Laparoscopic ureteroneocystostomy in iatrogenic injuries of ureter after gynecoloc operations

Full Text

Введение Стриктуры тазового отдела мочеточника в большинстве случаев возникают, как правило, в результате травматичных операций на различных отделах ВМП и расцениваются как их осложнения или носят ятрогенный характер, если мочеточник повреждается при хирургических или гинекологических операциях. Накопление опыта в открытой или лапароскопической хирургии матки привело к снижению количества ятрогенных повреждений мочевых путей. В настоящее время при гинекологических вмешательствах стриктуры мочеточника вследствие ятрогенной травмы встречаются в 1,0-2,5 % случаев и чаще всего наблюдаются после открытых операций [11, 15, 16, 18]. Likic I. S. et al. [11] анализировали результаты 536 радикальных гистерэктомий по поводу рака шейки матки. Травма мочеточника выявлена у 1,32 % больных, повреждение МП - у 1,49 %. В раннем послеоперационном периоде пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи диагностированы у 2,61 и 2,43 % соответственно. Количество повреждений мочеточника во время лапароскопической гистерэктомии составляет менее 2 %, однако они интраоперационно идентифицируются только в 8,6 % случаев [2, 15]. В настоящее время методом выбора при хирургическом лечении больных со стриктурами нижней трети мочеточника является УЦА в различных модификациях [1, 3, 19, 20]. В большинстве клиник эти операции выполняются открытым доступом. Активное развитие эндовидеохирургии за последние десятилетия позволило внедрить УЦА лапароскопическим доступом. В 1992 году Nezhat C. и Nezhat F. [13] впервые выполнили лапароскопический уретероуретероанастомоз при травме мочеточника, случившейся во время гинекологической операции. Первый лапароскопический УЦА в клинике выполнен в 1993 году Erlich R. M. et al. [5]. Недавно Nezhat C. et al. [14] сообщали об успешном лечении 6 больных с эндометриозом и обструкцией мочеточника с помощью лапароскопического рsoas-hitch и УЦА. Pompeo A. et al. [17] лапароскопический УЦА выполнили 9 больным с ятрогенными стриктурами мочеточника после гистерэктомии. Однако, несмотря на прошедшие два десятилетия, количество публикаций в литературе о результатах лапароскопического УЦА остается небольшим [7, 8, 12]. Лапароскопический УЦА требует наличия достаточного опыта в эндовидеохирургии, что позволяет выполнить сложную реконструктивную операцию на нижней трети мочеточника. Данное вмешательство является непростым, так как требует мобилизации мочеточника и МП, формирования УЦА без натяжения и риска развития стриктуры и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Мы приводим результаты лапароскопического УЦА у 10 больных с ятрогенными повреждениями мочеточников во время гинекологических операций. Материалы и методы С 2010 по 2014 г. в клинике СЗГМУ им. И. И. Мечникова 10 пациенткам с ятрогенными повреждениями нижней трети мочеточника после гинекологических операций выполнен УЦА. Возраст больных колебался от 28 до 64 лет, средний возраст составил 36,4 ± 8,5 года. Диагноз травмы мочеточника был установлен за период от 3 до 6 недель после операции, мочеточниково-влагалищный свищ выявлен у 2 больных. Сведения о больных, которым произведен лапароскопический УЦА, приведены в таблице 1. Из нее видно, что у всех женщин имело место ятрогенное повреждение мочеточника во время гинекологических операций. Им ранее была выполнена открытая или лапароскопическая гистерэктомия (7), удаление эндометриоидных узлов (2) и резекция левого яичника (1). Стриктура левого мочеточника диагностирована у 6, правого мочеточника - у 4 больных. Мочеточниково-влагалищный свищ диагностирован у 2 больных. Больным выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, ретроградную уретерографию и антеградную пиелоуретерографию при наличии нефростомического дренажа, динамическую сцинтиграфию. Проведенное обследование позволяло уточнить локализацию стриктуры мочеточника, ее протяженность и функциональное состояние почек. Чрескожная пункционная нефростомия до реконструктивной операции была выполнена у 8 больных в связи с обструктивным пиелонефритом (6) и развитием мочеточниково-влагалищного свища (2). Одной больной из-за подтекания мочи в брюшную полость, несмотря на чрескожное дренирование почки, произведен лапароскопический уретеролиз с клипированием мочеточника. Всем 10 больным выполнен лапароскопический УЦА. В литотомическом положении больного для симультанной лапароскопии и цистоскопии в области пупка иглой Вереша пунктировали брюшную полость, проводили инсуффляцию газом СО2 до 12 мм рт. ст., устанавливали троакар 11 мм для лапароскопа. Под визуальным контролем в контралатеральной стороне подвздошной области устанавливали троакар 6 мм параректально и 6 мм по подключичной линии для рабочих инструментов, дополнительный троакар 11 мм параректально на стороне оперируемого мочеточника. Далее выполняли инцизию париетальной брюшины по линии Тольда, мочеточник идентифицировали в области пересечения с общей подвздошной артерией, брали на держалку и выделяли дистальнее до зоны стриктуры. Затем пересекали его выше зоны обструкции, спатулировали на протяжении 1,5 см и устанавливали стент. После определения на задней стенке МП зоны для анастомоза вскрывали его просвет на протяжении 1,0-1,5 см, узловыми швами формировали заднюю стенку УЦА, устанавливали стент в полость МП и накладывали дополнительные швы на переднюю часть анастомоза. После его формирования через уретральный катетер заполняли МП стерильным раствором для уточнения герметичности зоны операции. В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная и симптоматическая терапия. На 4-5 сутки после ретроградной цистографии и при отсутствии признаков несостоятельности анастомоза удаляли уретральный катетер. Нефростомический дренаж пережимали на сутки и при отсутствии болей и лихорадки извлекали его и выписывали больного в поликлинику. Через 4 недели извлекали мочеточниковый стент, выполняли экскреторную урографию для уточнения функционального состояния ВМП и цистографию для исключения ПМР. Результаты Конверсии не было. Всем больным успешно выполнен лапароскопический УЦА. У трех пациенток произведена рsoas-hitch + УЦА, у двух - операция Боари, у пяти - прямой УЦА. Операция справа выполнена у 4, слева - у 6 больных. Среднее время операции составило 140 мин (от 110 до 215 мин) и объем кровопотери - 160 мл (от 125 до 240 мл). Случаев гемотрансфузии не было, время госпитализации в среднем составило 7 дней. При ретроградной цистографии пассивный ПМР наблюдался у 2 больных. Однако у них жалоб со стороны мочевых путей и изменений в анализах крови и мочи не было. Больной, которой изначально проводилась лапароскопическая резекция левого яичника, для реабилитации пришлось выполнить несколько эндовидеохирургических вмешательств. Приводим данное клиническое наблюдение. Больная, 28 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на подтекание мочи по дренажу из влагалища. Из анамнеза известно, что при обследовании по поводу бесплодия установлен диагноз кисты левого яичника. Выполнена лапароскопическая резекция кисты. На следующий день после операции состояние больной ухудшилось, появились боли внизу живота и лихорадка. На КТ выявлено жидкостное образование в малом тазу. Больной выполнена диагностическая лапароскопия, из Дугласова пространства эвакуировано около 1,0 л светло-желтой жидкости, установлен дренаж через влагалище. В послеоперационном периоде по дренажу за сутки выделялось до 0,8-1,0 л отделяемого. С диагнозом мочеточниково-влагалищный свищ больная переведена в нашу клинику. При обследовании на экскреторных урограммах и КТ-урографии функция обеих почек своевременная, справа нарушения уродинамики нет, слева - умеренное расширение ВМП, затек контрастного вещества в нижней трети мочеточника и выделение по дренажу (рис. 1). Пациентке выполнена пункционная нефростомия слева. Однако, несмотря на хорошую функцию нефростомы, сохранялось подтекание мочи в брюшную полость, приводящее к спастическим болям в животе. Поэтому выполнена лапароскопия, выделен левый мочеточник ниже подвздошных сосудов и клипирован выше зоны свища. Дренаж из влагалища извлечен, больная выписана на амбулаторное лечение. В сентябре она повторно госпитализирована в клинику для оперативного лечения. В литотомическом положении в области пупка установлен троакар 11 мм для лапароскопа, два троакара справа для хирурга и один троакар 11 мм слева для ассистента. Сигмовидная кишка мобилизована, отведена медиально. Левый мочеточник идентифицирован в зоне пересечения с подвздошными сосудами, выделен дистальнее до участка клипирования и отсечен. Далее МП мобилизован, фиксирован узловыми швами к малой поясничной мышце. Стенка МП вскрыта на протяжении 1,0 см. Мочеточник стентирован, экстравезикально имплантирован в МП узловыми швами. Установлен дренаж в область УЦА, троакары извлечены, на раны наложены узловые швы. Перед выпиской выполнена антеградная пиелоуретерография слева: затека контрастного вещества нет (рис. 2). Нефростома удалена, больная выписана на амбулаторное лечение. Стент извлечен через 4 недели. При контрольном обследовании на экскреторной урограмме функция обеих почек своевременная, нарушения уродинамики ВМП нет (рис. 3), на цистограмме ПМР отсутствует (рис. 4). Жалоб со стороны мочевыводящих путей нет, вернулась к своей прежней работе. В данном клиническом случае, несмотря на предыдущие лапароскопические вмешательства в зоне нижней трети мочеточника, наличие рубцово-спаечного процесса, удалось лапароскопическим доступом выделить мочеточник и имплантировать в МП. Дискуссия Стриктуры тазового отдела мочеточника в большинстве случаев развиваются после ятрогенных повреждений в гинекологической и хирургической практике, эндоурологических вмешательств на ВМП. Накопление опыта в открытой или лапароскопической хирургии матки привело к снижению количества ятрогенных повреждений мочевых путей. Adelman M. R. et al. [2] провели анализ статей по лапароскопической гистерэктомии, опубликованных в PubMed за последние 10 лет. По их данным, общий процент повреждения мочевых путей после лапароскопической гистерэктомии составил 0,73 %. Травма МП колебалась от 0,05 до 0,66 %, а мочеточника от 0,02 до 0,4 %. Likic I. S. et al. [11] анализировали результаты 536 радикальных гистерэктомий по поводу рака шейки матки. Травма мочеточника выявлена у 1,32 % больных, повреждение МП - у 1,49 %. В раннем послеоперационном периоде пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи диагностированы у 2,61 и 2,43 % соответственно. Karkhanis P. et al. [10] изучили данные 323 радикальных операций при раке шейки матки, проведенных с 2000 по 2010 годы. 9 мочеполовых свищей диагностированы у 8 женщин, подвергнутых радикальной хирургии с раком шейки матки 1b1 стадии, что составило 2,7 %. Janssen P. F. et al. [8] провели опрос 95 гинекологов в Нидерландах, выполняющих лапароскопическую гистерэктомию, по поводу случаев травмы мочеточника в их клинической практике. За 20-летний период был установлен 31 больной с ятрогенными повреждениями мочеточника (у 4 билатеральные травмы). Предрасполагающие к травме мочеточника факторы были проанализированы и классифицированы в следующие категории: пациент-связанные (глубоко инфильтрированный эндометриоз, интралигаментарные образования) - 18, хирург-связанные (неопытность хирурга, небольшой опыт) - 16, оба фактора (небольшой опыт + сложный случай) - 8. Только у одного пациента травма мочеточника диагностирована интраоперационно, а среднее время выявления диагноза стриктуры после операции составило 29 дней. При обнаружении травмы мочеточника во время гинекологических операций можно интраоперационно установить стент и восстановить проходимость ВМП. Однако при несвоевременной диагностике развивается стриктура нижней трети мочеточника, требующая проведения таких реконструктивных операций, как прямой УЦА или непрямой УЦА по Боари или рsoas-hitch. В настоящее время активно внедряется УЦА лапароскопическим доступом, имеющим определенные преимущества перед открытой операцией [3, 7, 8, 12, 17, 19]. Использование антирефлюксной техники при имплантации мочеточника в МП остается одним из дискутабельных моментов этой операции. Одни урологи стараются не применять ее [6, 7], а другие предпочитают выполнить УЦА с антирефлюксным механизмом [4, 12, 19]. В настоящее время в клинической практике используются несколько вариантов интра- и экстравезикального формирования подслизистого тоннеля, имеющих при лапароскопическом УЦА определенные сложности. Среди интравезикальных способов известным является трансуретральное введение стерильного раствора под слизистую МП и формирование подслизистого тоннеля [4]. Менее сложным представляется экстравезикальное создание подслизистого тоннеля. Так, для исключения ПМР при лапароскопическом УЦА Modi P. et al. [12] использовали методику Lich-Gregoir. Техника операции заключается в инцизии детрузора на протяжении 3 см, вскрытии слизистой МП и анастомозировании мочеточника с МП узловыми швами. Далее над мочеточником ушивали края рассеченного детрузора, тем самым формировали субмукозный тоннель длиной около 2,0 см. Данная экстравезикальная техника является менее сложной и имеет низкий процент послеоперационных осложнений. Противники антирефлюксной методики УЦА утверждают, что после открытого УЦА в 50 % случаев наблюдается ПМР [20]. Так, Fugita O. E. et al. [6] выполнили прямой УЦА без создания субмукозного тоннеля и все пациенты имели ПМР I ст. при контрольной цистографии. Rassweiler J. J. et al. [19] у 2 из 10 больных после открытого УЦА со субмукозным тоннелем наблюдали ПМР I ст. После лапароскопического УЦА у 6 больных отмечался ПМР при цистографии, однако у всех 4 больных с субмукозным тоннелем ПМР не было. Мы выполняли лапароскопический экстравезикальный УЦА без субмукозного тоннеля у 10 больных с ятрогенными повреждениями мочеточника после гинекологических операций. Пассивный бессимптомный ПМР наблюдался только у 2 из них. Одной из важных сторон УЦА является формирование свободного анастомоза без натяжения. Для достаточной мобилизации МП при необходимости можно выделить контралатеральную верхнюю пузырную артерию, что позволит заместить протяженный дефект мочеточника. Меньшие кровопотеря и послеоперационная боль, короткий период госпитализации и выздоровления являются очевидными преимуществами лапароскопической хирургии мочевых путей. При сравнении результатов открытого и лапароскопического УЦА Rassweiler J. J. et al [18] установили, что время операции при эндовидеохирургии было достоверно выше, чем при открытом доступе (228/187 мин). Однако с накоплением опыта время операции уменьшилось и последние два лапароскопических УЦА длились около 190 мин, что сравнимо со временем операции около 157 мин, полученным Castilio O. A. et al. [3]. Объем кровопотери (370/610 мл) и требуемая доза парентеральных анальгетиков (4,9/2,5 мг) при лапароскопии была достоверно меньше. В нашей серии лапароскопического УЦА среднее время операции составило 140 мин (от 110 до 215 мин) и объем кровопотери - 160 мл (от 125 до 240 мл). Полученные нами результаты были сопоставимы с литературными данными. Заключение Лапароскопический УЦА является малоинвазиным и высокоэффективным способом хирургического лечения больных с сужениями тазового отдела мочеточника различной этиологии. Данная операция по сравнению с открытым УЦА имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, короткий период госпитализации и реконвалесценции.

About the authors

Bakhman Gidayatovich Guliev

North-Western state medical University named after I. I. Mechnikov

Email: gulievbg@mail.ru
MD, professor of urology

References

Supplementary files