STROKE

Abstract

The lecture describes the features of clinical manifestations, differential diagnostic characteristics and modern methods of treatment of various types of strokes

Full Text

1. Введение

Инсульт представляет собой разновидность острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общих мозговых нарушений (угнетение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Выделяют две клинико-патогенетические формы инсульта:

1. ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
2. геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) обусловлен разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов, и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций головного мозга.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают:

1)        транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;

2)        гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным, подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общих мозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелая форма гипертонического криза — острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.

Инфаркт мозга, как правило, результат взаимодействия многих этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные: 1) локальные: морфологические изменения брахицефальных или внутримозговых артерий (патологическая извитость и др.), атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахицефальных и мозговых артерий, диссекция брахицефальных артерий, васкулиты (артерииты), изменения шейного отдела позвоночника с формированием экстравазальной компрессии позвоночных артерий, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга (гипоплазия позвоночной артерии, трифуркация внутренней сонной артерии) и др.; 2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики (резкое изменение АД или снижение сердечного выброса и др.), наследственные и приобретенные коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия, психоэмоциональный стресс/дистресс и др., гиперкоагуляционное/гиперагрегационное побочное действие ряда лекарственных препаратов (оральные контрацептивы и др.).

Среди основных причин внутримозгового кровоизлияния можно выделить следующие: 1) длительная артериальная гипертензия с кризовым течением — причина более 50 % геморрагических внутримозговых инсультов; 2) церебральная амилоидная ангиопатия — около 10–12 %; 3) прием антикоагулянтов — около 10 %; 4) опухоли головного мозга — около 8 %; 5) на долю всех остальных причин приходится около 20 %.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70–85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может составлять от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще — 2–10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях Виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы, особенно у пациента, длительно страдающего артериальной гипертензией. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20–25 % — на средней мозговой артерии, 10–15 % — на артериях вертебрально-базилярного бассейна (преимущественно на базилярной и нижней мозжечковой артериях). Основной фактор риска разрыва мешот чатой аневризмы — артериальная гипертензия, дополнительные — курение и злоупотребление алкоголем.

В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды:

1)          1–3-и сутки — острейший период (отделение нейрореанимации или палата интенсивной терапии стационара);

2)          до 28 суток — острый период (профильное отделение для лечения инсульта в стационаре, нейрореабилитационное отделение);

3)          до 6 месяцев — ранний восстановительный период (амбулаторное лечение, активная реабилитация и медикаментозное лечение);

4)          до двух лет — поздний восстановительный период (амбулаторное лечение, вторичная профилактика, восстановительная терапия);

5)          после двух лет — период остаточных явлений (амбулаторное лечение, вторичная профилактика, медикаментозное лечение, профилактика развития сосудистой деменции) [1].

2. Эпидемиология

В Российской Федерации инсульт ежегодно возникает более чем у 500 тыс. человек. Каждый год в Санкт-Петербурге происходит около 25 тыс. новых случаев инсульта. Ежедневно в Санкт-Петербурге инсультом заболевают 50–80 человек, а в Москве — 100–120 человек. Заболеваемость инсультом в Российской Фе дерации составляет 3,48 ± 0,21 случая на 1000 населения. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65–75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) — 15–20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10–15 %. Частота мозговых инсультов в популяции старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Медицинские и социально-экономические последствия ОНМК очень значительны, в частности летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода — у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограниченно трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация вследствие инсульта (в среднем по стране составляет 56–81 %) в нашей стране занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 тыс. населения. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 тыс. населения [1, 2].

3. Классификации

I. Классификация ОНМК по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1989):

-        G45 — преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы;

-        I60 — субарахноидальное кровоизлияние;

-        I61 — внутримозговое кровоизлияние;

-        I62 — другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние;

-        I63 — инфаркт мозга;

-        I64 — инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

II. Отечественная классификация ОНМК по М. М. Одинаку и др. (1998):

А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:

1. ТИА.
2. Гипертензивные кризы.

Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:

1. Острая гипертензивная энцефалопатия.
2. Малый инсульт (инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом).

В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:

1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):

1.1. Паренхиматозное кровоизлияние.

1.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.

1.3. Субарахноидальное кровоизлияние.

1.4. Субдуральное кровоизлияние.

1.5. Экстрадуральное кровоизлияние.

1.6. Смешанные формы кровоизлияний.

1. Ишемический инсульт:

2.1. Эмболический.

2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое ишемическое размягчение мозга).

III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST по H.P. Adams et al. (1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (в