У одного пациента с инфекционно-токсическим шоком отмечался резко положительный прокальцитониновый тест. Микробный спектр раневого отделяемого был весьма разнообразным, выявлялась смешанная микрофлора в виде сочетания аэробных (грамположительных и грамотрицательных) и анаэробных микроорганизмов (табл. 2). Посев крови, выполненный в одном случае, был положительный и обнаруживал рост синегнойной палочки. Лейкоцитурия и бактериурия наблюдались у всех пациентов и были обусловлены сопутствующими воспалительными заболеваниями мочеполовых системы (уретритом и простатовезикулитом). Таблица 2 Основные лабораторные показатели пациентов с ГФ на госпитальном этапе Наблюдение Гемоглобин, г/л Лейкоцитоз, 10·9 кл/л СОЭ, мм/ч Мочевина, ммоль/л Креатинин, ммоль/л Глюкоза крови, ммоль/л Микрофлора Случай 1 87 3,2 65 11,8 146 17,4 Ps. Aeruginosa, Peptococci Случай 2 86 22 53 12,5 178 7,2 E. coli, Bacteroides Случай 3 93 15 45 10,5 138 9,2 Bacteroides, E. coli, Str. Pyogenes, Enterobacter М ± σ 89 ± 4 13,5 ± 9,5 54 ± 10 11,6 ± 1 154 ± 21 11,3 ± 5,4 - Особого внимания заслуживала оценка статуса наших пациентов с использованием индекса тяжести ГФ (FGSI), предложенного E. Laor и соавт. в 1995 г. [8]. Этот индекс исчисляется в баллах и представляет собой совокупность основных показателей клинико-лабораторного статуса пациента (возраст, анатомическая локализация ГФ, частота пульса и дыхания, величина артериального давления и температура тела, количество лейкоцитов крови, величина гематокрита, уровни натрия, калия, креатинина, альбумина, щелочной фосфатазы и стандартных бикарбонатов в плазме крови) [1, 8]. Регрессионный анализ показал высокую прогностическую ценность индекса тяжести ГФ: обнаружена сильная корреляционная связь между FSGI и исходом заболевания (r = 0,934, p = 0,005). При значениях FGSI свыше 9 баллов вероятность летального исхода cоставляет 75 %, при значениях FSGI ≤ 9 баллов вероятность благоприятного исхода равна 78 % (p = 0,008) [8]. Однако в наблюдениях других авторов взаимосвязи индекса тяжести ГФ с исходом заболевания выявлено не было [1, 9, 11]. В наших наблюдениях FGSI составил - 5, 7, 18 баллов и хорошо коррелировал с исходом заболевания. В одном случае при значении индекса 18 баллов наблюдался летальный исход заболевания, в двух других случаях при FGSI меньше 9 баллов исход ГФ был благоприятным (табл. 3). Таблица 3 Характеристика пациентов с ГФ на госпитальном этапе (основные показатели) Наблюдение Локализация ГФ SIRS FGSI, баллы Антибактериальная терапия Операции Исход Койко/день, сутки* Случай 1 Мошонка Септический шок 18 Цефоперазон, амоксициллин, гентамицин, метрогил - Смерть на 6-е сутки от септического шока 1 Случай 2 Мошонка + половой член Выраженная 7 Цефтриаксон, имипенен, ципрофлоксацин, метрогил Неоднократные некрэктомии + свободная аутодермопластика мошонки Выздоровление 46 Случай 3 Мошонка + промежность Выраженная 5 Цкфатоксим, ампициллин, гентамицин, метрогил Некрэктомия + пластика мошонки местными тканями Выздоровление 32 М ± σ - - - - - - 39 ± 10 Примечание: * для случаев 2 и 3 Диагностика ГФ в развернутой стадии обычно не представляет затруднений (если помнить об этом заболевании), лечебные мероприятия нередко осуществляются без применения лучевых методов визуализации [1, 4, 9-11]. Лучевые методы исследования применяются в диагностически неясных или осложненных случаях: на ранней стадии заболевания, когда клинико-лабораторные проявления ГФ неспецифичны, или в послеоперационном периоде - при рецидиве заболевания [11-13]. С этой целью используются УЗИ, традиционное ОРИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография [13]. Патогномоничным лучевым симптомом ГФ является подкожная эмфизема, которая обнаруживается при ГФ, в зависимости от метода лучевого исследования, в 37-90 % случаев [11-13]. Лучевые исследования, включающие ОРИ и УЗИ, выполнены в условиях приемного отделения всем поступившим больным. Ультразвуковая семиотика ГФ в наших случаях состояла из отека и утолщения оболочек яичка (свыше 15 мм, при норме до 10 мм), межоболочечного скопления газа в виде гиперэхогенных точечных акустических сигналов у всех пациентов, реактивного скопления жидкости в небольшом количестве (до 10-15 мл) в полости влагалищной оболочки яичка - у 2. Следует подчеркнуть, что у всех пациентов размеры и структура яичек, придатков и семенных канатиков не изменялись. УЗИ в наших наблюдениях было основным методом лучевого исследования и применялось с диагностической и дифференциальной целями. Уже в приемном отделении УЗИ позволило исключить острые воспалительные заболевания органов мошонки у всех пациентов, выявить причины ГФ (ишиоректальный абсцесс и острый гнойный паренхиматозный простатит) - у 2. ОРИ наружных половых органов, малого таза и брюшной полости дополняло данные УЗИ. ОРИ так же, как и УЗИ, выявило отек мягких тканей наружных половых органов и подкожную эмфизему наружных половых органов во всех случаях. В отличие от УЗИ, ОРИ, обладая возможностями панорамного исследования нескольких анатомических регионов, позволило уточнить границы подкожной эмфиземы дополнительно в 1 случае - при распространении подкожной эмфиземы на промежность и переднюю брюшную стенку. Результаты УЗИ и ОРИ хорошо коррелировали с данными физикального исследования: при подкожной крепитации они подтвердили наличие подкожной эмфиземы и уточнили границы ее распространения на передней брюшной стенке. Основополагающим в лечении ГФ является экстренное хирургическое вмешательство в сочетании с мощной антибактериальной и противошоковой терапией [1-6, 9-11]. Любая задержка в инициации лечения ГФ связана с высокой вероятностью летального исхода вследствие развития сепсиса и его осложнений [1, 4, 6]. Несмотря на успехи современной антибактериальной терапии, летальность при ГФ остается высокой и варьирует от 24 до 88 % [10, 13]. Лечение ГФ в наших случаях было многоплановым и осуществлялось сразу же при поступлении пациента в стационар. Хирургическая тактика, согласно рекомендациям [1-6], включала санационные некрэктомии (при необходимости - многократные) с применением лампасных разрезов, вскрытием и дренированием флегмон и абсцессов мягких тканей аногенитальной области. С учетом полимикробной (аэробной и анаэробной) каузативной микрофлоры препаратами выбора антибактериальной терапии ГФ были цефалоспорины (цефтриаксон) или фторхинолоны (флоксан), аминогликозиды (гентамицин) и метронидазол (метрогил). При тяжелых формах ГФ в комплекс антибактериальной терапии включается антибиотик из класса карбапенемов (имипенем) (табл. 3). Противошоковые мероприятия были направлены на поддержание гемодинамики, прежде всего сердечного выброса, адекватной тканевой перфузии, на проведение дезинтоксикационной терапии в целях уменьшения симптомов эндотоксемии. В послеоперационном периоде управление раневым процессом осуществлялось в зависимости от его фазы, с применением различных видов раневых повязок и способов обезболивания. В одном наблюдении, в результате прогрессирующего течения ГФ и неоднократных некрэктомий (5 операций), наблюдалось частичное обнажение яичек и мошоночной порции семенных канатиков, что потребовало с реконструктивной целью применения аутодермопластики мошонки свободным кожным лоскутом, взятым с передней брюшной стенки, с хорошим отдаленным результатом. Течение ГФ закончилось выздоровлением в 2 случаях, летальным исходом на фоне сепсиса - в 1. Причиной сепсиса явилась грамотрицательная флора (Ps. aeruginosa). Сроки госпитализации у 2 выживших пациентов составили 32 и 46 койко/дней (в среднем 39 ± 10 койко/дней) (см. табл. 3). Длительность госпитализации была обусловлена тяжестью заболевания у всех пациентов, а также необходимостью применения многократных этапных некрэктомий и аутодермопластики мошонки - у 1. Выводы Таким образом, ГФ относится к угрожающим жизни заболеваниям, требующим неотложных мер по диагностике и лечению. В развернутой стадии диагностика ГФ несложна. На ранней стадии ГФ имеет неспецифическую клинико-лабораторную картину и может походить на острые воспалительные заболевания органов мошонки, создавая тем самым диагностические трудности. Критериями диагностики ГФ являются: 1) наличие в анамнезе травмы или различных воспалительных заболеваний аногенитальной зоны; 2) иммунодефицитный коморбидный фон; 3) внезапное начало и стремительно прогрессирующее течение; 4) местные проявления в виде выраженного болевого синдрома, отека, эритемы, некроза и подкожной эмфиземы наружных половых органов и промежности; 5) выраженная системная воспалительная реакция, 6) нормальная структура яичек при клинико-эхографическом обследовании. В диагностике ГФ ведущее место занимают клинические методы. УЗИ и ОРИ играют вспомогательную роль и позволяют уточнить границы ГФ, провести дифференциальную диагностику ГФ с другими острыми заболеваниями половых органов и перианальной области, своевременно определить лечебную тактику. Лечение ГФ базируется на неотложном хирургическом вмешательстве, мощной антибактериальной и противошоковой терапии. Прогноз при ГФ определяется сроками оказания лечебной помощи, задержка в лечебных мероприятиях сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и его осложнений.

About the authors

A V Prokhorov

Email: botex@rambler.ru

References

Supplementary files