LEFT ATRIUM SURGICAL ISOLATION IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION, IHD AND MITRAL VALVE PATHOLOGY

Full Text

Введение Фибрилляция предсердий (ФП) - достаточно распространенное нарушение ритма, частота которого увеличивается с возрастом и при наличии сочетанной кардиальной патологии, в частности патологии митрального клапана. Связанные с ФП ухудшение гемодинамики, увеличение случаев тромбоэмболии могут приводить к инвалидизации, летальным исходам и большим финансовым затратам на лечение пациентов [1]. Операция «Лабиринт», которую внедрили J. Cox и соавт. для лечения ФП, и ее дальнейшие модификации показали эффективность при хронической ФП, сочетающейся с болезнью митрального клапана (МК). Ранняя летальность при изолированных операциях «Лабиринт» составляет менее 1 % и повышается до 2,7 % при сочетании с другими видами вмешательств на сердце [1]. В связи с трудностью технического исполнения и большим количеством осложнений некоторыми авторами предложены упрощенные левопредсердные процедуры (модификации левопредсердных разрезов процедуры «Лабиринт») или модификации (в сочетании с радиочастотной абляцией (РЧА), криодеструкцией) вмешательства для пациентов с ФП и патологией митрального клапана. Уже первые клинические результаты показали эффективность хирургических левопредсердных процедур «Лабиринт» у пациентов с патологией МК [2] (рис. 1). Рис. 1. Левопредсердный этап операции «Лабиринт» [6] На сегодняшний день имеются единичные работы о ранних или среднесрочных результатах при применении как чисто хирургических методов, так и различных гибридных процедур. Целью настоящего исследования явился анализ результатов операций левопредсердного «Лабиринта» в сочетании с ИБС и хирургией митрального клапана. Материалы и методы исследования С января 2009 по декабрь 2012 г. 135 пациентам выполнена процедура «Лабиринт» в различных модификациях (100 - левопредсердный «Лабиринт», 28 - полный «Лабиринт», 3 - полный «Лабиринт» с криодеструкцией, 4 - левопредсердный «Лабиринт» с криодеструкцией). Все участники исследования предоставили информированное согласие, а само исследование было одобрено локальным этическим комитетом учреждения. Операция «Лабиринт» производилась в сочетании с другими кардиохирургическими вмешательствами, в частности при коррекции ишемической болезни сердца и патологии митрального клапана. Проанализированы данные 100 пациентов, которым были произведены левопредсердные операции «Лабиринт» с вмешательствами на митральном клапане. Хирургические разрезы, произведенные при левопредсердном «Лабиринте», были идентичны разрезам, производимым на левом предсердии (ЛП) при операциях «Лабиринт», предложенных J. Cox и соавт. [7]. Средний возраст пациентов составил 55 ± 7,5 г. (от 33 до 69 лет), 69 мужчин. Длительность течения ФП составляла в среднем по группе 14,5 ± 2,9 мес. (от 0 до 98 мес.). Классификация ФП производилась согласно номенклатуре, предложенной Американской ассоциацией сердца и Европейским советом кардиологов [10]. Пароксизмальная ФП наблюдалась у 15 пациентов, персистирующая - у 19 и длительно персистирующая - у 66; 12 больных в прошлом перенесли вмешательства по поводу аритмий: РЧА - у 2 пациентов и кардиоверсия - у 4. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в режиме M-mоde, по парастернальной длинной оси диаметр левого предсердия в среднем составил 6,47 ± 1,2 см (4,5-7,0 см), у 58 % пациентов диаметр левого предсердия превышал 6,0 см (у пациентов с диаметром ЛП более 7,5 см процедура «Лабиринт» не производилась или выполнялись редукционные вмешательства на ЛП). Объем ЛП высчитывали по методу эллипса (длина - диаметр) [9]. Средний объем ЛП в группе составил 94,6 ± 24,9 мл (46-155 мл). По этиологии поражения МК больные распределились следующим образом: дегенеративная болезнь - у 66 пациентов, ишемическая дисфункция - у 30, ревматическая - у 4. Стеноз МК установлен у 7 пациентов, недостаточность - у 39, стеноз/недостаточность - у 54 больных. Хирургическая техника. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения при нормотермии с использованием гиперкалиевой кристаллоидной кардиоплегии. Посредством правостороннего разреза левого предсердия, вдоль атриовентрикулярной борозды с расширением под верхнюю и нижнюю полые вены открывали полость ЛП. Инвагинированное в полость ЛП ушко резецировали, продолжали разрез вокруг легочных вен. От основания правой нижней легочной вены до ФК митрального клапана в проекции участка Р2-Р3 МК от окружного разреза выполняли дополнительный разрез. После сшивания краев указанных разрезов производили вмешательства на митральном клапане (пластика или протезирование). Протезирование было выполнено 10 пациентам, аннулопластика (гибкими незамкнутыми кольцами) - 80, аннулопластика и вальвулопластика с использованием неохорд из нитей Gore-Tex - 10. У 31 больного выполнено сочетанное коронарное шунтирование (среднее число дистальных анастомозов - 3,8 ± 1,2), у 33 пациентов - пластика трикуспидального клапана по Де Вега. Среднее время искусственного кровообращения составило 59 ± 14,9 мин (34-96 мин), время ишемии миокарда - 41,6 ± 11,9 мин (23-71 мин). Послеоперационное динамическое наблюдение. Стандартная электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях проводилась ежедневно в течение послеоперационного внутрибольничного периода, затем через 3, 6, 12 месяцев и в дальнейшем два раза в год. Для исследования сердечной функции и степени восстановления транспортной функции предсердий производилась чреспищеводная ЭхоКГ непосредственно после отключения аппарата искусственного кровообращения, а впоследствии трансторакальная ЭхоКГ перед выпиской пациента из стационара, через 3, 6, 12 мес. и затем два раза в год. Наличие механической функции правого и левого предсердий определялось присутствием на ЭхоКГ с допплеровским анализом А- и Е-волн на митральном и трикуспидальном клапанах соответственно. В случаях наличия сомнительной волны желудочкового притока оценивалось присутствие обратной предсердной волны на системном или легочном венозных потоках. Оценивались средняя величина пяти последовательных пиков скоростей Аи Е-волн, а также соотношение А/Е [9]. Результаты и их обсуждение В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (4 %) пациента (у двух - острая сердечная недостаточность, у одного - острое нарушение мозгового кровообращения, у одного - кровотечение). При окончании искусственного кровообращения синусовый ритм был у 59 пациентов, ритм электрокардиостимулятора (ЭКС) по причине полной АВ-блокады - у 26, ФП - у 11. Осложнения раннего послеоперационного периода: кровотечения, потребовавшие реторакотомии, - у 8 (8 %) пациентов, транзиторные нарушения мозгового кровообращения - у 2 (2 %), почечная недостаточность - у 3 (3 %) (в одном случае потребовалось подключение гемодиализа), имплантация ЭКС - у 12 (12 %). Средняя продолжительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре составила 2,8 ± 1,1 сут (1,4-10,8 сут) и 12,9 ± 6,2 сут (7-30 сут) соответственно. По сердечному ритму пациенты перед выпиской из стационара распределились следующим образом: синусовый ритм - 72 (75 %) человека, ритм ЭКС - 12 (12,5 %), ФП/ТП - 12 (12,5 %). Средняя длительность и полнота динамического наблюдения составили 10,1 ± 4,1 мес. (0,5-15 мес.), 93,75 % (связь с 6 пациентами отсутствует) соответственно. Динамика изменения сердечного ритма по данным ЭКГ за послеоперационные периоды, равные 3, 6 и 12 месяцам, приведена в табл. 1. Таблица 1 Динамика изменения сердечного ритма через 3, 6, 12 месяцев после операции Ритм 3 месяца (n = 96) 6 месяцев (n = 71) 12 месяцев (n = 39) абс. % абс. % абс. % Синусовый 72 75 52 73,2 30 76 ФП/ТП 12 12,5 11 15,5 5 12,8 Ритм ЭКС 12 12,5 8 11,3 4 10,2 Число пациентов и степень восстановления транспортной функции предсердий (наличие А- и Е-волн) за те же временные интервалы приведены в табл. 2. Таблица 2 Динамика изменения механической функции ЛП через 3, 6 и 12 месяцев после операции Механическая функция ЛП 3 месяца (n = 96) 6 месяцев (n = 71) 12 месяцев (n = 39) абс. % абс. % абс. % Имеется 2 2 22 45 18 46,2 Отсутствует 94 94 39 55 5 53,8 По истечении 6 месяцев после вмешательства ФП наблюдалась у 11 (15,5 %) пациентов, 12 месяцев - у 5 (12,8 %) больных (у 5 пациентов без изменений наблюдалась ФП за первый послеоперационный год, у 3 - восстановился синусовый ритм); ритм ЭКС - у 8 (11,3 %) пациентов на 6-м месяце и у 4 (10,2 %) - на 12-м месяце (из 8 пациентов лишь у 3 была ФП с брадикардией, у остальных пяти наблюдался синдром слабости синусного узла). Таким образом, суммарно ФП за период динамического наблюдения во всей группе имели лишь 12 пациентов. Отсутствие ФП в течение 1 года наблюдалось у 83,5 % (рис. 2, а). За весь период динамического наблюдения был лишь один случай острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с левосторонней гемиплегией через месяц после оперативного вмешательства. ОНМК по истечении первого послеоперационного года отсутствовало у 98,7 % (рис. 2, б). 1.tif а 2.tif б Рис. 2. Отсутствие: а - ФП; б - ОНМК в течение 12 послеоперационных месяцев Таблица 3 Результаты унивариабельного анализа периоперационных факторов риска наличия ФП Показатель 6-й послеоперационный месяц 12-й послеоперационный месяц ОШ p 95% ДИ ОШ p 95% ДИ Возраст 0,98 0,77 0,91-1,07 0,95 0,281 0,87-1,04 Артериальная гипертония 0, 47 0,471 0,13-2,41 0,97 0,782 0,22-4,14 Сердечная недостаточность, функциональный класс по NYHA ≥ II 0,47 0,297 0,11-1,94 0,23 0,094 0,043-1,27 Болезнь брахиоцефальных сосудов 0,47 0,556 0,39-5,67 0,312 0,359 0,02-3,765 Площадь поверхности тела 1,64 0,813 0,26-103,1 0,405 0,671 0,006-23,1 Конечный диастолический объем ЛЖ 1,01 0,856 0,98-1,01 1,01 0,165 0,99-1,03 Конечный систолический объем ЛЖ 1,006 0,545 0,98-1,02 1,01 0,140 0,99-1,04 Конечный диастолический размер ЛЖ 0,88 0,272 0,70-1,12 1,1 0,384 0,88-1,36 Конечный систолический размер ЛЖ 0,666 0,152 0,38-1,16 1,03 0,729 0,84-1,27 Размер межжелудочковой перегородки 0,876 0,466 0,61-1,24 0,63 0,065 0,39-1,02 Размер задней стенки левого желудочка 0,77 0,291 0,47-1,24 0,34 0,010 0,15-0,774 Размер ЛП 1,08 0,110 0,98-1,20 1,02 0,430 0,93-1,11 Объем ЛП 1,004 0,710 0,97-1,03 1,001 0,929 0,97-1,02 Фракция выброса ЛЖ 0,97 0,370 0,91-1,03 0,96 0,365 0,90-1,03 Размер ПП 1,03 0,347 0,95-1,12 1,05 0,235 0,96-1,14 Размер фиброзного кольца митрального клапана 1,47 0,027 1,04-2,08 1,14 0,323 0,87-1,54 Размер кольца трикуспидального клапана 1,31 0,905 0,99-1,73 3,53 0,176 0,56-22,2 Давление в легочной артерии 1,003 0,905 0,94-1,06 1,000 0,976 0,93-1,06 Вмешательство на трикуспидальном клапане 2,2 0,215 0,63-7,66 1,33 0,650 0,38-4,62 Коронарное шунтирование 1,06 0,939 0,22-4,98 1,22 0,800 0,25-6,01 Время пережатия аорты 0,92 0,833 0,47-1,83 0,99 0,978 0,95-1,04 Время искусственного кровообращения 0,79 0,675 0,32-1,95 0,55 0,141 0,24-1,22 Время ИВЛ 0,76 0,089 0,55-1,04 0,892 0,292 0,72-1,10 Бета-блокаторы в послеоперационном периоде 0,45 0,215 0,13-1,58 0,076 0,001 0,01-0,34 Недостаточность трикуспидального клапана 0-1+ 1,16 0,876 0,16-8,09 1,81 0,538 0,27-12,1 Недостаточность трикуспидального клапана ≥ 2+ 0,75 0,757 0,12-4,67 11 0,038 1,13-106,7 Недостаточность митрального клапана 0-1+ 0,6 0,748 0,026-13,5 1,285 0,814 0,15-10,4 Недостаточность митрального клапана ≥ 2+ 1,44 0,804 0,079-26,2 0,514 0,413 0,10-2,52 Примечание. ОШ - отношение шансов; 95% ДИ - 95%-ный доверительный интервал. С целью выявления предикторов наличия ФП по истечении 6 и 12 послеоперационных месяцев была проведена статистическая обработка периоперационных данных путем логистической регрессии, или унивариабельного анализа, результаты которой приведены в табл. 3. По результатам унивариабельного анализа статистически значимыми предикторами наличия ФП являлись: через 6 месяцев после операции - увеличение диаметра фиброзного кольца МК (ОШ - 1,47; р = 0,027; ДИ - 1,04-2,08); через 12 месяцев - размер задней стенки левого желудочка (ОШ - 0,34; р = 0,01; ДИ - 0,15-0,774); использование β-блокаторов в послеоперационном периоде (ОШ - 0,076; р = 0,01; ДИ - 0,01-0,34); недостаточность трикуспидального клапана, равная 2+ и более (ОШ - 11; р = 0,038; ДИ - 1,13-106,4). В финальной модели многофакторного регрессионного анализа периоперационными факторами риска наличия ФП на 6-й и 12-й послеоперационные месяцы являлись: увеличение диаметра фиброзного кольца МК (ОШ - 1,47; р = 0,027; ДИ - 1,04-2,08); недостаточность трикуспидального клапана, равная 2+ и более (ОШ - 11; р = 0,038; ДИ - 1,13-106,4). Для разработки окончательной модели использовался тест «отношение правдоподобия» (Likeli Hood Ratio test; р = 0,001). Калибровка заключительной модели была измерена с использованием теста «критерий согласия» (Hosmer-Lemeshow Goodness-of-Fit Test; p = 0,35) для 10 групп, что указывает на хорошую калибрацию модели. Дискриминация модели была измерена кривой ROC (Receiver Operating Characteristic - функциональные характеристики приемника). Для данных моделей области под кривой ROC равнялись 0,74 (увеличение диаметра ФК МК) и 0,70 (регургитация на трикуспидальном клапане ≥ 2+), что указывает на хорошую дискриминацию моделей (рис. 3). 3.tif Рис. 3. Кривые ROC: а - область под кривой ROC равна 0,74 для дискриминации модели увеличения диаметра ФК МК; б - область под кривой ROC равна 0,70 для дискриминации модели недостаточности трикуспидального клапана 2+ и более Фибрилляция предсердий является наиболее частой, а порой и фатальной аритмией. Операция «Лабиринт», разработанная J. Сox, способствует в большинстве случаев восстановлению синусового ритма. Однако выполнение данной процедуры занимает много времени, сопровождается определенными осложнениями, и множество хирургов отказываются от ее применения у полиморбидных пациентов, при низкой сократительной функции ЛЖ, в случаях необходимости дополнительных кардиохирургических процедур. С целью уменьшения потенциальных рисков некоторыми хирургами были предложены различные модификации данной процедуры, призванные минимизировать количество хирургических разрезов [5, 13]. Ранняя летальность в нашей группе больных составила 4 %, что выше аналогичных данных в мировой литературе как при полных, так и при модифицированных операциях «Лабиринт» при ИБС и патологии митрального клапана (от 0,9 до 2,7 %) [8]. Характерно, что 4 случая смерти мы наблюдали у первых 44 пациентов, последующие 56 пациентов прооперированы без летальных исходов и ранних послеоперационных кровотечений. Увеличение количества проведенных операций позволит нам выявить реальные показатели летальности и осложнений. Модифицированная процедура левопредсердного «Лабиринта» с коррекцией ИБС и патологии МК по результатам нашей работы показала суммарные для разных форм ФП удовлетворительные результаты с отсутствием ФП - у 83,5 % пациентов в первый послеоперационный год. По результатам трехгодичного наблюдения, которое провели E. Raanani и соавт., восстановление синусового ритма наблюдалось также у 75 % пациентов после операции «Лабиринт» и вмешательств на митральном клапане [17]. По данным H. Izumoto и соавт., лишь 64,8 % больных имели синусовый ритм после операций «Лабиринт» с вмешательствами на митральном клапане в течение среднего периода динамического наблюдения сроком 1,5 года [8, 16]. Более низкие показатели восстановления синусового ритма в сравнении с результатами изолированного «Лабиринта» связаны с наличием значимых сочетанных сердечных патологий [1, 2]. В нашем исследовании восстановление транспортной функции с наличием А- и Е-волн по данным ЭхоКГ с допплеровским анализом на 3-й, 6-й и 12-й месяц составило 2; 45 и 46 % соответственно. Данное явление наблюдали K.B. Kim и соавт., у которых после процедуры «Лабиринт» восстановление транспортной функции левого и правого предсердий наблюдалось в среднем через 69 ± 93 и 126 ± 135 дней соответственно [2]. По результатам K.-G. Shyu и соавт., сократительная функция ЛП восстанавливается гораздо позднее ПП, что связано с большим вовлечением в ревматический процесс ЛП и наличием пораженного МК [15]. Именно по данной причине пациентам с аннулопластикой и вальвулопластикой МК как при ишемической, так и при ревматической этиологии клапанных поражений и с зафиксированным по ЭКГ синусовым ритмом мы назначаем антикоагулянтную терапию в послеоперационном периоде сроком 3-4 месяца, оставляя в дальнейшем прием дезагрегантов. Нарушение мозгового кровообращения в нашем исследовании наблюдалось у 1 пациента, отсутствие неврологических нарушений выявлено в течение года у 98,7 %. В работе Z.A. Szalay и соавт. за 50 месяцев динамического наблюдения лишь у одного пациента после процедуры «Лабиринт» было острое нарушение мозгового кровообращения [11, 17]. Нарушение мозгового кровообращения - редкое явление после операций «Лабиринт». В нашем исследовании независимыми периоперационными предикторами наличия ФП через 6 и 12 месяцев после операции являлись увеличение диаметра фиброзного кольца МК и недостаточность трикуспидального клапана 2+ и более. Наличие такого предиктора, как увеличение диаметра фиброзного кольца МК, по всей вероятности, объясняется тем, что в нашем исследовании 30 % пациентов были с ишемической кардиомиопатией, ремоделированием левого желудочка и недостаточностью атриовентрикулярных клапанов [15]. В исследовании Z.A. Szalay и соавт. независимыми предикторами невосстановления синусового ритма являлись наличие митральной регургитации и большой диаметр левого предсердия [3]. Большой диаметр ЛП также расценивался как независимый фактор риска в публикации J. Kamata и соавт., однако в нашей работе пациентам с диаметром ЛП более 9 см процедура «Лабиринт» не проводилась [11, 18]. Наличие недостаточности трикуспидального клапана 2+ и более в предоперационном периоде является независимым предиктором невосстановления синусового ритма через 12 месяцев после операции вне зависимости от вида произведенной пластики. Видимо, данное явление связано с расширением фиброзного кольца ТК и расширением диаметра ПП. В некоторых исследованиях поздняя послеоперационная регургитация на ТК является фактором риска для возвратной ФП, и авторы советуют выполнять аннулопластику ригидными кольцами взамен пластики по Де Вега при оперативном вмешательстве [4, 12]. Мы придерживаемся превентивного подхода и производим аннулопластику по Де Вега в случае незначительной или умеренной регургитации с расширением кольца ТК. Выводы Операция левопредсердного «Лабиринта» при фибрилляции предсердий в сочетании с коррекцией патологии митрального клапана является эффективным методом восстановления синусового ритма по результатам раннего послеоперационного периода, которые сопоставимы с результатами других модификаций процедуры «Лабиринт». Независимыми предикторами наличия ФП в 6 и 12 месяцев являются увеличение диаметра фиброзного кольца МК и наличие трикуспидальной недостаточности 2+ и более в предоперационном периоде. Показания к проведению левопредсердного «Лабиринта» остаются дискутабельными, и их определение требует дальнейшего накопления данных и более длительного периода наблюдения.

About the authors

V B Arutyunyan

V A Chragyan

Email: doc-vahe@mail.ru

References

Supplementary files