The importance of automized antenatal cardiotocography for assessment of the functional state of fetuses with retarded development

Full Text

Введение Нельзя не согласиться с мнением ведущих акушеров, что задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) является интегральным показателем, отражающим нарушения развития плода, и одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, тем самым обусловливая актуальность изучения данной проблемы. По данным различных авторов, частота данной патологии в группе беременных высокого риска составляет 10–17 % [1, 4, 11]. ЗВРП является обязательным и одним из наиболее частых показаний к проведению кардиотокографического динамического наблюдения, которое позволяет объективно оценить состояние плода, определить степень тяжести его внутриутробного страдания, а также компенсаторные возможности в условиях хронической гипоксии. При ЗВРП диагностическая значимость параметров кардиотокографии (КТГ) особенно важна. На сегодняшний день ни одно заключение о функциональном состоянии плода и его компенсаторных возможностях не принимается без учета данных КТГ-мониторинга [7]. Многочисленные исследования не выявили специфических изменений кардиотокограмм при ЗВРП. У плодов с данной патологией отмечалось снижение количества акцелераций, амплитуды осцилляций, увеличение амплитуды и продолжительности децелераций. Однако все эти исследования были проведены при сроке более 32 недель беременности с применением визуального метода оценки КТГ [6]. Использование в акушерской практике автоматизированного метода КТГ с компьютерным расчетом и анализом показателей по критериям Dawes/Redman представляет собой уникальную технологию, так как способствует получению более точной оценки параметров кардиотокограммы и предоставляет возможность оценивать состояние плода начиная с 24–26 недель беременности. Тогда как при визуальном методе анализа КТГ разработанные критерии позволяют оценивать состояние плода только после 32 недель периода гестации [9, 10, 12]. Данная автоматизированная программа широко применяется в ведущих клиниках мира, признана наиболее надежной, информативной и рекомендована Всемирной ассоциацией акушеров-гинекологов (FIGO) в акушерскую практику [3, 5, 6]. Целью нашего исследования явилась оценка функционального состояния плода при задержке внутриутробного его развития. Материалы и методы Обследованы 15 беременных группы высокого риска с задержкой внутриутробного развития плода (основная группа), отобранных по данным ультразвукового исследования и результатам перинатальных исходов (значения фетометрических показателей и массы тела ниже 10-й процентили), родоразрешенных путем операции кесарева сечения для исключения влияния дополнительного стресса в родах. Контрольную группу составили 30 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности и родов. Всем беременным проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода с помощью фетального монитора фирмы «Oxford Sonicaid с модулем печати и анализа Team Care» (Великобритания) по общепринятой методике в сроки 24–31 и 32–40 недели периода гестации от двух до пяти раз. Указанные сроки обследования сгруппированы и выделены с учетом зрелости механизмов регуляции сердечной деятельности плода в зависимости от гестационного срока беременности. Данный фетальный монитор, снабженный компьютерной программой, позволяет проводить автоматический расчет и анализ параметров кардиотокограммы, начиная с 24–26 недель беременности, и сопоставлять полученные результаты исследования с нормативными значениями параметров КТГ для каждого срока гестации. Анализу подлежали следующие показатели: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), частота шевелений плода, акцелерации, децелерации, наличие или продолжительность эпизодов высокой и низкой вариабельности, короткая вариабельность STV, критерии Dawes/Redman соблюдены или несоблюдены. Показатель STV является универсальным и надежным показателем степени тяжести метаболической гипоксии плода [6, 12]. Авторы пришли к заключению, что STV — лучший прогностический показатель риска перинатальной смертности и степени тяжести метаболической ацидемии плода. Значение показателя STV более 4,0 свидетельствует о наличии удовлетворительного состояния внутриутробного плода; от 3,5 до 4,0 — начальных признаках внутриутробного страдания; от 3,0 до 3,49 — выраженном нарушении, от 2,5 до 2,99 — указывает о тяжелом состоянии плода, и менее 2,5 — угрозе антенатальной гибели плода. Анализ и статистическая обработка полученных данных проводились на основании рекомендаций по данным абсолютных чисел и статистических показателей с вычислением средней арифметической и средней ошибки. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента [2]. В основной группе средний возраст пациенток составил 33,5 ± 4,0 лет. Первородящими были 4 (26,7 %), повторнородящими — 11 (73,3 %) женщин. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных наиболее часто встречались заболевания мочевыделительной системы у 8 (53,3 %), анемия у 8 (53,3 %), хроническая артериальная гипертензия у 4 (26,7 %). Настоящая беременность в большинстве наблюдений осложнилась угрозой прерывания беременности — в 4 случаях (26,7 %), маловодием — в 10 (66,7 %), преэклампсией — в 12 (80 %) наблюдениях, из них легкой степени тяжести — в 2 (16,7 %) и тяжелой — в 10 (83,3 %). У беременных основной группы кесарево сечение произведено в 12 (80 %) случаях по показаниям со стороны матери и плода (преэклампсия тяжелой степени тяжести, рубец на матке, тазовое предлежание, нарушение функционального состояния плода), в 3 (20 %) — по показаниям со стороны плода (угрожающее состояние плода по данным КТГ исследования). Из них при преждевременных родах до 30–31 недели в трех наблюдениях и 32–36-й недели в восьми случаях масса тела новорожденного в среднем составила соответственно 941,1 ± 102 г и 1771,2 ± 291,5 г. соответственно. В четырех наблюдениях при срочных родах средняя масса тела новорожденного составила 2379,7 ± 219,8 г. Все дети родились живыми. Низкая оценка по шкале Апгар: 6–7 баллов была установлена в 7 (46,7 %), 4–5 баллов — 3 (20 %) случаях. В асфиксии тяжелой степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 2–4 балла родились трое новорожденных, у одного из которых произошла ранняя неонатальная смерть, причиной которой явилась декомпенсированная форма плацентарной недостаточности. В двух наблюдениях дети при рождении оценены по шкале Апгар на 7–8 баллов. Патологическое течение периода ранней адаптации у новорожденных чаще всего было обусловлено наличием признаков нарушения мозгового кровообращения (НМК) I–II степени в 10 (66,7 %), синдрома дыхательных расстройств (СДР) I–II степени в 5 (33,3 %), морфофункциональной незрелости к сроку гестации в 15 (100 %) наблюдениях. В контрольной группе возраст беременных составил в среднем 26,5 ± 0,5 лет. У всех обследованных настоящая беременность протекала без осложнений и закончилась срочными родами с оценкой новорожденных по шкале Апгар 8–9 баллов. Средняя масса тела новорожденных составила 3517,5 ± 75,4 г. Период ранней адаптации у них протекал без осложнений. Таким образом, высокая частота соматической заболеваемости и осложнений беременности неблагоприятно отразилась на внутриутробном развитии плода и способствовала рождению детей в состоянии различной степени тяжести асфиксии. Результаты исследования и их обсуждение При анализе данных автоматизированной кардиотокографии были получены следующие результаты. У беременных контрольной группы имело место нормальное состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плодов. Уровень базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС) колебался от 120 до 159 уд/мин, установлены ундулирующий тип вариабельности (10–25 уд/мин), физиологическая реакция сердечной деятельности плода в виде акцелераций в ответ на его шевеление, децелерации отсутствовали. Критерии Dawes/Redman во всех кардиотокограммах соблюдены (рис. 1). Полученные показатели КТГ в динамике физиологически протекающей беременности у беременных контрольной группы соответствовали состоянию новорожденных при рождении во всех наблюдениях. В основной группе уровень БЧСС плодов колебался от 117 до 170 уд/мин и в среднем статистически достоверно не отличался от значения этого показателя в контрольной группе (в сроки 24–31 и 32–40 недели соответственно 146,9 ± 5,6 и 137,8 ± 7,5 уд/мин). Только в двух наблюдениях значения базального ритма по степени тяжести тахикардии расценивались как умеренная тахикардия. В данной группе в отличие от контрольной отмечалось патологическое снижение амплитуды вариабельности сердечного ритма плода. Так, в 1/3 наблюдений на протяжении всей беременности установлено наличие монотонного типа сердечного ритма, характеризующегося низкой амплитудой осцилляций (3–5 уд/мин). Продолжительность участков монотонного ритма в сроки 24–31 и 32–40 недели была длительной и в среднем составила соответственно 88,6 ± 19,8 и 82,9 ± 18,6 % от протяженности всей кардиомониторной кривой. В группах сравнения различия в частоте встречаемости акцелераций и децелерации были статистически не значимы. В основной группе в течение беременности отмечалось снижение количества акцелераций амплитудой > 10 и 15 уд/мин в 2–3 раза в сравнении с контрольной группой. У каждой 3-й пациентки этой группы во II–III триместрах беременности акцелерации не регистрировались. Отсутствие акцелераций за 60 минут записи на кардиомониторной кривой сочетающееся с наличием спорадических децелераций обнаружено в пяти случаях. Децелерации встречались более чем в два раза чаще, чем в контроле. Урежения ЧСС плода отмечались в сроки 24–31 и 32–41 недели амплитудой соответственно 44,6 ± 20,8 и 52,3 ± 15,3 уд./мин и продолжительностью 30–150 секунд и более (рис. 2). У плодов женщин в основной группе в исследуемые сроки беременности зарегистрированы достоверное увеличение эпизодов низкой вариабельности и снижение эпизодов высокой вариабельности по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы (19,6 ± 3,8–6,4 ± 2,6; 27,7 ± 1,7–4,8 ± 1,0 и 7,1 ± 1,4–13,5 ± 2,6; 13,4 ± 2,2–15,4 ± 4,3). Значение показателя короткой вариабельности STV менее 4,0, характерное для нарушения состояния плода, установлено у плодов в основной группе в сроки 24–31 недели в 3 (20 %) и 32–41 недели в 10 (66,7 %) наблюдениях и не было отмечено ни в одном случае у плодов контрольной группы (табл. 1). Критерии Dawes/Radman в большинстве наблюдений (13–86,7 %) были не соблюдены. В зависимости от степени тяжести нарушения функционального состояния плода по данным КТГ установлены: начальные признаки нарушения — в 6 (46,1 %), выраженные — 4 (30,8 %) наблюдениях. Новорожденные в этих случаях родились в состоянии асфиксии легкой степени тяжести с оценкой по шкале Апгар 6–7 и 4–5 баллов соответственно в 7 (53,8 %) и 3 (23,1 %) случаях. В то время как в асфиксии тяжелой степени тяжести (по шкале Арgаr 2–4 балла) оценены 3 (23 %) новорожденных, где определено угрожающее состояние плода (монотонный ритм, превалирование эпизодов низкой вариабельности над высокими, значение показателя STV менее 2,5). У новорожденных, родившихся от матерей группы высокого риска с различной степенью тяжести асфиксии, а также в наблюдении с неблагоприятным перинатальным исходом, период ранней адаптации протекал на фоне НМК I–II степени, что соответствовало степени тяжести нарушения состояния внутриутробного плода. Начальные признаки нарушения функционального состояния плода отмечались в четырех, выраженные и угрожающее состояния — в равном числе в трех наблюдениях. СДР I–II степени диагностирован при выраженном нарушении состояния плода в двух и угрожающем — трех случаях. Признаки морфофункциональной незрелости к сроку гестации, позднее отпадение пуповинного остатка, необходимость наблюдения на II этапе выхаживания новорожденных отмечены во всех наблюдениях. Следует отметить, что в основной группе во всех случаях рождения плодов с гипоксическим синдромом, по данным антенатальной автоматизированной КТГ выявлены патологические параметры вариабельности базального ритма частоты сердечных сокращений плода (монотонный ритм и значение показателя STV менее 4,0) на 2–4 недели раньше, чем регистрировались децелерации (табл. 2). Известно, что состояние внутриутробного плода и новорожденного во многом определяется морфофункциональным состоянием плаценты. В связи с этим считают, что ведущим фактором развития задержки внутриутробного роста плода является хроническая гипоксия, обусловленная недостаточностью функции плаценты. Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода, вследствие нарушения процессов микроциркуляции, метаболических сдвигов в плаценте, развития хронической гипоксии, сопровождаются снижением миокардиального рефлекса плода в результате угнетения центральной нервной системы, о чем свидетельствовали в первую очередь изменение параметров вариабельности на кардиотокограмме. Таким образом, результаты проведенных исследований у плодов, имеющих ЗВРП показали, что КТГ в динамике, начиная со II триместра беременности, позволяет с высокой степенью надежности установить ранние признаки нарушения функционального состояния плода. Возможность по данным КТГ наблюдения контролировать степень тяжести метаболического ацидоза позволяет своевременно определить оптимальную тактику ведения беременности и терапии плацентарной недостаточности. При отсутствии эффекта от терапии и нарастании степени тяжести гипоксии плода обоснованно консультативно решать вопрос о досрочном родоразрешении по показаниям со стороны плода. Ранняя диагностика нарушения функционального состояния плода в группе беременных высокого перинатального риска с ЗВРП позволит снизить число новорожденных, родившихся с тяжелыми повреждениями центральной нервной системы гипоксического характера, что является одной из перспективных возможностей снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

About the authors

Zhanar Kuanishbaykizi Kurmangali

National research center for mother and child

Email: gauri.bapayeva@gmail.com
main scientific collaborator of radiologic, ultrasound and functional diagnostics of paraclinical department, MD

Gauri Billahanovna Bapaeyva

National research center for mother and child

Email: gauri.bapayeva@gmail.com
main scientific collaborator of obstetrics and gynecology department, MD

Talshyn Muhadesovna Ukibassova

National research center for mother and child

Email: gauri.bapayeva@gmail.com
head of obstetrics and gynecology department, MD, professor

Gulzhanat Nuratdinovna Aimagambetova

National research center for mother and child

Email: gauri.bapayeva@gmail.com
ob-gyn physician

References

Supplementary files