OPTIMIZATION OF METHODS FOR PARODONTIUM INFLAMMATORY DISEASES COMPLEX TREATMENT USING LOW INTENSITY LASER EMISSION

Full Text

Введение Болезни пародонта представляют большую медико-социальную проблему, уступающую по своей значимости только кариесу зубов. Ведущее место в развитии патологии пародонта принадлежит иммунной системе тканей полости рта, обладающей в значительной степени автономией, но, с другой стороны, отражающей состояние общего иммунитета. Одновременно известно, что меры, направленные лишь на устранение воспалительных явлений в десне при хроническом катаральном гингивите, оказываются малоэффективными. В связи с этим возникает необходимость изыскания таких методов лечения, которые позволили бы оказывать воздействие на все ткани пародонта. В этом отношении весьма перспективным является метод лазеротерапии. Особый интерес представляют полупроводниковые лазеры, генерирующие инфракрасный свет с длиной волны 0,85-0,89 мкм, который обладает наибольшей глубиной проникновения в ткани и, соответственно, обеспечивает высокий лечебно-профилактический эффект. Наряду с местным (тканевым) лечебным действием свет низкоэнергетического лазера оказывает общее воздействие на целостный организм, а именно на его важнейшие системы: нейрогуморальную, кроветворную, иммунологическую и др. В итоге повышается неспецифическая защита организма с мобилизацией общих адаптивных реакций, обеспечивая высокий уровень гомеостаза [3, 5, 7]. Инфракрасный свет полупроводникового лазера (ИСПЛ) обладает противовоспалительным, противоотечным и тромболитическим действием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, уменьшает кровоточивость слизистой оболочки, стимулирует обменные процессы и трофику тканей, обладает нейротропным, анальгезирующим и антибактериальным действием [1, 2, 4, 6]. Цель исследования - обосновать целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного света в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Материалы и методы исследования В первом фрагменте исследования принимали участие 110 детей в возрасте 9-15 лет (48 мальчиков и 62 девочки), относящихся по общесоматическому статусу к I и II группам здоровья и не имеющих выраженных зубочелюстных аномалий. Дети распределены на две группы: основную (70 чел.), в комплекс лечения которых включена лазеротерапия, и контрольную (40 чел.), где лечение проводилось традиционно (медикаментозная терапия и электрофорез 5%-ного раствора хлористого кальция). В обеих группах в динамике наблюдений использовались клинико-рентгенологические, функциональные, иммунологические методы обследования; неспецифическую защиту организма (НЗО) определяли по титрам антител (ТА) в слюне [5]. Дети обеих групп находились под наблюдением в течение 4 лет. В комплекс лечения хронического катарального гингивита (ХКГ) входили общие и местные меры. Общие: диетотерапия, включающая в рацион питания жесткую пищу, которая улучшает самоочищение полости рта; ограничение потребления углеводистой пищи; общеукрепляющие - витаминотерапия (поливитамины в возрастной дозировке по согласованию с педиатром). Местные: лечение ХКГ начинали с профессиональной гигиены и санации полости рта; десны обрабатывали растворами антисептиков; обучали детей методике пальцевого аутомассажа. Дети основной группы в зависимости от вида лазеротерапии были распределены на две подгруппы (I и II подгруппы). Так, в I подгруппе (37 чел.) использовали инфракрасный свет с длиной волны 0,89 мкм, излучаемый полупроводниковым лазером «Оптодан», работающим в импульсном режиме в диапазоне частот 100-2000 Гц и с выходной мощностью до 4 Вт. Методика предусматривала фокусировку света на межзубные сосочки. В первые посещения, когда наиболее выражены воспалительные явления в десне, использовали «противовоспалительные» параметры (80-100 Гц; 1,5-1,8 Вт; 2 мин) на I канале, ежедневно; 2-5 процедур. После купирования воспалительных явлений для стимуляции метаболизма и регенераторных свойств тканей пародонта проводили лечение с применением «стимулирующих» параметров (1,5-2,0 кГц; 0,3-0,5 Вт; 2 мин), на II канале, ежедневно или через день; 3-5 процедур. Повторные курсы (2-й или 3-й) проводили в зависимости от выраженности и динамики патологического процесса один раз в год. Во II подгруппе (33 чел.) в комплекс лечения ХКГ включали дифференцированное воздействие красным светом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм (установка УФЛ-01 «Ягода»). В первые посещения - в «противовоспалительном» режиме: плотность мощности (ПМ) = 100-200 мВт/см2; Э = 4 мин; ежедневно или через день; всего 3-5 процедур. «Стимулирующие» параметры: ПМ = 1 - 25 мВт/см2; Э = 4 мин; ежедневно или через день; всего 3-5 процедур (энергетические параметры разработаны проф. Л.А. Мозговой совместно с ЦНИИС на основе экспериментальных и клинических исследований, 1983). Общее число процедур зависит от клинического эффекта, но не должно превышать 10. Детям контрольной группы (40 чел.) лечение проводили с использованием традиционной медикаментозной терапии, в том числе у 20 пациентов применяли электрофорез 5%-ного раствора хлористого кальция по общепринятой методике (А.В. Климентов, Г.С. Мироненко, 1979). Условно результаты лечения оценивали по индексу РМА (П.З. Дудина, 1992): очень хорошие (0-2,0 %); хорошие (2,1-5,0 %); удовлетворительные (выше 5,0 %). С учетом выраженного лечебно-профилактического действия и лечебного эффекта ИСПЛ нами проведено следующее исследование с целью создания оптимизированных условий, необходимых для устранения воспалительных явлений в тканях пародонта у больных с переломами нижней челюсти (ПНЧ) при наличии у них в полости рта шинирующих конструкций с межчелюстной фиксацией. Всего обследовано 50 практически здоровых и социально адаптированных пациентов в возрасте 16-40 лет с неосложненными переломами нижней челюсти и без выраженной общесоматической патологии. Иммобилизация отломков нижней челюсти осуществлялась внутриротовыми фиксирующими конструкциями, в большинстве случаев - проволочными шинами Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой. Сформировано 3 группы наблюдений: контрольная - КГ (20 чел.) и 2 основные - ОГА (15 чел.) и ОГВ (15 чел.). У всех пациентов изучены влияние назубных шин на ткани пародонта и уровень гигиены полости рта. Для этого на 2-3-и, 5-е и 10-е сутки после шинирования, а также при снятии фиксирующих конструкций проводили следующие диагностические тесты: уровень гигиены полости рта - ГИ (Ю.А. Федоров, В.В. Володкина, 1968); тяжесть воспаления в тканях десны - индекс РМА (Parma, 1965). Кроме того, на 2-3-и сутки лечения и при снятии шин проводили реопародонтографическое (РПГ) и бактериологическое исследования. В последнем случае изучали микробный пейзаж и микробную обсемененность по методу Joild (1965). Комплекс лечебных мер для пациентов всех групп наблюдений включал общую и местную терапию. Общее лечение: Sol. Lincomycini (суточная доза - 1,8 г внутримышечно, 5-7 дней); при необходимости осуществлялась симптоматическая и десенсибилизирующая терапия. Местное лечение начинали с устранения раздражающих факторов: коррекция положения лигатур; снятие зубного налета и камня; туалет полости рта растворами антисептиков (0,06%-ный раствор хлоргексидина, фурацилин - 1:5000). На область линии перелома нижней челюсти во всех группах назначали магнитотерапию (10 процедур, ежедневно), затем - электрофорез с 10%-ным раствором хлористого кальция (10 процедур, ежедневно). В группе ОГА общепринятый комплекс дополнял курс лазеротерапии. Методика предусматривала облучение маргинальной части десны и межзубных сосочков ИСПЛ. Так как в пародонте преобладал воспалительный процесс, использовали «противовоспалительные» параметры (80-100 Гц; 1,5-1,8 Вт; 4 мин) ежедневно, 10 процедур на курс. К настоящему времени определена важная роль цитокинов в регуляции воспалительного процесса в пародонтальном комплексе. Цитокины - гормоны белковой природы, приоритетно регулирующие процессы иммуногенеза и воспаления. Связываясь с клеточными рецепторами, они запускают каскад реакций, в результате которых инициируется экспрессия или угнетается транскрипция определенной группы генов. Наряду с этим остается малоизученным вопрос о механизме деструкции костной ткани при хроническом генерализованном пародонтите (ХГП). Значительный прогресс в понимании остеокластогенеза был достигнут с открытием новых членов семейства факторов некроза опухоли, способных как активизировать, так и подавлять стимуляцию остеокластов. Под наблюдением находились 36 чел. в возрасте 20-53 лет с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести, без соматической патологии, которых распределили на две группы в зависимости от метода лечения. Так, в I группе (18 чел.) проводили базовую терапию; для укрепления сосудистой стенки делали инъекции 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты; курс - 5 процедур. Во II группе (18 чел.) на фоне базового лечения осуществлялась лазеротерапия с использованием ИСПЛ. Методика предусматривала светотерапию сканирующим способом по квадрантам челюстей вначале с использованием «противовоспалительных» (80-100 Гц; 1,5-1,8 Вт; 2 мин), а затем «стимулирующих» (1,5-2,0 кГц; 0,3-0,5 Вт; 1 мин) параметров курсом 5 процедур ежедневно. Базовое лечение в обеих группах предусматривало комплекс общих (витаминотерапия, диетотерапия) и местных (профессиональная гигиена, противовоспалительная терапия: инфузия пародонтальных карманов антисептиками, лечебные повязки) мер. Для оценки эффективности комплексного лечения у больных с ХГП определяли в жидкости пародонтальных карманов по оригинальной методике концентрацию цитокинов: провоспалительных (TNF-α, IL-Iβ, IL-6); противовоспалительных (IL-1RA, IL-10) и факторов, контролирующих состояние костной ткани (OPQ и RANKL). Результаты и их обсуждение В основной группе наблюдений у школьников с ХКГ клиническое улучшение отмечали на 2-е сутки. После окончания первого курса лечения признаки гингивита полностью исчезали у 78,6 % пациентов, у остальных наблюдалось значительное улучшение (индекс РМА снизился в среднем на 35-38 %). В контрольной группе также отмечена позитивная динамика, однако клиническое улучшение получено на 4-5-е сутки от начала лечения, а полностью явления воспаления к концу курса ликвидированы только в 30,0 % случаев (индекс РМА снизился в среднем на 22-25 %); р < 0,05. Оказалось, что к концу первого курса лечения потребность в его продолжении определена в 21,4 % случаев в основной группе и в 70 % - в контрольной. Изменения индекса РМА после повторных курсов лазеротерапии у пациентов с рецидивами заболевания представлены в табл. 1. Таблица 1 Динамика индекса РМА у пациентов с рецидивами ХКГ (M ± m) Этап наблюдения Значения индекса РМА по группам, % основная контрольная До лечения 42,96 ± 0,59 41,33 ± 0,77 После 1-го курса 4,24 ± 0,43 12,13 ± 1,35 Через год после 1-го курса 12,24 ± 1,44 20,08 ± 1,96 После 2-го курса 0,96 ± 0,66 4,02 ± 0,99 Через 2 года после 1-го курса 9,89 ± 0,65 17,09 ± 0,31 После 3-го курса 0,37 ± 0,13 2,12 ± 0,56 Из данных табл. 1 следует, что степень тяжести ХКГ при рецидиве заболевания выше в контрольной группе. После повторных курсов в обеих группах наблюдается значительное клиническое улучшение, а результаты лечения становятся более стабильными [6]. Что касается НЗО, то исходный уровень ТА был различным, а индивидуальные величины его колебались в пределах 1-276, в связи с чем всех больных распределили на две группы. К 1-й отнесли лиц с величиной ТА, равной 16 и ниже (низкий исходный уровень НЗО), ко 2-й - с ТА более 16 (высокий). Замечено, что величина ТА коррелирует с тяжестью патологического процесса: при легкой степени заболевания значения ТА были выше, чем при тяжелой. До лечения ТА составил в 1-й группе 6,86 ± 2,39; во 2-й - 111,37 ± 29,24. По окончании курса лечения у пациентов с низким уровнем ТА произошло достоверное (р < 0,05) повышение его до 91,93 ± 30,00, а с высоким ТА - некоторое его снижение, что соответствует закону Вильдера [6]. Анализ результатов лечения пациентов с внутриротовыми фиксирующими конструкциями при переломах нижней челюсти показал, что в той группе, где комплекс лечения был традиционным, уровень гигиены полости рта, а также тяжесть гингивита практически не изменились в течение всего срока наблюдений (табл. 2). Таблица 2 Динамика основных клинических индексов по группам (M ± m) Группа ГИ, балл РМА, % 2-3-и сутки после шини-рования после снятия шин 2-3-и сутки после шини-рования после снятия шин КГ 2,8 ± 0,22 2,3 ± 0,19 60,5 ± 3,8 60,1 ± 2,6 ОГА 2,8 ± 0,29 2,8 ± 0,29 76,7 ± 3,7 50,7 ± 4,3 ОГВ 3,6 ± 0,32 1,0 ± 0,22 83,6 ± 2,8 31,2 ± 2,5 Применение дополнительно ИСПЛ, который не влиял кардинально на показатель ГИ, привело в группе ОГА к достоверному уменьшению тяжести воспаления в тканях пародонта. Это подтверждается и результатами дополнительных методов исследования: бактериологического и РПГ. К моменту снятия фиксирующих конструкций в КГ значительно возросло количество микроорганизмов и в 70 % случаев ситуация оценивалась как неблагоприятная. В группе ОГА произошло некоторое снижение микробной обсемененности: неблагоприятной ситуация была в 13,4 % случаев, благоприятной - в 86,6 %. В 73,3 % случаев количество микроорганизмов лишь незначительно превышало физиологические показатели, в 13,3 % находилось в соответствии с ними. Что касается данных РПГ, то показатели в КГ несколько ухудшились: ПТС, ИПС - увеличились; в группах ОГА и ОГВ существенных изменений не произошло. Таким образом, данные клинико-лабораторных исследований позволяют признать эффективной методику воздействия ИСПЛ на воспаление в тканях пародонта. Об этом свидетельствует снижение индекса РМА в группе ОГА к концу лечения на 26 % (в 1,5 раза) и уменьшение микробной обсемененности ротовой полости - в 86,6 % случаев ситуация признана прогностически благоприятной [1]. После курса комплексного лечения пациентов с ХГП отмечена достоверная позитивная динамика по всем клиническим параметрам. Так, пародонтальные индексы снизились соответственно по группам: РМА - на 34,79 % (59,58 ± 1,17 и 24,79 ± 1,48) и 36,69 % (62,53 ± 0,07 и 25,84 ± 1,23); PI - на 1,40 % (3,29 ± 0,14 и 1,89 ± 0,08) и 1,37 % (3,30 ± 0,16 и 1,93 ± 0,016); глубина пародонтальных карманов уменьшилась соответственно на 1,75 мм (4,04 ± 0,13 и 2,29 ± 0,10) и на 1,41 мм (3,87 ± 0,10 и 2,46 ± 0,09) (табл. 3). По окончании курса комплексного лечения пациентов с данной патологией пародонта отмечены выраженные изменения уровня цитокинов в обеих группах. Так, концентрация провоспалительных медиаторов (нг/л) достоверно (р < 0,05) снизилась соответственно по группам наблюдений: TNF-α - в 1,7 и 2,7 раза (27,8 и 15,8; 21,2 и 7,8); IL-6 - в 9,2 и 2 раза (73,1 и 62,5 и 30,5). Относительно исследования факторов некроза опухолей в динамике лечения отмечено соответственно по группам достоверное (р < 0,01) повышение концентрации OPG в 2,1 и 1,8 раза и снижение RANKL - в 6,7 и 2,5 раза [4]. Таким образом, проведенное исследование показало, что в обеих группах комплексное лечение пациентов с ХГП характеризуется позитивной динамикой по всем клиническим параметрам. Таблица 3 Состояние тканей пародонта у пациентов с ХГП после лечения по группам (M ± m) Индекс Группы I (n = 18) II (n = 18) до лечения после лечения до лечения после лечения 1 2 3 4 ГИ, балл 2,8 ± 0,07 (р < 0,01) 1,84 ± 0,04 (р < 0,05) 2,91 ± 0,07 (р < 0,01) 1,64 ± 0,06 (р < 0,01) РМА, % 62,53 ± 0,77 (р < 0,01) 25,84 ± 1,23 (р < 0,05) 59,58 ± 1,17 (р < 0,01) 24,79 ± 1,48 (р < 0,01) РI, абс. число 3,30 ± 0,16 (р < 0,01) 1,93 ± 0,06 (р < 0,05) 3,29 ± 0,14 (р < 0,01) 1,89 ± 0,08 (р < 0,01) Глубина пародонтальных карманов, мм 3,87 ± 0,1 (р < 0,01) 2,46 ± 0,09 (р < 0,05) 4,04 ± 0,13 (р < 0,01) 2,29 ± 0,10 (р < 0,01) Наряду с этим в первой группе больных, где применена лазеротерапия, отмечено достоверное снижение концентрации провоспалительного цитокина IL-6 и повышение OPG с одновременным снижением RANKL, что подтверждает на клеточном уровне многофакторное патогенетическое действие ИСПЛ, особенно противовоспалительное, бактерицидное и иммуномодулирующее. Таким образом, лазеротерапия оказывает многофакторное патогенетическое действие, способствует нормализации кровообращения в пародонте, повышая местный иммунитет полости рта и минеральную насыщенность костной ткани альвеолярных отростков; в целом она или пролонгирует сроки ремиссии, или приводит к полному выздоровлению. Своевременное проведение предупредительных и лечебных мероприятий, включающих уход за полостью рта и комплексное лечение, будет способствовать не только обратимости процесса, но и пролонгированию положительных результатов лечения и предотвращению рецидивов. Выводы Выявлена достоверная зависимость между исходным состоянием местного иммунитета полости рта по показателю ТА слюны, отражающим общую неспецифическую резистентность организма, и тяжестью хронического катарального гингивита у детей школьного возраста. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексе лечебных мероприятий при хроническом катаральном гингивите у детей обеспечивает высокую терапевтическую эффективность, что подтверждено клиническими, функциональными, иммунологическими методами исследования, а также денситометрией. Данные клинико-лабораторных исследований подтверждают эффективность воздействия инфракрасным лазерным светом с длиной волны 0,89 мкм на воспалительный процесс в пародонте у пациентов с внутриротовыми фиксирующими конструкциями при переломах нижней челюсти. Об этом свидетельствует снижение индекса РМА к концу лечения на 26 % (в 1,5 раза) и уменьшение микробной обсемененности ротовой полости - в 86,6 % случаев ситуация признана прогностически благоприятной. Благодаря применению инфракрасного лазерного света в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита снижается локальный уровень TNF-α, RANKL и IL-1RA, а также повышается OPG в жидкости пародонтальных карманов, что способствует уменьшению деструкции костной ткани альвеолярных отростков челюстей.

About the authors

L A Mozgovaya

N B Fokina

Email: fokina_nataliia@mail.ru

V P Rochev

S V Mozgovaya

M S Gavrilenko

D V Shmidt

I I Zadorina

References

Supplementary files