NOSOLOGICAL STRUCTURE AND DERMATOSCOPIC PECULIARITIES OF SKIN NEOPLASMS IN MEDICAL STUDENTS. RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF MALIGNANT TRANSFORMATIONS ASSESSED BY SURVEY DATA

Full Text

Введение Онкологическая патология относится к наиболее актуальным медико-социальным вопросам современного общества. Многообразие доброкачественных опухолей, предраковых и злокачественных новообразований кожи (ЗНОК) свидетельствует о необходимости повышения онкологической настороженности врачей любой специальности. Среди ЗНОК особое место занимает меланома - наиболее агрессивная форма рака кожи, обладающая высоким злокачественным потенциалом [1-3]. По данным О.Д. Каприна с соавт. (2016), в России ежегодно меланомой кожи заболевают свыше 10 200 человек и более 3600 человек умирают от нее. В 2015 г. в структуре онкологической заболеваемости доля меланомы кожи у мужчин составила 1,5 %, у женщин - 2,0 % [4]. Важно отметить, что в течение последних лет прослеживается тенденция к омоложению контингента пациентов и заболевание поражает людей трудоспособного возраста [5, 6]. Меланома - социально значимая проблема, требующая разработки эффективных программ профилактики и ранней диагностики заболевания с учетом индивидуальных факторов риска. Основным фактором риска является избыточная инсоляция [7-9]. Ультрафиолетовое излучение (УФИ) оказывает прямое канцерогенное воздействие на кожу, является фактором промоции онкогенов и вызывает специфическую иммуносупрессию [10]. Реакция кожи на солнечное излучение во многом определяется ее фототипом [11]. Длительное пребывание на солнце является потенциально опасным для обладателей I и II фототипов кожи, а наличие в анамнезе пяти и более солнечных ожогов у них увеличивает риск заболевания меланомой более чем в два раза [13]. В том случае, если солнечные ожоги были получены в юношеском возрасте, риск возрастает до 80 % [12]. К последствиям «злоупотребления» солнцем относят солнечное лентиго, обладающее высоким риском злокачественной трансформации [14]. Современные тенденции в мире моды и красоты вызывают у людей стремление иметь загорелую кожу круглогодично. В связи с этим растет популярность использования искусственного УФИ (солярия). Только за один сеанс загара в солярии риск развития меланомы увеличивается на 20 % [15]. В последние годы высокий уровень заболевания меланомой отмечается среди лиц женского пола и молодого возраста [16-18]. К важным факторам риска относят семейный онкологический анамнез, в том числе и по ЗНОК [19, 20]. Важнейшую роль отводят и географическому расположению региона. Установлено, что чем выше уровень и активность инсоляции, тем выше заболеваемость меланомой и раком кожи [21, 22]. К вероятным этиопатогенетическим факторам относят: общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже, наличие диспластических меланоцитарных невусов [23], патологически измененный кожный фон [24, 25, 26], применение некоторых лекарственных средств (цитостатики, иммуносупрессанты, эстрогенсодержащие гормональные препараты) [27], воздействие химических веществ, хроническая травматизация кожи и др. Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует о многообразии экзогенных и эндогенных факторов риска развития злокачественной трансформации кожи, что актуализирует перспективность скрининговых методов обследования лиц молодого возраста. Цели исследования - определение нозологической клинической и дерматоскопической структуры доброкачественных новообразований кожи с оценкой факторов риска злокачественной трансформации меланоцитарных и других новообразований кожи у студентов Пермского государственного медицинского университета им. академика Е.А. Вагнера. Материалы и методы исследования Для оценки факторов риска развития меланомы кожи была разработана анкета, состоящая из 5 разделов, включающая в себя демографические данные (пол, возраст, место жительства с детства, проживание в регионах с неблагоприятной экологической ситуацией); фенотипические признаки (фототип кожи, цвет глаз и волос, натуральный цвет волос до 20 лет); солнечный анамнез (периодическое или постоянное воздействие УФИ в течение первых 10 лет жизни и в дальнейшем, проживание в регионах с повышенной инсоляцией, использование искусственного УФИ (солярии), одновременное воздействие других метеорологических факторов, использование солнцезащитных кремов, прием препаратов, повышающих чувствительность кожи к УФИ, суточное количество часов, проведенных на открытом воздухе, реакция кожи на УФИ, наличие солнечных ожогов с детства, возраст первого активного загара, последствия солнечного воздействия); анамнестические данные (наследственность по онкологическим заболеваниям, в том числе кожи, кожные маркеры фотостарения и фотодерматозы у родственников) и прочие факторы (вредные привычки, образ жизни). Анкетирование проводилось среди 50 студентов-медиков в возрасте от 22 до 28 лет (средний возраст - 23,5 ± 3,1), из них 15 мужчин (30,0 %) и 35 женщин (70,0 %). Нозологическая структура меланоцитарных новообразований кожи определялась по МКБ ВОЗ X пересмотра (1995 г.). Клиническое обследование заключалось в визуальном осмотре кожных покровов и дерматоскопии выявленных элементов с их количественным подсчетом, оценкой распределения пигмента, определением структуры невусов. Основным принципом анализа было изучение общих (глобальных) признаков доброкачественных меланоцитарных новообразований кожи и их комбинации с местными (локальными) признаками. В работе использовался дерматоскоп Ri-DermaLED 3,5B с принадлежностями (Riester). Статистическую обработку данных осуществляли в программе Microsoft Excel. Анализ данных проводился на основе методов вариационной статистики с использованием программы MS Excel (Microsoft), Statistica 6.0. Результаты и их обсуждение Среди студентов, участвовавших в исследовании, преобладали лица со II типом фоточувствительности кожи - 25 человек (50 %), I фототип был определен у 15 (30 %), III и IV - у 7 (14 %) и 3 (6 %) студентов соответственно. У осмотренных были верифицированы разнообразные опухоли кожи, преимущественно невусы (100,0 %), они были диагностированы у 35 женщин и 15 мужчин (таблица). Нозологическая структура новообразований кожи у обследуемого контингента Новообразования кожи (общее количество выявленных случаев) Всего (n = 50) Женщины (n = 35) Мужчины (n = 15) абс. % абс. % абс. % Опухоли меланогенной природы (невусы) 50 100 35 100 15 100 - пограничный 20 40,0 15 42,8 5 33,3 - дермальный 28 56,0 19 54,3 9 60,0 - диспластический 1 2,0 0 0 1 6,7 - врожденный невоклеточный невус (мелкий) 1 2,0 1 2,8 0 0 Опухоли эпидермиса 32 64,0 17 48,6 15 100 - солнечное лентиго 17 34,0 12 34,3 5 33,3 - эпидермальный невус 1 2,0 0 0 1 6,7 - себорейная кератома 2 4,0 2 5,7 0 0 - папиллома 12 24,0 3 8,6 12 80,0 Соединительнотканные опухоли кожи 4 8,0 0 0 4 26,7 - дерматофиброма 4 8,0 0 0 4 26,7 Сосудистые опухоли кожи 18 36,0 7 20,0 11 73,3 - гемангиома 18 36,0 7 20,0 11 73,3 Меланомонеопасные пограничные невусы диагностированы у 40,0 % человек (20), из них у 42,8 % женщин и 33,3 % мужчин. При этом глобулярная структура пограничных невусов была определена - у 12 студентов (60,0 %), а ретикулярная - у 40,0 %. Ретикулярный признак характеризовался просветлением пигментной сети к периферии образования, а глобулярный - многочисленными глобулами и точками одинаковой формы, размера и цвета, что косвенно свидетельствует о доброкачественности невуса. Общее количество этих плоских меланоцитарных образований меньше 10 было отмечено у 15 студентов (30 %), от 10 до 20 - у 25 (50 %), больше 20 - у 10 (20 %). У части обследуемых (7 студентов - 14 %) анализ дерматоскопической картины показал наличие многочисленных точек и глобул по периферии образования, что свидетельствует об активном изменении (росте) невусов и необходимости дальнейшего динамического наблюдения за ними. При этом меланомоспецифических локальных признаков выявлено не было. Дермальные невусы были обнаружены у 28 студентов (56,0 %), из них у 54,3 % женщин и 60,0 % мужчин. Клинически данные образования характеризовались узелками мягкой консистенции от телесного до всех оттенков коричневого цвета, размерами от 0,3 до 0,7 мм в диаметре, с редкими волосками на поверхности. Дерматоскопическая картина включала множественные сосуды, по форме напоминающие запятую, расположенные в центральной части больших полигональных комков телесного и коричневого цвета, без меланомоспецифических признаков. Мелкий врожденный невоклеточный невус (ВНН) был верифицирован у 1 студента (6,7 %), а диспластический (невус Кларка) - у 1 девушки (6,7 %). Дерматоскопическая картина ВНН характеризовалась глобулярной структурой по типу «булыжной мостовой». Образование было симметрично по цвету и строению, с многочисленными волосками по всей поверхности невуса и четко выраженным кожным рисунком. Клинические и дерматоскопические особенности ВНН свидетельствовали о доброкачественной природе образования. Диспластический невус клинически характеризовался неравномерной пигментацией темно-коричневого цвета с неправильными четкими границами, размерами 0,5 мм. Дерматоскопическая картина характеризовалась диффузным равномерным распределением пигмента (признак однородности), по периферии образования прослеживалась атипичная пигментная сеть, бело-голубые структуры не определялись. Ввиду локализации невуса на коже спины, труднодоступном месте для самообследования, рекомендовано хирургическое иссечение образования с обязательным гистологическим исследованием. Кроме меланоцитарных образований, были обнаружены сосудистые опухоли кожи (гемангиомы) у 18 человек (36,0 %), из них у 73,3 % лиц мужского пола, они характеризовались красно-голубыми четко ограниченными лакунами при дерматоскопии. Соединительнотканные опухоли (дерматофиброма) были диагностированы преимущественно у 26,7 % мужчин, дерматоскопической особенностью образования было наличие белесоватого округлого, с четкими контурами пятна в центре. Опухоли эпидермиса были диагностированы у 64,0 % студентов, из них вирусные бородавчатые образования встретились у 12 мужчин (80,0 %). Особое внимание мы уделили наличию солнечного лентиго среди лиц молодого возраста. Оно считается потенциально опасным в отношении развития меланомы кожи. Солнечное лентиго было обнаружено у 34,0 % (17) осмотренных студентов, из них у 5 мужчин (33,3 %) и 12 женщин (34,3 %) (соотношение 1:2,4). Это свидетельствует о необходимости отнесения женщин к группе риска по развитию меланомы. При этом количество этих образований меньше 10 было отмечено у 4 студентов (23,5 %), от 10 до 20 - у 6 (35,3 %), больше 20 - у 7 (41,2 %). Отмечена преимущественная локализация лентиго на коже верхнего плечевого пояса (52,9 %), спины (29,4 %) и груди (17,7 %). Дерматоскопическая картина лентиго характеризовалась фестончатыми очертаниями элементов с резким переходом пигмента в окружающую здоровую кожу. При анализе фенотипических признаков было установлено, что у студентов с лентиго преобладал II фототип кожи - 58,8 % (10 человек), с III фототипом было 29,4 % (5 человек), а с I фототипом - 11,8 % (2 человека). Исходя из этого, следует, что большей чувствительностью и выраженностью кожной реакции на УФИ обладают лица со II фототипом кожи (это подтверждается данными большинства исследователей). По данным анкетирования, студенты с лентиго имеют «активный» солнечный анамнез - все студенты (100,0 %) подвергались периодическому интенсивному воздействию УФИ в течение первых 10 лет жизни; из них 4 человека (23,5 %) в течение жизни проживали в регионах с повышенной инсоляцией (г. Башкортостан, г. Красноярск, г. Алма-Ата, г. Татарстан); 13 респондентов (76,5 %) выезжали в регионы с повышенной инсоляцией во время отпуска и у 15 студентов (88,2 %) был активный пляжный отдых в регионах с высокой солнечной активностью. Периодическое использование искусственного УФИ (солярия) было отмечено у 4 девушек (23,5 %), а 1 студентка (5,9 %) посещает его постоянно. Объектами воздействия УФИ во время праздников и мероприятий на открытом воздухе были все студенты с лентиго (17 человек, 100,0 %). При оценке суточного количества часов, проведенных на открытом воздухе, установлено, что большинство (10 (58,9 %) человек) были на улице 2-4 часа в сутки, 4 (23,5 %) человека - 4-6 часов сутки, 3 (17,6 %) - 6 часов и более. Первый активный загар до 10-летнего возраста был выявлен среди 10 студентов (58,9 %) с солнечным лентиго. Принимая во внимание, что только 29,4 % респондентов отметили использование солнцезащитных кремов и 35,3 % - использование солнцезащитной одежды, риск злокачественной трансформации лентиго значительно увеличивается. С учетом данных фактов, вполне закономерной и предсказуемой является неблагоприятная реакция респондентов на УФИ. Из них 11 (64,7 %) студентов отмечали реакцию в виде боли, эритемы, отека; на появление пузырей указывали 5 человек (29,4 %). Наличие солнечных ожогов с детства подтвердили 23,5 % респондентов. Таким образом, все студенты с солнечным лентиго имеют «отягощенный» солнечный анамнез. Кроме того, был проведен анализ анамнеза, который показал, что наследственность по онкологическим заболеваниям у 3 студентов (17,6 %) с солнечным лентиго отягощена: рак кожи у родственников первой линии родства был выявлен в 5,9 % случаев. Кожные маркеры фотостарения у близких родственников отметили 7 анкетируемых (41,2 %), преимущественно в виде солнечной геродермии и старческого лентиго (23,5 и 16,6 % соответственно). Наличие у родственников множественных невусов на предплечьях, груди и спине в количестве 11 и более указали 10 студентов (58,9 %). По данным о сопутствующей патологии кожи и других заболеваниях внутренних органов потенциально опасных значений получено не было. Анализ принимаемых лекарственных препаратов показал, что 4 студентки (33,3 %) с лентиго принимают гормональные (эстрогенсодержащие) препараты. Изучение последнего раздела анкеты «Прочие данные» показало, что большинство студентов ведет здоровый образ жизни, что снижает риск развития не только меланомы, но и другой патологии. Итак, студенты с солнечным лентиго входят в группу риска развития меланомы, так как часто подвергают себя воздействию УФИ в течение 2 часов и более (58,9 %), выезжают в регионы с повышенной инсоляцией (76,5 %), участвуют в мероприятиях на открытом воздухе (100,0 %), пренебрегая средствами защиты от солнца (29,4 %), у 58,9 % студентов активный загар был отмечен в детском возрасте. Значительная часть респондентов использует искусственное ультрафиолетовое облучение (23,5 %) без нанесения солнцезащитных средств. Таким образом, проведенный анализ клинического, дерматоскопического исследования и анкетирования студентов-медиков показал низкий уровень осведомленности о факторах риска развития ЗНОК, что свидетельствует об отсутствии теоретических знаний по дерматоонкологии, низком уровне онкологической настороженности в отношении опухолей визуальной локализации. Выводы Установлен высокий уровень пораженности новообразованиями кожи лиц молодого возраста. Значительный удельный вес составили доброкачественные опухоли меланогенной природы (100,0 %) и опухоли эпидермиса (64,0 %). Отмечено преобладание II типа фоточувствительности кожи (50,0 %) среди респондентов. Меланомонеопасные невусы (пограничные и дермальные) были диагностированы у 40,0 и 56,0 % студентов соответственно и характеризовались доброкачественными дерматоскопическими признаками. Солнечное лентиго было обнаружено у 34,0 % опрошенных - у 34,3 % женщин, средний возраст 23,5 ± 3,1 г. Отмечено преимущественное поражение лентиго кожи верхнего плечевого пояса (52,9 %). Установлен отягощенный «солнечный» анамнез во всех случаях верифицированного солнечного лентиго (100,0 %). Установлена группа риска, требующая динамического клинического и дерматоскопического наблюдения, - студенты с множественными невусами (20,0 %) и дерматоскопическими признаками активного изменения в них (14,0 %), а также с множественным солнечным лентиго (41,2 %).

About the authors

A D Morozova

Email: Fioletich@mail.ru

T G Sedova

V D Elkin

References

Supplementary files