DEEP VENOUS TROMBOSIS OF LOWER EXTREMITIES

Full Text

Настоящие рекомендации включают следую- щие уровни доказательности (табл. 1). American College of Chest Physicians (АССР) для научно-доказательных клинических реко- мендаций разделил доказательства на сильные (класс 1) и слабые (класс 2) рекомендации, основанные на высоком качестве исследований (класс A), на исследованиях умеренного ка- чества (В класс) и доказательствах низкого качества (класс С). В результате были сформи- рованы следующие классы рекомендаций (табл. 2). Описание уровней доказательности Т а блица 1 Категория доказательности Источники Определение А Рандомизированные контролируемые иссле- дования (РКИ). Боль- шое количество данных Доказательность основана на результатах хорошо спланированных РКИ, кото- рые предоставляют данные, соответствующие данным в популяции, для кото- рой представлены рекомендации. Категория А требует проведения значитель- ного количества исследований с участием большого количества пациентов В Рандомизированные контролируемые иссле- дования (РКИ). Ограниченное количе- ство данных Доказательность основана на результатах исследований, включающих вмеша- тельства в ход заболевания (интервенционные исследования), с ограниченным числом участников; на post hoc анализе; анализе подгрупп РКИ или метаана- лизе РКИ. В целом к категории В относятся данные небольшого количества рандомизированных исследований, небольших по размеру, проведенных с участием популяции, отличающейся от популяции, для которой даются рекомендации, или если результаты указанных исследований в некоторой степени противоречивы C Нерандомизированные исследования. Наблюдательные исследования Доказательность основана на исходах неконтролируемых или нерандомизиро- ванных исследований или наблюдательных исследованиях 4 Clinical guidelines Окончание та бл. 1 Категория доказательности Источники Определение D Заключения экспертов Данная категория применяется только в тех случаях, когда предлагаемые ре- комендации представляются обоснованными, но клинической литературы по данному вопросу недостаточно для того, чтобы поместить утверждение в одну из вышеизложенных категорий. Заключение экспертов основано на клиниче- ском опыте или знаниях, которые не соответствуют вышеперечисленным кри- териям Уровни рекомендаций Т а блица 2 1А - Сильная рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества явно перевешивают риски или наоборот Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых испытаний без значимых ограничений или исключительно убедительные до- казательства на основе обсервацион- ных исследований Рекомендация может приме- няться к большинству пациен- тов в большинстве случаев. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке эффекта 1В - Сильная рекомендация, среднее качество доказательств Преимущества явно перевешивают риски или наоборот Данные из рандомизированных кон- тролируемых испытаний со значитель- ными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недо- статки, неточности) или очень убеди- тельные доказательства из обсерваци- онных исследований Рекомендация может приме- няться к большинству пациен- тов в большинстве случаев. Высококачественные исследо- вания могут изменить оценку 1С - Сильная рекомендация с низким или очень низким ка- чеством доказа- тельств Преимущества явно перевешивают риск или наоборот Доказательства получены на основе по крайней мере одного обсервационного исследования, серии случаев или ран- домизированных контролируемых ис- пытаний с серьезными недостатками или на основе косвенных доказательств Рекомендация может приме- няться к большинству пациен- тов во многих случаях. Высококачественные исследо- вания, скорее всего, повлияют на уверенность в оценке эф- фекта и могут изменить оценку 2А - Слабая ре- комендация, вы- сокое качество доказательств Преимущества тесно сбалансированы с рисками и недо- статками Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых испытаний без значимых ограничений или исключительно убедительные доказательства из обсервационных исследований Рекомендации могут зависеть от обстоятельств, пациента или социальных ценностей. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке 2В - Слабая ре- комендация, среднее качество доказательств Преимущества тесно сбалансированы с рисками и недо- статками Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важны- ми ограничениями (противоречивые результаты, методологические недо- статки, косвенные или неточных) или очень убедительные доказательства из наблюдательных исследований Рекомендации могут зависеть от обстоятельств, пациента или социальных ценностей. Высококачественные исследо- вания могут оказать влияние на уверенность в оценке эф- фекта и могут изменить ее 2C - Слабая ре- комендация с низким или очень низким ка- чеством доказа- тельств Неопределенность в оценках выгод, ри- сков и бремени; пре- имущества, риск и бремя могут быть тесно сбалансированы Доказательства получены по крайней мере на основе одного критического исхода из обсервационных исследова- ний, серии случаев или рандомизиро- ванных контролируемых испытаний с серьезными недостатками или на ос- нове косвенных доказательств Другие варианты могут быть в равной степени разумными. Исследования высокого каче- ства, скорее всего, будут иметь сильное влияние на оценку эффекта и могут изменить оценку 1. Определение Тромбоз глубоких вен нижних конечно- стей - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних ко- нечностей. Исторически в нашей стране по патогенети- ческому механизму принято выделять флебо- тромбоз и тромбофлебит. Флеботромбоз - пер- вичный тромбоз вен нижних конечностей с не- прочной фиксацией тромба к стенке вены. Тромбофлебит - вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены с прочной фиксацией тромба к стенке сосуда. Тромбофлебит реже вызывает осложнения, од- нако клиника, диагностика, лечение и профи- лактика этих состояний сходны. В МКБ-10 понятие «флеботромбоз» отсутствует, однако в нашей стране этот термин часто используют для обозначения поражения глубоких вен, в то время как под тромбофлебитом подразумевают локализацию тромботического процесса в под- кожных венах. 5 Клинические рекомендации 2. Коды по МКБ10 I80 - Флебит и тромбофлебит. I80.1 - Флебит и тромбофлебит бедренной вены. I80.2 - Флебит и тромбофлебит других глу- боких сосудов нижних конечностей. I80.2 - Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный. 3. Эпидемиология Частота тромбоза глубоких вен нижних ко- нечностей (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет порядка 1-1,5 случая на 1000 взрос- лого населения с частотой тромбоэмболии ле- гочной артерии (ТЭЛА) до 60 случаев на 100 000 населения. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается до 200 слу- чаев на 1000 населения в год. Легочную эмбо- лию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА происходит непосредственно при раз- личных оперативных вмешательствах. ТГВ является одной из главных причин послеопера- ционной летальности (5 % после общехирурги- ческих и 24 % - после ортопедических вмеша- тельств). В Великобритании от потенциально предотвратимых эмболий ежегодно погибает около 25 тыс. человек. 71 % пациентов с умерен- ным и высоким риском ТГВ не получают ни ме- ханической, ни фармакологической профилак- тики ТГВ [1-3]. 4. Факторы и группы риска [1, 4-6] Еще в 1865 г. R. Virchow описал сочетание патологических факторов, являющихся основ- ным пусковым механизмом внутрисосудистого образования тромбов и известных как триада Вирхова. Она включает в себя изменение свойств крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Стаз и повреждение эндотелия: катетериза- ции и иные внутривенные манипуляции, опера- ции (особенно ортопедические и на тазовых органах), значительные травмы и переломы, им- мобилизация конечности или другое вынужден- ное обездвиживание тела, например при длитель- ных переездах, перелетах, параличах, наркозе (более 60 мин) с использованием миорелаксантов. Тромбофилии: наследственные или приобре- тенные нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбозам, такие как резистент- ность к активированному протеину С, генетиче- ская аномалия коагуляционного фактора V (Лейден), мутация G20210А протромбинового гена, гипергомоцистеинемия, антикардиолипи- новые антитела, антифосфолипидный синдром, наличие волчаночного антикоагулянта, повы- шенный уровень фактора VII, недостаточность 6 протеина С, дефицит протеина S, дисфибрино- генемия, диспластиногенемия, антитромбиновая недостаточность. Медицинские состояния: новообразования (солидные опухоли и миелопролиферативные заболевания или другие злокачественные ново- образования в активной фазе и нехирургиче- ские методы лечения рака, например, гормо- нальная терапия), беременность и послеродовый период, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, ожирение, воспали- тельные заболевания толстой кишки, нефроти- ческий синдром, тромбоэмболии в анамнезе, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, па- роксизмальная гемоглобинурия. Лекарственные препараты: использование оральных контрацептивов, гормональная заме- стительная терапия, химиотерапия (в том числе тамоксифеном). Прочие факторы: возраст старше 40 лет, ку- рение, дегидратация организма, перенесенный ТГВ в анамнезе, ТГВ у родственников. 5. Скрининг Скрининг ТГВ не следует проводить у паци- ентов высокого риска (А). У таких больных про- филактика ТГВ более эффективна, чем скри- нинг (А) [7]. У пациентов, уже получающих низкомоле- кулярный гепарин или варфарин, профилакти- ку следует продолжить. Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны антикоагу- лянты из-за опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей. 6. Классификация По локализации ТГВ подразделяют на: - проксимальный (поражение бедренных, подвздошных и нижней полой вен); - дистальный (вены голени, подколенная вена). По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделяют: - эмболоопасный (флотирующий тромб); - неэмболоопасный (пристеночный и окклюзивный тромбы). Пример формулировки диагноза Рак поджелудочной железы (T4N1M0). Пра- восторонний илеофеморальный флеботромбоз. Тромбоэмболия легочной артерии. Тромбоз глубоких вен левой голени. Ожире- ние 2 ст. Медицинский аборт от 25.08.2009 (срок 12-14 нед.) 7. Принципы диагностики заболевания Анамнез и физикальное исследование При подозрении на ТГВ необходимо собрать детальный анамнез заболевания, оценить факто- ры риска и семейный анамнез, провести осмотр. Clinical guidelines Собирая анамнез, важно выяснить жалобы, указывающие на возможный ТГВ: - отек голени или всей нижней конечности; - боль или болезненность в покое; - боль в икроножной мышце при ходьбе; - сочетание боли или болезненности с отеком существенно повышает вероятность ТГВ (59 %). Каждый симптом по отдельности обеспечи- вает вероятность ТГВ 11-22 % (В) [7]. ТГВ часто протекает бессимптомно. Бессим- птомное течение наиболее характерно для па- циентов, находящихся на постельном режиме. Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА. У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изолированно в области пораженного бедра. Необходимо активно выявлять состояния, которые могут оказать влияние на тактику ве- дения пациента: - рецидивирующие венозные тромбозы и ТЭЛА (А); - нарушения свертываемости крови (В); - нарушения свертываемости крови у родственников первой степени родства (С); - прием пероральных контрацептивов (В); - беременность в настоящий момент или в недавнем прошлом (В) [7]. В ходе физикального обследования при ТГВ наиболее часто определяются [8, 9]: - отек лодыжки или голени; при тромбозе подвздошных вен - отек всей ноги с возмож- ным распространением отека даже на брюшную стенку; - пальпаторная болезненность в проекции пораженного сосудистого пучка нижней конеч- ности; - положительные симптомы Хоманса - боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; Мозеса - болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении; Ло- венберга - боли в мышцах голени при давле- нии до 150 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра. Применение этих тестов ограничено в связи с их невысокой диагности- ческой значимостью и опасностью развития ТЭЛА; - цианоз кожи нижних конечностей, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы; сеть расширенных подкожных вен на голени; - повышение температуры кожи поражен- ной конечности по сравнению со здоровой ко- нечностью. Важно оценить артериальную пульсацию на всех уровнях, чувствительность, объем актив- ных и пассивных движений в суставах. Для определения вероятности наличия ТГВ применяют клинические критерии (шкала Велса, табл. 3) (А) [7, 10]. Шкала Велса Т а блица 3 Анамнез Баллы Онкологическое заболевание в активной фазе (пациент проходит курс лечения, заболевание диагностировано в предшествующие 6 мес., или пациент получает паллиативное лечение) +1 Паралич, парез или гипсовая иммобилизация нижней конечности +1 В недавнем прошлом строгий постельный режим в течение 3 дней и более или обширное хи- рургическое вмешательство в последние 4 нед. +1 Объективное исследование Местная болезненность в проекции глубоких вен +1 Отек голени и бедра +1 Окружности голеней на уровне, расположенном на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости, различаются более чем на 3 см +1 Отек только на пораженной стороне +1 Расширение (но не варикозное) коллатеральных вен +1 Альтернативный диагноз настолько же вероятен, как и ТГВ, или даже более вероятен -2 Оценка претестовой вероятности ТГВ: 0 или менее - низкая, 1-2 - умеренная, 3 или более - высокая [13]. Т а блица 4 Частота тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска, определяемой по клиническим критериям (по данным объективных тестов) [8] Степень риска Тромбоз вен голени Тромбоз проксимальных вен Смертельная легочная эмболия Высокая 40-80 % 10-30 % 1-5 % Умеренная 10-40 % 2-10 % 0,1-0,7 % Низкая < 10 % < 1 % < 0,01 % 7 Клинические рекомендации Клиническая оценка вероятности ТГВ пред- почтительнее выполнения тестов у всех лиц, подозрительных на ТГВ (2В). У пациентов с низкой претестовой вероятностью ТГВ ниж- них конечностей рекомендуется начать обсле- дование с определения D-димера или ультра- звукового исследования (УЗИ) проксимальных вен. Эти методы обследования имеют ряд пре- имуществ в отношении доступности, цены и безопасности по сравнению с флебографией (1В) или УЗИ всей нижней конечности, вклю- чая исследование дистальных вен (2B). У паци- ентов с умеренной претестовой вероятностью рекомендуется начать обследование с высоко- чувствительного D-димера, проксимального компрессионного УЗИ или УЗИ всей нижней конечности; это лучше, чем отсутствие тестиро- вания (1В) или флебография (1В). У пациентов с высокой претестовой вероятностью рекомен- дуется проксимальное компрессионное УЗИ или УЗИ всей нижней конечности; что предпо- чтительнее флебографии (1В). Обязательные вопросы Когда впервые возникли клинические при- знаки острого венозного тромбоза/тромбофле- бита и какие? С чем связывает пациент их появление? Динамика клинических проявлений (например, первоначальная локализация отека либо место возникновения тромбофлебита, его выра- женность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома). Какие препараты принимал больной (анти- коагулянты, дезагреганты, флеботоники, несте- роидные противовоспалительные препараты - НПВП) и какова была их эффективность? Были ли раньше тромботические осложне- ния? Чем они проявлялись? Имеются ли одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье? Были ли эпизоды потери созна- ния? Были ли за последний месяц госпитализации и/или операции? В связи с чем? Имеются ли какие-либо сопутствующие за- болевания сердечно-сосудистой системы, пече- ни, почек? Лабораторные и инструментальные методы исследования При подозрении на ТГВ всегда необходимы инструментальные исследования, так как сим- птомы ТГВ неспецифичны (А). Необходимо об- следовать пациентов с отеками, болями и циа- нозом кожи нижних конечностей для исключе- ния возможного ТГВ (А) [7]. При подозрении на ТГВ в качестве диагно- стического метода первого выбора применяют ультразвуковое (компрессионное или дуплекс- ное) сканирование вен нижних конечностей (А). 8 Назначают ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с компрессией проксимальных вен в ка- честве начального скрининга. При нормальных результатах исследования его повторяют через 5-8 дней [7]. Чувствительность УЗДГ достигает 95 %, а специфичность - 98 %. При невозможности провести УЗИ вен мож- но использовать импедансную плетизмографию (А). При диагностике дистальных локализаций ТГВ эти методы имеют меньшую точность. Для мониторирования состояния рекомендуется проведение серии ультразвуковых исследова- ний с интервалом в 7 дней. Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями перифериче- ских артерий, хронической сердечной недоста- точностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная пле- тизмография дает ложноположительные ре- зультаты. Для исключения ТГВ следует оценить уро- вень D-димера в крови (А) [7]. Тест на D-димер имеет чувствительность 90 %, а специфич- ность - лишь 79 % [11]. Высокочувствительный количественный тест на D-димер имеет чув- ствительность 96-100 % [12]. При ТГВ в случае плохой визуализации вен во время УЗИ показано выполнение рентгено- контрастной флебографии, результативность которой может быть повышена при использова- нии МРТ (магнитно-резонансная флебография) (А) [7]. У пациентов с низкой клинической вероятно- стью ТГВ отрицательный количественный тест на D-димер позволяет исключить как прокси- мальный, так и дистальный ТГВ без необходи- мости диагностической визуализации (В); отри- цательный качественный тест на D-димер, под- твержденный шкалой клинических критериев, позволяет исключить ТГВ (В); отрицательный качественный тест на D-димер позволяет ис- ключить проксимальный ТГВ (В). Пациентам со средней и высокой клинической вероятностью ТГВ нижней конечности однократный негатив- ный тест на D-димер исключить тромбоз не мо- жет (В) [11]. При средней претестовой вероят- ности в данной ситуации требуется тщательная оценка состояния пациента и аудит (С). Анализ не может исключить ТГВ при высокой прете- стовой вероятности патологии (В). Тест на D-димер должен проводиться до начала лече- ния гепарином (С) [13]. У пациентов с низкой клинической вероятно- стью ТГВ отрицательный результат однократ- ной УЗДГ сосудов, даже при наличии симпто- матики, исключает проксимальный и клиниче- ски значимый дистальный ТГВ (В). У пациентов со средней и высокой клинической вероятно- стью ТГВ нижних конечностей в подобной ситу- ации необходимо выполнить серию (повтор Clinical guidelines через 5-7 дней) сонографических исследований (В), а пациенты с высокой вероятностью тром- боза вен таза или нижней полой вены могут потребовать дополнительных методов визуали- зации (КТ, МРТ, флебография) [11]. Отрицательный тест на D-димер вместе с отрицатель- ным результатом УЗДГ позволяет исключить ТГВ без выполнения повторных УЗДГ или фле- бографии (В) [13]. Т а блица 5 Критерии ТГВ американского колледжа радиологии [14, 15] Метод исследования Балл Комментарий Относительный уровень радиации УЗДГ с компрессией 9 Нет (0) Инвазивная флебография таза 6 При сомнительных результатах других исследований или при планировании инвазивного вмешательства Средний и выше МРТ-флебография 6 Высокая демонстративность Нет (0) КТ с контрастированием таза 6 Дополнение к КТ-ангиографии легких при подозрении на ТЭЛА Средний (1-10 мЗиверт) Инвазивная флебография сосудов 5 При сомнительных результатах других исследований или при планировании инвазивного вмешательства Средний (1-10 мЗиверт) КТ-флебография (после введения контраста) 5 Дополнение к КТ-ангиографии легких при подозрении на ТЭЛА Средний (1-10 мЗиверт) Радиоизотопная флебография 3 Средний (1-10 мЗиверт) Рентгенография нижних конечностей 2 Минимальный (< 0,1 мЗиверт) УЗИ 1 Нет (0) Оценка: 1 - минимально подходящее исследование для диагностики ТГВ, 9 - максимально подходящее исследование Клинические рекомендации Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей предлагают выбирать диагно- стический тест на основе клинической шкалы оценки состояния пациента. При низкой вероят- ности ТГВ рекомендовано проведение высоко- чувствительного теста на D-димер; отрицатель- ный результат говорит о крайне низкой вероят- ности тромбоза. Дуплексная сонография рекомендована пациентам со средней и высокой претестовой вероятностью ТГВ [12]. 8. Дифференциальная диагностика При подозрении на ТГВ необходимо прово- дить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний (С) [7]. У пациентов с подозрением на ТГВ необхо- димо исключить хроническую венозную недо- статочность, ортопедические заболевания и др. Наличие кисты Бейкера не исключает диа- гноза ТГВ (А) [7]. Дифференциальная диагностика ТГВ [17, 18]: - хроническая венозная недостаточность обычно связана с варикозной или посттром- ботической болезнями, ожирением. Помимо клинических симптомов, диагностике помогает УЗИ; - тромбофлебит поверхностных вен. Опреде- ляется полоса гиперемии над плотной болезненной варикозной веной. В 10 % случаев сопрово- ждается ТГВ; - мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при движени- ях, более характерна для ортопедических проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет ди- агностировать ортопедическое заболевание, на- пример перелом кости; - отек парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с параличами могут возникать отеки в отсутствие ТГВ; - киста Бейкера. Боль чаще всего локализу- ется в подколенной области. Выявляется при УЗИ; - целлюлит. Покраснение кожи и повыше- ние ее температуры. Показано лечение анти- биотиками; - лимфостаз и слоновость. Характерно от- сутствие отека пальцев ног. В анамнезе часто рожистое воспаление. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Могут определяться уве- личенные паховые лимфатические узлы. 9. Осложнения заболевания Наиболее частое и опасное осложнение ТГВ - ТЭЛА (табл. 6). 9 Клинические рекомендации Оценка клинической вероятности ТЭЛА [20] Т а блица 6 Клиническая характеристика Баллы ТЭЛА или ТГВ в анамнезе + 1,5 Частота сердечных сокращений более 100 в 1 мин + 1,5 Недавние операции или иммобилизации (30 дней) + 1,5 Клинические проявления ТГВ + 3 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА + 3 Кровохарканье + 1 Онкологическое заболевание + 1 Оценка: клиническая вероятность ТЭЛА низкая - 0-1 балл; средняя - 2-6 баллов; высокая - ≥ 7 баллов [20]. По данным клинических рекомендаций Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей, пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА необходимо сра- зу направлять на дополнительные визуализа- ционные исследования (вентиляционно-перфу- зионное сканирование, КТ-, МРТ-ангиография), при этом достаточным является КТ [12]. 10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях цели лечения: нормализация оттока крови по конечности, предотвращение восходящего тромбоза вен таза и нижней полой вены, предотвращение развития ТЭЛА, посттромбо- флебитического синдрома, профилактика реци- дивов заболевания, восстановление трудоспо- собности в кратчайшие сроки, снижение инва- лидизации больных. Немедикаментозное лечение Необходимо применять эластические компрес- сионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВ (А). Все пациенты с ТГВ должны носить эластические компрессионные чулки для снижения риска раз- вития посттромботического синдрома (А) [17]. Компрессионный трикотаж необходимо под- бирать строго по размеру. Следует напоминать пациентам, что даже качественный трикотаж теряет эластичность после 6 мес. регулярного использования. Компрессия необходима в тече- ние первых 2-3 недель после развития ТГВ (желательно дальнейшее постоянное использо- вание в течение 2 лет и дольше). Эффективность лечения ТГВ перемежаю- щейся пневматической компрессией с использо- ванием специальных аппаратов не определена. Медикаментозное лечение Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин). Иногда используют тромболизис, который может предотвращать развитие тром- боза бедренных вен (А) [7]. Нефракционированный (стандартный) гепа- рин (НФГ) назначают внутривенно в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ (А) [7]. Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией до достижения увеличения активи- рованного частичного тромбопластинового вре- мени (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза выше исходного. Возможные режимы терапии: - болюсно 5000 ЕД, затем инфузия со ско- ростью 1000 ЕД/ч; - болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузия со ско- ростью 18 ЕД/кг/ч. Основные характеристики некоторых гепаринов Т а блица 7 Препарат Торговое название (фирмапроизводитель) Период полужизни в плазме (мин) Рекомендуемые дозы Препарат Торговое название (фирмапроизводитель) Период полужизни в плазме (мин) профилактика лечение Гепарин (НФГ) (Gedeon Richter, Biochemie, Lechiva) 30-60 5000 ЕД 2-3 раза в сутки 450 ЕД/кг в сутки Эноксапарин Клексан (Aventis) 180-275 20-40 мг 1 раз в сутки 1 мг (100 МЕ)/кг 2 раза в сутки Дальтепарин Фрагмин (Pharmacia & Upjohn) 139-228 70 МЕ/кг 1 раз в сутки 120 МЕ/кг 2 раза в сутки Надропарин Фраксипарин (Sanofi- Synthelabo) 162-201 0,004 мл/кг 1 раз в сутки 0,008 мл/кг 2 раза в сутки Адрепарин Нормифло (Wyeth- Ayerst) 200 50 МЕ/кг 2 раза в сутки 100 МЕ/кг 2 раза в сутки Тинзапарин Логипарин (Novo) 200 50 МЕ/кг 1 раз в сутки 178,6 МЕ/кг 2 раза в сутки 10 Clinical guidelines В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепарин подкожно (А). Он также эффективен, как и НФГ, но предпо- чтительнее в плане безопасности (А) [21, 22]. Хорошая биодоступность, отсутствие дей- ствия на весь коагуляционный каскад (в основ- ном активность анти-Ха-фактора), значитель- ное сокращение числа инъекций во время всего курса гепаризации, высокая терапевтическая эффективность и отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле делают низкомолекулярные гепарины (НМГ) препара- тами выбора. НМГ назначают до достижения показателя МНО выше 2,0, но не менее 5 дней для миними- зации риска рецидива ТГВ и развития ТЭЛА (В) [21]. Для отмены НМГ рекомендовано до- стичь стабилизации показателя МНО 2-3 в те- чение двух последовательных дней (А) [23]. При отсутствии противопоказаний после на- чала лечения гепарином в тот же день начина- ют длительную терапию варфарином для сни- жения риска повторных венозных тромбоэмбо- лий (А) [7, 21]. Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) продолжают как минимум на 3 мес. доль- ше вероятного времени рецидива (А) [22]. целе- вой уровень MHO составляет 2-3. Начальная доза варфарина может быть снижена у пациен- тов старше 70 лет, с заболеваниями печени, при алкоголизме, массе тела менее 50 кг, сердечной недостаточности [19]. На начальных этапах лечения МНО опреде- ляют 2-3 раза в неделю, в ходе подбора доз варфарина - один раз в 1-2 недели, после ста- билизации МНО - один раз в 4-8 недель [22]. Прием варфарина более 6 мес. повышает риск развития тромбоцитопении и остеопороза. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией применяют гирудин (А) [7]. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свертывания крови. Тем, кто не может использовать никакие ан- тикоагулянты, рекомендуется установка кава- фильтра для предупреждения ТЭЛА (В) [21]. Пациентам со злокачественными опухолями для вторичной профилактики венозных тромбо- эмболий назначают НМГ (А) [7]. ТГВ в период беременности требует специ- ального мониторинга и особого лечения (А). На- чальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациентов, однако назначе- ние варфарина противопоказано в связи с тера- тогенным действием. На протяжении беремен- ности продолжают лечение гепаринами, пред- почтительнее НМГ (А) [21]. Показанием для назначения фибринолитиче- ской терапии при ТГВ может быть лишь пора- жение подвздошно-бедренного сегмента конечности у пациентов, у которых польза терапии превышает риск значительных кровотечений (С) [11]. Хирургическое лечение показано лишь при угрозе развития гангрены конечности и массив- ной ТЭЛА с развитием шока и системной гипо- перфузии. Решение о хирургическом решении должно приниматься немедленно (D) [21]. Эффективность лечения ТГВ с помощью не- стероидных противовоспалительных препара- тов и антиагрегантов не доказана. В последние годы появляется все больше клинических данных эффективного использова- ния прямого ингибитора тромбина дабигатрана (прадакса), селективных ингибиторов фактора свертывания крови Xa - апиксабана (эликвис), ривароксабана (ксарелто), фондапаринукса (арикстра) и длительно действующего производ- ного последнего идрапаринукса. Метаанализ применения апиксабана (в дозах 2,5 мг и 5 мг), дабигатрана, ривароксабана, идрапаринукса и антагонистов витамина К (АВК) показал, что каждый из препаратов значительно снижает риск рецидива ТГВ по сравнению с плацебо, на- чиная со снижения риска на 73 % у идрапари- нукса до 86 % у АВК. Из перечисленных пре- паратов, за исключением идрапаринукса, все активные методы лечения значительно снижа- ют риск ТГВ по сравнению с аспирином, начи- ная со снижения на 73 % при применении 2,5 мг апиксабана или ривароксабана до 80 % при ис- пользовании АВК. Апиксабан и аспирин были единственными препаратами, которые значимо не увеличивают общий риск кровотечения по сравнению с плацебо. Все активные методы лече- ния, кроме аспирина, имеют более высокий риск кровотечения (до 2-4 раз) по сравнению с апикса- баном как в дозе 2,5 мг, так и в дозе 5 мг [27]. У пациентов с ТГВ терапия АВК начинается с первого дня назначения НМГ или НФГ (2С). Для амбулаторных пациентов начальная доза варфарина составляет 10 мг в день в течение первых 2 дней, после чего дозировка основыва- ется на результатах измерения международно- го нормализованного отношения (МНО) (2С). Пациентам, получающим терапию АВК, с неиз- менно стабильным МНО рекомендуется увели- чение межтестовых интервалов с 4 до 12 недель (2В). Пациентам, принимающим АВК, рекомен- дуется избегать одновременного приема несте- роидных противовоспалительных препаратов, в том числе и селективных ингибиторов цикло- оксигеназы 2-го типа (2С). Для пациентов, при- нимающих АВК, рекомендуется терапевтиче- ский диапазон МНО от 2,0 до 3,0 (целевой уровень МНО - 2,5) (1В). При принятии реше- ния о внутривенном введении НФГ обычная схема подразумевает болюс 5000 ЕД с последу- ющим введением 1000 ЕД/ч; при расчете на 11 Клинические рекомендации массу тела рекомендуется болюсное введение 80 ЕД/кг с последующим введением 18 ЕД/кг в час, а пациентам с инсультом в анамнезе - болюсно 70 ЕД/кг с последующим введением 15 ЕД/кг в час (2С). Для амбулаторных больных с ТГВ, получавших НФГ подкожно, рекоменду- ется первая доза 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг (2С). Пациентам с выраженной патологией по- чек (клиренс креатинина 30 мл/мин) рекомен- дуется снижение дозы препарата (2С). Для па- циентов с ТГВ массой тела более 100 кг лечеб- ная доза фондапаринукса увеличивается с обычных 7,5 мг до 10 мг ежедневно (2С). При принятии решения об отмене АВК возможна одномоментная отмена препарата без постепен- ного снижения дозы (2С) [30]. При повышении МНО до 10 без признаков кровотечения витамин К не назначается (2B); при МНО от 10 и выше без признаков кровоте- чения рекомендуется пероральный прием вита- мина К (2С). При развитии кровотечения, ассоциированного с АВК, предпочтительнее введение концентрата четырех факторов про- тромбинового комплекса (факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации), чем плазмы крови (2С) с дополнительным медленным вну- тривенным введением витамина К в дозировке от 5 до 10 мг (2С). Пациентам, получающим АВК перед оперативным вмешательством, прием препарата приостанавливают за 5 дней до опе- рации (1С); после хирургической операции при- ем АВК возобновляют через 12-24 ч после опе- рации (2С) [30]. Хирургическое лечение Хирургическое лечение при ТГВ нижних ко- нечностей в амбулаторно-поликлинических уч- реждениях не проводится. Хирургическое лече- ние проводят в стационаре при восходящих тром- бозах с флотирующими тромбами и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии. Критерии эффективности лечения Основными критериями являются: процент амбулаторных пациентов с ТГВ, количество койко-дней и сроки нетрудоспособности, время от первых клинических проявлений до поста- новки диагноза, доля пациентов, использующих эластический трикотаж, частота рецидивов и осложнений, качество жизни после лечения, частота инвалидизации. 11. Показания к консультации специалистов Консультация хирурга необходима для ре- шения вопроса о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у которых УЗДГ вен или импедансная плетизмография дали неоднозначные результаты (С). На кон- сультацию сосудистого хирурга следует на- правлять пациентов с персистирующим отеком нижних конечностей (С) [7]. 12 Консультация сосудистого хирурга (флебо- лога), гематолога, генетика показана пациентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исклю- чения состояния гиперкоагуляции (С). Консультация специалиста показана при не- обходимости назначения альтернативных ле- карственных средств (D) - гирудина в связи с развитием гепарин-индуцированной тромбо- цитопении или неэффективностью лечения варфарином. Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбино- вого времени у пациентов, получающих прямые ингибиторы тромбина. В консультации гинеколога нуждаются па- циентки с ТГВ на фоне беременности (D). Кон- сультация хирурга показана при илеокаваль- ном тромбозе, рецидивирующей ТЭЛА [7]. 12. Показания к госпитализации больного Большинство пациентов с ТГВ голени и бедра можно безопасно лечить с применением низко- молекулярного гепарина в амбулаторных усло- виях. Показания к госпитализации: - тяжелая сопутствующая патология; - диагностирование илеофеморального тромбоза с ТЭЛА или без нее (В); - признаки ТЭЛА; - необходимость хирургического вмешательства для предотвращения ТЭЛА (флотирующие тромбы илеокавального сегмента); - аллергия на гепарины, гепарин-ассоцииро- ванная тромбоцитопения; - геморрагический инсульт в анамнезе; - гематурия или недавнее желудочно-кишечное кровотечение; - уровень гемоглобина менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих лабо- раторных исследований; - травма в предшествующие 2 нед.; - хирургическое вмешательство в предшествующие 2 нед.; - неконтролируемая артериальная гипер- тензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.); - серьезная почечная патология с уровнем сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л; - печеночная недостаточность; - тромбоцитопения, высокий риск кровотечения; - невозможность проведения в амбулатор- ных условиях 5-дневного курса подкожных инъекций; - низкая приверженность больного к лече- нию (например, вследствие невозможности самообслуживания, психических нарушений, глухоты и др.). Clinical guidelines 13. Профилактика Решения, касающиеся профилактики, долж- ны быть приняты после оценки факторов риска тромбоза, кровотечения, клинического контек- ста и предпочтений пациента. Факторы риска кровотечений [1]: - активное кровотечение; - приобретенные нарушения свертываемости крови (например, острая печеночная недостаточность); - совместное использование антикоагулян- тов, которые могут увеличить риск кровоте- чения (например, варфарин при цифрах МНО выше 2); - планирующаяся в течение ближайших 12 часов люмбальная пункция/эпидуральная/ спинальная анестезия и 4 часа после данных манипуляций; - острое нарушение мозгового кровообращения; - тромбоцитопения (тромбоциты менее 75×109/л); - неконтролируемая артериальная гипер- тензия (230/120 мм рт. ст. или выше); - нескорректированные наследственные на- рушения свертываемости крови (такие как ге- мофилия и болезнь Виллебранда). Важно не допускать обезвоживания пациен- тов, поощрять максимально раннюю мобилиза- цию. Не следует считать применение аспирина или других дезагрегантов достаточной мерой для адекватной профилактики ТГВ. При невоз- можности проведения других мер профилактики при очень высоком риске ТГВ следует рассмо- треть возможность установки кава-фильтра [1]. Первичную профилактику ТГВ необходимо проводи

About the authors

A K Lebedev

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

Email: anatoliy.lebedev@szgmu.ru

O Yu Kuznetsova

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov

References

Supplementary files