CLINICAL GUIDELINES ON DIAGNOSTIC, TREATMENT AND PROPHYLACTIC OF HEADACHE IN GENERAL PRACTICE

Abstract

The guidelines present the classification and epidemiology of headache, characteristics of different types of headache and principles of clinical management of patients with headache in general practice

Full Text

1. Определение и общая характеристика. Головная боль является одной из самых частых жалоб пациентов в амбулаторной практике семейного врача и невролога. Головной болью (ГБ) является любая боль и/или чувство дискомфорта, локализованные в области головы, а именно кверху от бровей и до нижней затылочной области. Лицевой болью являются болевые ощущения в области лица, а именно книзу от бровей и до края нижней челюсти. Чаще всего источником болевых ощущений в области головы могут быть следующие структуры: крупные сосуды основания мозга, базальные отделы твердой и мягкой мозговых оболочек, венозные синусы и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также экстракраниальные структуры (мышцы, кожа, слизистые оболочки, вегетативные ганглии, первый и второй шейные спинномозговые корешки). Вещество (паренхима) головного мозга, эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга, кости черепа с их диплоическими венами лишены ноцицепции и не могут служить источником болевых ощущений. 2. Классификация. Международное общество по изучению ГБ - International Headache Society (IHS) в 1988 г. предложило международную классификацию ГБ (цефалгий), краниальных невралгий и лицевых болей (прозопалгий) в которой все ГБ разделяются на первичные и вторичные. В 2004 г. вышло второе дополненное издание международной классификации ГБ, которая выделяет более 160 разновидностей цефалгий. Первичные ГБ наблюдаются значительно чаще и являются следствием идиопатических расстройств вазомоторной и нервной регуляции при отсутствии анатомических изменений краниальных структур. Это самостоятельные нозологические формы, в которых головная боль - это первичная и основная жалоба. Вторичные или симптоматические ГБ, причиной которых являются какие-либо специфические заболевания, возникают вследствие поражения краниальных структур (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и инфекции головного мозга). Диагноз вторичной ГБ устанавливается в том случае, если ГБ впервые появляется в тесной связи с другим заболеванием и облегчается при лечении или спонтанной ремиссии этого заболевания. Краткая классификация головной боли. I. Первичные ГБ: 1. Мигрень; 2. ГБ напряжения; 3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии; 4. Другие первичные ГБ. II. Вторичные ГБ: 1. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи; 2. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями; 3. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; 4. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой; 5. Головные боли, связанные с инфекциями; 6. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза; 7. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; 8. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями. III. Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли: 1. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли; 2. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли. Международная классификация головной боли (2-е издание, 2004, сокр.) Код МКГБ-II Код МКБ-10NA ВОЗ Диагноз 1. [G43] Мигрень 1.1. [G43.0] Мигрень без ауры 1.2. [G43.1] Мигрень с аурой 1.3. [G43.82] Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени 1.4. [G43.81] Ретинальная мигрень 1.5. [G43.3] Осложнения мигрени 1.6. [G43.83] Возможная мигрень 2. [G44.2] Головная боль напряжения 2.1. [G44.2] Нечастая эпизодическая головная боль напряжения 2.2. [G44.2] Частая эпизодическая головная боль напряжения 2.3. [G44.2] Хроническая головная боль напряжения 2.4. [G44.28] Возможная головная боль напряжения 3. [G44.0] Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии 3.1. [G44.0] Пучковая головная боль 3.2. [G44.03] Пароксизмальная гемикрания 3.3. [G44.08] Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением [Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)] 3.4. [G44.08] Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии 4. [G44.80] Другие первичные головные боли 4.1. [G44.800] Первичная колющая (stabbing) головная боль 4.2. [G44.803] Первичная кашлевая головная боль 4.3. [G44.804] Первичная головная боль при физическом напряжении 4.4. [G44.805] Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью 4.5. [G44.08] Гипническая головная боль (hypnic headache) 4.6. [G44.08] Первичная громоподобная головная боль (thunderclap headache) 4.7. [G44.08] Гемикрания континуа (hemicrania continua) 4.8. [G44.2] Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (New daily-persistent headache (NDPH)) 5. [G44.88] Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 5.1. [G44.880] Острая посттравматическая головная боль 5.2. [G44.3] Хроническая посттравматическая головная боль 5.3. [G44.841] Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой 5.4. [G44.841] Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой 5.5. [G44.88] Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой 5.6. [G44.88] Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи 5.7. [G44.88] Головная боль после краниотомии 6. [G44.81] Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи 6.1. [G44.810] Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой 6.2. [G44.810] Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием 6.3. [G44.811] Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией 6.4. [G44.812] Головные боли, связанные с артериитами 6.5. [G44.810] Боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями 6.6. [G44.810] Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен 6.7. [G44.81] Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами 7. [G44.82] Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 7.1. [G44.820] Головная боль, связанная с высоким давлением ликвора 7.2. [G44.820] Головная боль, связанная с низким давлением ликвора 7.3. [G44.82] Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями 7.4. [G44.822] Головные боли, связанные с внутричерепной опухолью 7.5. [G44.824] Головная боль, связанная с инъекцией в оболочечное пространство 7.6. [G44.82] Головная боль, связанная с эпилептическим припадком 7.7. [G44.82] Головная боль, связанная с мальформацией Кьяри I типа 7.8. [G44.82] Синдром транзиторной головной боли с неврологическими проявлениями и лимфоцитозом ликвора [Syndrome of transient Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL)] 7.9. [G44.82] Головные боли, связанные с другими несосудистыми внутричерепными поражениями 8. [G44.4 или G44.83] Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 8.1. [G44.40] Головная боль, связанная с острым или длительным воздействием веществ 8.2. [G44.41 или G44.83] Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль) 8.3. [G44.4] Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов 8.4. [G44.83] Головная боль, связанная с отменой препаратов 9. Головные боли, связанные с инфекциями 9.1. [G44.821] Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией 9.2. [G44.881] Головные боли, связанные с системными инфекциями 9.3. [G44.821] Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией 9.4. [G44.821 или G44.881] Хроническая постинфекционная головная боль 10. [G44.882] Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 10.1. [G44.882] Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией 10.2. [G44.882] Головная боль при гемодиализе 10.3. [G44.813] Головная боль, связанная с артериальной гипертензией 10.4. [G44.882] Головная боль, связанная с гипотиреозом 10.5. [G44.882] Головная боль, связанная с голодом 10.6. [G44.882] Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда) 10.7. [G44.882] Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза 11. [G44.84] Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица 11.1. [G44.840] Головная боль, связанная с патологией костей черепа 11.2. [G44.841] Головная боль, связанная с патологией в области шеи 11.3. [G44.843] Головная боль, связанная с патологией глаз 11.4. [G44.844] Головная боль, связанная с патологией ушей 11.5. [G44.845] Головная боль, связанная с патологией носовых пазух 11.6. [G44.846] Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур 11.7. [G44.846] Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава 11.8. [G44.84] Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи 12. [R51] Головные боли, связанные с психическими заболеваниями 12.1. [R51] Головная боль, связанная с соматизированными расстройствами 12.2. [R51] Головная боль, связанная с психотическими нарушениями 13. [G44.847, G44.848 или G44.85] Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 13.1. [G44.847] Тригеминальная невралгия 13.2. [G44.847] Глоссофарингеальная невралгия 13.3. [G44.847] Невралгия промежуточного нерва 13.4. [G44.847] Невралгия верхнего нерва гортани 13.5. [G44.847] Назоцилиарная невралгия 13.6. [G44.847] Супраорбитальная невралгия 13.7. [G44.847] Невралгии других ветвей тройничного нерва 13.8. [G44.847] Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия) 13.9. [G44.851] Шейно-язычный синдром 13.10. [G44.801] Головная боль, связанная с внешним сдавлением 13.11. [G44.802] Головная боль, связанная с холодовыми стимулами 13.12. [G44.848] Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями 13.13. [G44.848] Неврит зрительного нерва 13.14. [G44.848] Диабетическая невропатия зрительного нерва 13.15. [G44.881 или G44.847] Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего лишая (herpes zoster) 13.16. [G44.850] Синдром Толоса-Ханта 13.17. [G43.80] Офтальмоплегическая «мигрень» 13.18. [G44.810 или G44.847] Центральные лицевые боли 13.19. [G44.847] Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли 14. [R51] Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли 14.1. [R51] Головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии 14.2. [R51] Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли 3. Эпидемиология. Первичные ГБ в амбулаторной практике составляют 95-98%, в то время как вторичные ГБ отмечаются значительно реже, а именно в 2-5% случаев. Распространенность ГБ напряжения в течение жизни (life prevalence) в общей популяции по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%, а среди других форм ГБ ей принадлежит ведущее место (до 85%), при этом у женщин она встречается в 3 раза чаще. По данным британских эпидемиологических исследований, эпизодическая ГБ напряжения отмечается практически у 80% жителей Великобритании. При этом большинство людей относятся к этому как к варианту нормы, используют простые анальгетики и не обращаются к врачу. По данным эпидемиологических исследований, проведенным в Дании, частота встречаемости ГБ напряжения в течение жизни составляет 78%. При этом наиболее распространенной оказалась эпизодическая нечастая ГБ напряжения (1 день в месяц или реже), не нуждавшаяся в назначении медикаментов. У 24-37% популяции отмечалась ГБ напряжения несколько раз в месяц, у 10% - каждую неделю, а 2-3% в популяции имели хроническую ГБ напряжения, обычно длящуюся большую часть времени жизни. Распространенность мигрени по различным эпидемиологическим исследованиям колеблется у женщин от 11% до 25% (чаще 17-18,2%), у мужчин - от 4% до 10% (чаще 6-6,5%). С учетом диагностических критериев IHS распространенность мигрени в США составляет 17,6% среди женщин и 6% среди мужчин. Среди жителей США, страдающих мигренью, 25% испытывают > 1 атаки в неделю, 37% - от 1 до 3 атак в месяц, остальные 38% - более 1 сильной атаки в месяц. Во время мигренозной атаки снижение трудоспособности и социальной активности отмечают 90% пациентов, у 53% - полностью нарушается трудоспособность и они вынуждены находиться в постели в течение всего приступа. Мигрень встречается у 15% взрослого населения Великобритании, женщин больше, чем мужчин в соотношении 3 : 1. Мигрень без ауры встречается почти в 80% всех случаев мигренозных приступов, мигрень с аурой - в 15-18% всех мигренозных атак. Пик заболеваемости у мальчиков приходится на возраст 5 лет для мигрени с аурой и на 10-11 лет для мигрени без ауры. У девочек эти показатели равны соответственно 12-13 и 14-17 годам. Частота кластерной (пучковой) ГБ в популяции невысока и составляет 0,5-1%. Распространенность кластерной ГБ в Великобритании составляет 0,05%, абузусной ГБ - 2%. От 4 до 6% населения развитых стран жалуются на хронические ГБ, а в специализированных центрах по лечению цефалгий доля таких больных варьирует от 35 до 85%. 4. Обследование пациента с головной болью. При сборе анамнеза у пациента с ГБ необходимо уточнить следующие моменты: 1) отягощенность семейного анамнеза по ГБ; 2) возраст начала ГБ, частота и длительность приступов; 3) характеристики ГБ: локализация,постоян-ная или пароксизмальная, время начала ГБ в течение дня, скорость нарастания, характер боли, провоцирующие факторы, длительность приступа, сопутствующие проявления; 4) интенсивность ГБ и функциональные ограничения; 5) лечебные и профилактические меры, выполняемые пациентом с ГБ: частота применения, доза и эффективность лекарственных противоболевых средств; 6) наличие других симптомов (вне приступа ГБ): нарушение памяти, неврологические симптомы, нейропсихологические расстройства, эпилептические припадки, синкопальные эпизоды, общие симптомы (утомляемость, снижение массы тела, симптомы сердечно-сосудистых заболеваний); 7) оценка личности пациента (характер, профессия, курение, употребление алкоголя и наркотиков, применяемые лекарственные препараты). Основные вопросы, адресуемые пациенту с ГБ: 1. Сколько разновидностей ГБ Вы испытываете? (следует подробно расспросить о каждой из них). 2. Время возникновения и продолжительность ГБ: 2.1. Почему Вы обратились к врачу именно сейчас? 2.2. Как давно начались у Вас ГБ? 2.3. Как часто они возникают? 2.4. Какой бывает боль: эпизодической или хронической (постоянная или почти постоянная)? 2.5. Как долго она длится? 3. Характер ГБ: 3.1. Интенсивность. 3.2. Характер (качество) боли. 3.3. Локализация и распространение. 3.4. Предвестники (продром). 3.5. Сопутствующие симптомы. 3.6. Состояние после приступа ГБ (постдром). 4. Причины ГБ: 4.1. Предрасполагающие факторы. 4.2. Факторы, усугубляющие и облегчающие ГБ. 4.3. История похожих ГБ в семье. 5. Влияние ГБ на пациента и принимаемые меры: 5.1. Поведение пациента во время приступа ГБ. 5.2. Степень нарушения повседневной активности и работоспособности во время приступа. 5.3. Что Вы принимаете от ГБ и насколько это эффективно? 6. Состояние между приступами: 6.1. Сохраняются ли какие-либо симптомы или самочувствие нормальное? 6.2. Другие сопутствующие (коморбидные) нарушения. 6.3. Эмоциональное состояние. У пациентов с первичной ГБ проводится только общесоматическое физикальное и клиническое неврологическое обследование. Диагноз первичных форм ГБ базируется исключительно на данных жалоб, анамнеза и клинического осмотра. Общесоматическое физикальное обследование пациента с ГБ: осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечносухожильных уплотнений, исследование объема движений в шейном отделе позвоночника, определение болезненных триггерных зон в мышцах шейно-воротниковой зоны, определение пульсации и болезненных уплотнений в области поверхностной височной и сонных артерий, аускультация сонных артерий, исследование полости рта, языка, нёба, височно-нижнечелюстных суставов, глаз, ушей, шейных лимфоузлов, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, измерение температуры тела. Клиническое неврологическое обследование включает оценку уровня сознания, менингеаль-ных симптомов, признаков повышения внутричерепного давления и нарушения венозного оттока из полости черепа, дисфункций вегетативной нервной системы, нейропсихологического статуса, высших корковых функций, черепных нервов, очаговой неврологической симптоматики (обследование пирамидной, экстрапирамидной, мозжечковой, чувствительной и сегментарной систем, а также функции периферической нервной системы). Российским обществом по изучению ГБ (http:// headache-society.ru) разработаны и рекомендуются к использованию в клинической практике «дневник головной боли» и «дневник сопутствующих симптомов», в которых пациент ежедневно отмечает различные характеристики ГБ, сопутствующих симптомов и общего самочувствия. Для объективизации ГБ в амбулаторных условиях служат различные визуальные аналоговые шкалы (оценка выраженности боли по 10-или 100-балльной шкале-линейке) и специальные опросники (комплексный болевой опросник, опросник Освестри, Мак-Гилловский опросник, опросник QVM - оценка качества жизни при мигрени), позволяющие оценить интенсивность боли и степень функциональных ограничений, вызванных болевым синдромом. Большое количество шкал и опросников (HART Index - ответ на лечение ГБ, Migraine-ACT - оценка терапии приступов мигрени, Leeds Dependence Questionnaire - Лидский опросник зависимости от анальгетиков, Индекс HIT-6 - влияние ГБ на повседневную активность, Индекс HALT - оценка времени, потерянного из-за ГБ) несомненно помогают пациенту и врачу оценить индивидуальные особенности клинических проявлений и степень влияния ГБ на различные показатели качества жизни, что в конечном итоге обеспечивает приверженность к терапии и ее эффективность. У пациентов с вторичной ГБ после консультации специалиста (невролог), по показаниям проводятся дополнительные обследования: эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, ультразву-коваядопплерография,дуплексноесканирование сосудов шеи и головного мозга, рентгенография (черепа, шейного отдела позвоночника), нейровизуализация (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), магнитно-резонансная или рентгенконтрастная ангиография. У пациента может быть одновременно несколько типов ГБ, что определяется несколькими диагнозами, выставляемыми в порядке их значимости для пациента. 5. Тактика ведения. Первичные ГБ успешно лечатся врачом общей практики. При наличии у пациента нескольких типов ГБ для уточнения их природы предлагается вести дневник це-фалгий. Дневник ГБ дисциплинирует пациента и помогает ему отличать один тип ГБ от другого. Врачу такой дневник полезен для постановки диагноза и объективной оценки количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом с ГБ. Основные этапы диагностики и лечения ГБ можно представить следующим образом: 1) тщательный активный сбор анамнеза и жалоб с выделением ведущих симптомов; 2) определение спектра сопутствующих симптомов; 3) группировка симптомов в синдромы с определением этиопатогенетических факторов; 4) постановка предварительного или синдро-мального диагноза (при первичных ГБ возможно определение нозологии); 5) проведение инструментальных и дополнительных методов обследования с проведением дифференциального диагноза (особенно при вторичных ГБ); 6) определение нозологического диагноза; 7) формирование индивидуальной комплексной схемы лечения; 8) динамическое наблюдение и определение профилактической тактики. Лечение у невролога показано в следующих случаях: неэффективность лечения первичной ГБ, необходимость подбора профилактического лечения ГБ, вторичные ГБ. В рекомендациях Европейской федерации ГБ приводятся следующие основания для консультации врача-невролога: 1) диагноз неясен даже после полного обследования; 2) диагноз кластерной ГБ (в большинстве случаев лучше, если таких пациентов ведут специалисты по ГБ); 3) подозрение на вторичную ГБ, как проявление серьезного заболевания или необходимость в проведении дополнительных исследований для исключения серьезной патологии; 4) любой случай вновь возникшей или нехарактерной для данного пациента ГБ; 5) настораживающие симптомы в анамнезе или выявленные при объективном осмотре: впервые возникшая громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с острым или «взрывоподобным» началом); впервые возникшая ГБ у пациента старше 50 лет; впервые возникшая ГБ у ребенка до 10 лет; впервые возникшая ГБ у пациента с онкологическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе; 6) атипичная мигренозная аура, в особенности: длительность ауры больше часа; аура, проявляющаяся двигательной слабостью; аура без ГБ у пациента без мигрени с аурой в анамнезе; аура, впервые возникшая на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов; 7) прогрессирующее ухудшение ГБ на протяжении нескольких недель и дольше; 8) ГБ, связанная с изменением позы, которое приводит к снижению или повышению давления ликвора; 9) ГБ в сочетании с лихорадкой неясного генеза; 10) ГБ в сочетании с неврологической симптоматикой неясного генеза; 11) резистентность к проводимому лечению; 12) коморбидные нарушения, требующие консультации специалиста; 13) наличие факторов риска ишемической болезни сердца может быть показанием для консультации кардиолога перед назначением трип-танов. При выявлении индикаторов серьезного заболевания у пациента с острой ГБ, необходима немедленная консультация невролога и госпитализация пациента в стационар для проведения тщательного и неотложного обследования пациента, а также своевременного дифференцированного лечения. Признаки серьезного заболевания (сигналы опасности) при ГБ: 1) внезапное появление сильной «громоподобной» ГБ; 2) внезапно изменились характер и частота приступов хронической ГБ или они стали значительно интенсивнее (по оценке больного - это самая интенсивная ГБ, которую он когда-либо испытывал); 3) появление постоянной и прогрессивно усиливающейся ГБ у пациента старше 50 лет; 4) постоянная ГБ с тошнотой, усиливающаяся ночью и утром, или меняющаяся при изменении положения головы, усиливающаяся при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель, чихание); 5) ГБ сочетается с внезапным развитием любой очаговой неврологической симптоматики или угнетением сознания; 6) острая ГБ сочетается с менингеальным синдромом и лихорадкой; 7) интенсивная ГБ развивается через несколько часов, суток или недель после травмы головы; 8) ГБ с атипичной аурой (продолжительностью более 1 ч или с симптомами слабости в конечностях); 9) аура, впервые возникшая на фоне приема гормональных контрацептивов; 10) впервые возникшая ГБ у пациента с раковым процессом, ВИЧ-инфекцией или иммуноде-фицитным состоянием в анамнезе; 11) впервые возникшая ГБ у ребенка. 6. Мигрень представляет собой заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов пульсирующей ГБ, нередко в одной половине головы, с началом заболевания чаще в юношеском возрасте. По распространенности мигрень занимает втрое место после ГБ напряжения. Начало заболевания чаще отмечается в юношеском возрасте. Приступы ми-гренозной ГБ обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% больных мигрень имеет наследственный характер. Если приступы мигрени были у матери, то риск заболевания составляет 72%, если у отца - 30%. 6.1. Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-2, 2004) А - Не менее 5 приступов, которые отвечают критериям B, C, D. B - Приступы ГБ продолжаются от 4 до 72 ч (у детей до 15 лет - 2-48 ч) - в отсутствие лечения или при его неэффективности. Вопрос Количество дней 1. Сколько дней за последние 3 мес. Вы отсутствовали на работе или в школе из-за головной боли? 2. В течение скольких дней за последние 3 мес. эффективность Вашей работы или учебы была снижена из-за головной боли в 2 раза и более? 3. Сколько дней за последние 3 мес. Вы не могли из-за головной боли выполнять свои домашние обязанности? 4. Сколько дней за последние 3 мес. эффективность выполнения Вами домашних обязанностей была снижена в 2 раза или более (включая дни, отраженные в вопросе 3)? 5. Сколько дней за последние 3 мес. Вы не могли из-за головной боли полноценно осуществлять семейную, социальную активность и проводить досуг? Оценка функциональных ограничений Общее количество дней I. Функциональное ограничение отсутствует или незначительное II. Умеренное функциональное ограничение III. Выраженное функциональное ограничение IV. Резко выраженное функциональное ограничение 0- 5 6-10 11-20 >21 Схема. Опросник (шкала) MIDAS (migraine disability assessment scale). С - ГБ присущи не менее двух из следующих признаков: односторонняя локализация, чередование сторон; пульсирующий характер; средняя или значительная степень выраженности (затрудняет или делает невозможной повседневную активность); усиление при подъеме по лестнице, физической нагрузке. D - ГБ сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота, рвота, светобоязнь (фотофобия), шумобоязнь (фонофобия). 6.2. Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-2, 2004) A. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D. B. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость: 1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения); 2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение); 3) полностью обратимые нарушения речи. C. По меньшей мере два из нижеперечисленных: 1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы; 2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении > 5 мин и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении > 5 мин; 3) каждый симптом имеет продолжительность > 5 мин, но < 60 мин. D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 мин после ее начала. E. Не связана с другими причинами (нарушениями). Для оценки функциональных ограничений, вызванных мигренью, используется опросник (шкала) MIDAS (migraine disability assessment scale). 6.3. Клинические фазы приступа мигрени (у части больных отмечаются только некоторые из этих фаз): 1) продромальная фаза (1-3 ч): раздражительность, беспокойство, сонливость, астенизация, эмоциональная лабильность, повышение чувствительности к свету и запахам, анорексия или булимия; 2) аура (не более 1 ч): фокальные, как правило однотипные, неврологические симптомы в виде преходящих зрительных, сенсорных, вестибулярных, двигательных расстройств; 3) фаза ГБ со светобоязнью и фотобоязнью, тошнотой или рвотой (4-72 ч): во время приступа пульсирующей интенсивной ГБ пациенты стараются уединиться в темное и тихое помещение, лучше себя чувствуют лежа, стянув голову полотенцем или сжимая ее руками; 4) постдромальная фаза (до 24 ч): постепенное уменьшение ГБ, которая нередко из пульсирующей трансформируется в давящую или ноющую, повышение сонливости с длительным сном, повышенная утомляемость, снижение аппетита, усиление диуреза. 6.4. Аура мигренозного приступа: 1) аура мигрени представляет собой локальные неврологические симптомы (предвестники), которые нарастают на протяжении 5-20 мин и длятся не более 60 мин; 2) чаще ГБ возникает через 30-60 мин от начала ауры (может возникать перед аурой или одновременно с ней); 3) возникновение ауры обусловлено феноменом распространяющейся депрессии Лео с преходящей ишемией коры или ствола головного мозга. 6.5. Факторы риска (триггеры) развития приступов мигрени: 1) гормональные: менструация, овуляция, применение оральных контрацептивов, использование гормональной заместительной терапии; 2) диетические: алкоголь (сухое красное вино, шампанское, пиво), пища, богатая нитритами, моносодовый глютамат, аспартам, шоколад, какао, орехи, яйца, сельдерей, выдержанный сыр, пропущенный прием пищи; 3) средовые: яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды; 4) психогенные: стресс, послестрессовый период (выходные или отпуск), тревога, беспокойство, депрессия; 5) лекарственные препараты: нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстроген. 6) связанные со сном: недостаток сна, пересыпание; 7) разнообразные: черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания. 6.6. Лечение мигрени. В лечении приступа мигрени используется два основных принципа: дифференцированный подход в зависимости от интенсивности и выраженности головной боли и поэтапный переход к более мощным и специфичным анальгетикам. Этапный подход подразумевает начало лечения с обычных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. При их неэффективности на втором этапе переходят к комбинированным препаратам. Третий этап про-тивомигренозной терапии включает применение агонистов 5HT1-рецепторов: эрготамин, дигидро-эрготамин, триптаны. Возможен выбор тактики лечения мигрени в зависимости от выраженности головной боли и выявленной степени функциональных ограничений по опроснику MIDAS. При I степени функциональных ограничений (MIDAS) в лечении используются простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (профилактика - изменение образа жизни, ограничение мигренозных триггеров). При II степени используются комбинированные анальгетики и агонисты серотониновых рецепторов (возможна медикаментозная профилактика). При III и IV степенях используют агонисты серотониновых рецепторов (обязательная медикаментозная профилактика). В лечении (купировании приступа) мигрени слабой и умеренной интенсивности ГБ (не более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале), продолжительностью приступа не более 1 сут, используют следующие лекарственные средства: 1) нестероидные противовоспалительные средства и простые анальгетики (применять один из препаратов не более 10 дней в месяц, после еды, при необходимости с гастропротекторами): - аспирин таб. 500 мг, до 1000 мг/сут; - парацетамол таб. 500 мг, до 1000 мг/сут; - напроксен таб. 250 мг, до 500 мг/сут; - кеторолак таб. 10 мг, до 30 мг/сут; 1 амп. 30 мг в/м, макс. 2 р/сут; - диклофенак таб. 50 мг, 100 мг, до 100 мг/сут; амп. 3 мл 75 мг в/м; 2) комбинированные анальгетики (регулярно не применять из-за риска возникновения абузус-ной ГБ, не более 7 дней в месяц): - седальгин-нео (парацетамол + метамизол натрия + кофеин + кодеина фосфат + фенобарбитал) - однократно, максимально 6 таб/сут; - солпадеин (парацетамол + кодеин + кофеин) - однократно, макс. 4 таб/сут; - мигренол пм (парацетамол + дифенгидра-мин) - по 2 таб. каждые 6 ч, не более 8 таб/сут; - пенталгин н (напроксен + метамизол натрий + кодеин + кофеин + фенобарбитал) - по 1 таб. 2-3 раза в сутки после еды; - саридон (кофеин + парацетамол + пропи-феназол) - по 1-2 таб, до 6 таб/сут. В лечении (купировании приступа) мигрени с большой интенсивностью ГБ (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале), значительной продолжительностью приступа (более 24 ч), используют следующие лекарственные средства: 1) триптаны (противопоказаны при: базилярной и гемиплегической мигрени, приеме эргота-мина, ишемической болезни сердца, заболеваниях периферических артерий, гипертонической болезни, цереброваскулярной болезни с риском ишемического инсульта): - суматриптан (амигренин, сумамигрен) - таб. 50 и 100 мг (начало действия через 30 мин) макс. 4 таб./сут; назальный спрей (20 мг - действие через 15-20 мин); ампулы 6 мг янтарной соли суматриптана в 0,5 мл дистиллированной воды, п/к 1 амп. 6 мг (действие через 10 мин); - золмитриптан (зомиг) таб. 2,5 мг и 5 мг, по 1 таб. каждые 2 ч, макс. 5 мг однократно и 15 мг/сут; - наратриптан (нарамиг) таб. 2,5 мг, по 1 таб. каждые 4 ч, макс 5 мг/сут; - элетриптан (релпакс) таб. 20 мг, 40 мг, 80 мг, по 1 таб. каждые 2 ч, макс. 160 мг/сут; 2) противорвотные средства (при интенсивных приступах мигрени с многократной рвотой): - метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, макс. 3 р/сут до еды; ампулы по 2 мл (10 мг) 0,5% р-р в/м 1-2 р/сут; - домперидон (мотилиум) таб. 10 мг, макс. 3 р/сут за 15-30 мин до еды. В лечении интенсивного приступа мигрени, рефрактерного к терапии используются: дигидро-эрготамин 0,5 мл в/в за 2-3 мин, через 30 мин возможно дополнительное ведение еще 0,5 мл в/в медленно; нейролептик прохлорперазин (мете-разин) таб. 5 мг или 5 мг в/в однократно, или це-рукал 2 мл (10 мг) в/м. Развитие осложнений мигрени в виде мигреноз-ного статуса или мигренозного инфаркта является абсолютным показанием к госпитализации пациента в стационар с проведением нейровизуализации и всех необходимых мер интенсивной терапии. 6.7. Профилактика мигрени. Проводится только при частоте приступов более двух в месяц и тяжелых приступах. По данным отечественных публикаций, в профилактике приступов ми-гренозной ГБ нуждаются около 10-20% пациентов, страдающих различными формами мигрени. Согласно американским эпидемиологическим исследованиям от 2012 г., около 38% лиц страдающих мигренью нуждаются в использовании профилактического лечения и только 3-13% проводят медикаментозную профилактику мигрени. Основными показаниями для проведения курсов профилактики мигрени являются следующие клинические события: интенсивные приступы мигрени продолжительностью более 24 ч с выраженными функциональными ограничениями и дезадаптацией в течение трех и более дней в месяц, пролонгированная аура, осложнения мигрени (ми-гренозный инфаркт, мигренозный статус) в анамнезе, гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, мигренозные эквиваленты, неэффективность средств для купирования приступов или наличие противопоказаний к ним. В медикаментозной профилактике мигрени используется индивидуально подобранная монотерапия с постепенным наращиванием дозы до получения клинического эффекта. Если в течение трех месяцев частота и интенсивность приступов мигрени не снижается на 50% и более, то переходят к использованию препарата другой фармакологической группы или к комбинированному лечению двумя препаратами при отсутствии побочных эффектов. Важнейшим аспектом профилактики приступов мигрени является соблюдение пациентом рекомендаций по изменению образа жизни: соблюдать диету с низким содержанием тирамина, нормализовать режим питания, сна и физических нагрузок, ограничить курение и прием алкоголя, для женщин не использовать гормональные контрацептивы, ограничить или исключить воздействие яркого света, резких запахов, интенсивного шума, увеличить потребление магния с пищей. По данным научно-доказательной медицины (уровень доказательности А) в профилактике мигрени наиболее эффективны следующие препараты: 1) противоэпилептические препараты: ди-валпроекс натрия (депакот), вальпроат натрия (депакин), топирамат; 2) Р-адреноблокаторы: ме-топролол, пропранолол, тимолол; 3) триптаны: фроватриптан (фровамигран) - для профилактики менструальной мигрени. По данным литературы, для профилактики приступов мигрени могут использоваться следующие группы лекарственных препаратов: 1. Антидепрессанты: - амитриптилин (трициклический антидепрессант) таб. 10 и 25 мг, от 10 мг до 100 мг/сут - «вечерний»; - пароксетин (паксил, рексетин - селективный ингибитор обратного захвата серотонина) таб. 20 мг утром, макс. 40 мг/сут - «утренний»; - флуоксетин (прозак - селективный ингибитор обратного захвата серотонина) таб. 20 мг утром и 20 мг днем, до 80 мг/сут; - венлафаксин (велаксин, эфевелон - ингибитор обратного захвата серотонина и норадрена-лина) таб. 37,5 мг и 75 мг, макс 150 мг/сут. 2. Антиконвульсанты: - вальпроат натрия (депакин) таб. 300 и 500 мг, до 1500 мг/сут; - габапентин (нейронтин, тебантин) капс. 100 и 300 мг, до 900 мг/сут; - топирамат (топамакс) таб. 25 и 100 мг, капс. 15, 25, 50 мг, 25-50 мг/сут, на ночь. 3. Бета-адреноблокаторы: - метопролол по 50-100 мг 2-3 раза в сутки; - пропранолол по 20-40 мг 3 раза в сутки. 4. Блокаторы кальциевых каналов: - нимодипин по 30 мг 3 раза в сутки; - верапамил по 40 мг 2-3 раза в сутки, до 160 мг/сут. 5. Нестероидные противовоспалительные средства (используются чаще для кратковременной профилактики ГБ, при «менструальной» мигрени - за 5-7 дней до и в первые дни цикла, а также при сочетании мигрени с цервикогенной или артрогенной болью): - ацетилсалициловая кислота по 125-300 мг ежедневно в два приема; - напроксен по 250-500 мг 2 раза в сутки. 6. Немедикаментозные методики: диета, идентификация и устранение триггеров, регулярные аэробные физические упражнения, методики релаксации, биологическая обратная связь, игло-рефлексотерапия, психотерапия. 6.8. Показания для направления пациента к неврологу: 1) мигрень с пролонгированной аурой (аура более 1 ч); 2) наличие одной из следующих форм мигрени: семейная гемиплегическая, базилярная, оф-тальмоплегическая, ретинальная; 3) неэффективность терапии приступов мигрени; 4) длительность приступ