Comparative analysis of viral load in blood, vaginal and cervical specimens among HIV women using family planning methods

Full Text

Введение Безопасное и эффективное предоставление услуг по планированию семьи является одним из основных элементов, обеспечивающих уменьшение числа нежелательных беременностей и улучшение состояния здоровья женщин и детей. Выбор безопасного и эффективного метода ПС очень важен для ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, так как предотвращение нежелательной беременности является ключевым компонентом стратегий сокращения перинатальной передачи ВИЧ-1 [3, 7, 21]. Гормональные методы контрацепции, включая комбинированные оральные и пролонгированные инъекционные контрацептивы, используют более 140 миллионов женщин во всем мире [20]. ВИЧ-инфицированные женщины также все чаще используют гормональные методы планирования семьи [4], но их воздействие на увеличение риска инфицирования партнера пока остается не до конца изученным. В течение последних двух десятилетий эпидемиологические и лабораторные исследования показали, что применение гормональной контрацепции может увеличивать риск инфицирования женщин ВИЧ [6, 12, 14, 15, 18, 19]. Также было проведено несколько исследований, показавших влияние гормональной контрацепции на риск передачи ВИЧ-инфекции от женщин к мужчинам [8, 17], однако не всегда выводы авторов совпадали [5]. Учитывая рост числа ВИЧ-инфицированных женщин с возможным повышенным риском передачи инфекции здоровым партнерам, данные о том, что каждая вторая ВИЧ-инфицированная женщина репродуктивного возраста проживает в серодискордантной паре и не всегда использует барьерные контрацептивы при половых контактах, изучение риска передачи инфекции здоровым партнерам должно быть научным приоритетом [1, 2, 9]. Всемирная организация здравоохранения призывает к проведению доказательных исследований для оценки потенциальной роли гормональной контрацепции в увеличении риска трансмиссии ВИЧ-инфекции [11, 25]. Подобные исследования позволят оптимизировать услуги по репродуктивному здоровью для ВИЧ-инфицированных пациентов и их половых партнеров. Цель Сравнить показатели вирусной нагрузки (ВН) в крови и цервиковагинальном содержимом, а также иммунного статуса ВИЧ-инфицированных женщин в краткосрочной перспективе при использовании различных методов планирования семьи для оценки риска инфицирования ВИЧ здорового партнера половым путем. Материалы и методы исследования Данные для анализа получены после проведения лабораторных исследований биологических материалов (плазма крови и цервиковагинальное содержимое), полученных в ходе проспективного исследования, которое проводилось в когортах ВИЧ-инфицированных женщин с целью оценки безопасности, эффективности и приемлемости методов контрацепции. Женщины в соответствии с собственным выбором включались в одну из предложенных четырех групп согласно предпочтительному методу планирования семьи на основании собственного выбора и в соответствии с Медицинскими критериями приемлемости ВОЗ [23, 24]: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (30 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела) плюс презервативы; Депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) плюс презервативы, медьсодержащее внутриматочное средство (ВМС) (медная поверхность 375 мм 2) плюс презервативы или только мужские презервативы как отдельный метод. Исследование было одобрено этическими комитетами Центров контроля заболеваний (CDC) в США и Центра по профилактике и борьбе со СПИД (Санкт-Петербург). Все женщины дали свое информированное согласие на участие в исследовании. Включение в исследование проводилось с начала октября 2007 г. в трех Центрах по оказанию стандартной медицинской и акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Санкт-Петербурге. До начала исследования в данных медицинских учреждениях услуги по планированию семьи на постоянной основе не предлагались. Критериями включения в исследование являлись документально подтвержденный ВИЧ-позитивный статус, возраст 16–45 лет, сексуальная активность в течение года участия в исследовании, отсутствие беременности и факта кормления грудью в настоящий момент, а также стремление избежать беременности в течение ближайших 12 месяцев. Анализируемая выборка Общее количество визитов с октября 2007 года по октябрь 2011 года, в ходе которых проводились заборы биологических материалов для лабораторного исследования составило 2073 на 709 женщин, включенных в исследование. Количество парных образцов составило 1923. Для проведения данного анализа было отобрано 455 парных образцов плазмы крови — цервиковагинальное содержимое, удовлетворяющих следующим критериям: отсутствие крови в образцах из половых путей женщины, отсутствие спермы партнера в образцах цервиковагинального содержимого. Также были исключены те парные образцы, в цервиковагинальном секрете которых был выявлен лейкоцитоз. Таким образом, из 1923 парных образцов, полученных в результате исследования, для проведения анализа было отобрано 455 парных образцов ВН ВИЧ в плазме крови — ВН ВИЧ в цервиковагинальном содержимом. Сбор образцов крови проводился в стерильные вакуумные пробирки, содержащие калиевую соль ЭДТА (сиреневая крышка, Becton-Dickinson#6454 или подобная). Определение ВН в крови проводилось ex temporo в течение 6 часов после забора крови при хранении образцов при температуре 15–30 °С. Образцы цервиковагинального отделяемого собирали с использованием впитывающих полосок TearFlo: 2 полоски для сбора цервикального секрета, 2 — для вагинального отделяемого. Вирусную нагрузку в образцах крови и цервиковагинального отделяемого определяли с использованием автоматизированного комплекса Abbott m2000 RealTime System. Исследование проводилось с использованием тест-систем Abbott RealTime HIV-1. Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовалась система STATISTICA for Windows (версия 8). Анализ частотных характеристик исследуемых качественных показателей, в том числе при оценке распределения CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки по уровням, проводился с помощью непараметрических методов хи-квадрат с поправкой Йетса, критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна–Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Результаты исследования и их обсуждение Результаты проведенного исследования представлены в таблицах 1–4. Контрольная группа в исследовании была представлена группой ВИЧ-инфицированных женщин, использовавших барьерные методы ПС как единственный метод контрацепции. Участники, входившие в данную группу получали одинаковые мужские латексные презервативы без спермицидной смазки, что исключает возможность влияния спермицидов на результаты исследования. Среднее количество CD4-клеток в данной группе составило 342,9 ± 11,3 кл/мкл и отличалось большой вариабельностью (min 24 — max 1100 кл/мкл). Средняя ВН в плазме крови составила 132615,7 ± 27433 коп/мл (149 – 3311563 коп/мл). ВН в цервиковагинальном содержимом в среднем составила 3598,5 ± 405,6 (min 54 — max 41439 коп/мл). Несмотря на выраженную вариабельность показателей в исследуемых группах выявлено достоверное (p < 0,05) увеличение количества CD4-лимфоцитов в группе женщин, использующих гормональные методы контрацепции по сравнению с теми пациентками, которые используют внутриматочные средства контрацепции и барьерные методы ПС (р < 0,001). Данные изменения выявлены как при использовании комбинированных оральных контрацептивов (р < 0,001), так и при применении инъекционного пролонгированного метода планирования семьи Депо-провера (р < 0,001). Применение ВМС не оказывает влияния на количество CD4-клеток по сравнению с группой презервативов. Полученные данные не противоречат исследованию Renee Heffron [16], в котором оценивалось влияние ГК на прогрессирование ВИЧ-1-инфекции у 2269 женщин. Прогрессирование ВИЧ отмечено у 8,54 и 12,3 женщин на 100 человеко-лет, использовавших и не использовавших ГК соответственно, что подтвердило отсутствие прогрессирования заболевания у ВИЧ-инфицированных женщин, принимавших оральные и инъекционные контрацептивы по сравнению с группой женщин, не использовавшей их. Следует отметить, что в группах, использующих высокоэффективные методы ПС, меньше доля женщин с вновь выявленными показаниями для назначения ВААРТ (рис. 1). Возможно, указанный эффект обусловлен как социальными характеристиками пациенток (регулярное диспансерное наблюдение, меньшее число женщин-потребителей психоактивных веществ), так и влиянием стероидных гормонов, входящих в состав ГК, что требует дальнейшего изучения. Несмотря на значительную вариабельность показателей ВН в крови при применении гормональных методов ПС, достоверных изменений ВН в описываемых группах по сравнению с контрольной группой не выявлено (p > 0,05) (рис. 2). Отмечается достоверно меньшая вирусная нагрузка в крови в группе внутриматочных средств контрацепции (р < 0,01), что, возможно, объясняется небольшим количеством женщин, использовавших ВМС по сравнению с группой пациенток, применявших гормональные контрацептивы. Коэффициент корреляции между уровнем ВН в крови и в цервиковагинальном содержимом составил k = 0,42 (Spearman Rank Order Correlations (all-v-s-1.sta)) во всех группах женщин. Следует отметить, что в группе КОК уровень ВН в цервиковагинальном содержимом достоверно выше (р = 0,007), чем в группе контроля (группа презервативов). При объединении групп КОК и Депо-провера в одну группу ГК также показано достоверное увеличение ВН в содержимом нижних половых путей по сравнению с группой контроля (р = 0,003) (табл. 4). Высокая вирусная нагрузка в нижних отделах половых путей женщин свидетельствует о более высоком риске инфицирования партнера. Полученные результаты не противоречат немногочисленным литературным данным. Результаты нескольких проспективных исследований показали, что применение гормональной контрацепции ассоциируется с увеличением риска инфицирования ВИЧ здорового партнера в два раза [14, 17, 18]. Наиболее достоверные результаты получены при анализе использования пролонгированной инъекционной контрацепции. Исследование C. S. Morrison [14] показало, что использование ГК (КОК, Депо-провера, Net-En) незначительно повышает риск заражения женщин репродуктивного возраста ВИЧ (3,7 на 100 женщин-лет). Похожие результаты были описаны в исследовании H. Wand и соавт. [22], показавшем увеличение риска инфицирования ВИЧ женщин-пользователей ГК, особенно Депо-провера (р = 0,005), что авторы связывают с более редким использованием презервативов в данной группе молодых женщин. Исследования, направленные на изучение риска инфицирования ВИЧ при использовании гормональных средств контрацепции, противоречивы, однако демонстрируют повышение ВН во влагалище, что может объяснить механизм инфицирования партнера [5]. Клинические и лабораторные исследования позволяют предположить, что вероятными механизмами повышения риска инфицирования ВИЧ при использовании гормональной контрацепции являются изменения структуры эпителия влагалища, цитокинового регулирования и увеличения вирусной нагрузки во влагалище [10]. Так, в исследовании Renee Heffron в 2476 парах, где ВИЧ-1 серонегативным партнером был мужчина, ВИЧ-1 передавался от женщин к мужчинам чаще пользователями гормональными методами планирования семьи (2,61 и 1,51 соответственно на 100 человеко-лет, p = 0,02) [17]. Результаты данного исследования не позволяют оценить риск инфицирования ВИЧ при использовании других гормональных контрацептивов, например имплантатов, гормональных пластырей или комбинированных инъекционных контрацептивов. Также в литературе отсутствуют данные о риске инфицирования ВИЧ при использовании негормональных методов ПС, таких как ВМС. Указанные данные касаются применения инъекционной контрацепции, которая ассоциируется с повышением риска передачи ВИЧ-инфекции половым путем [17], тогда как в нашем исследовании аналогичные результаты получены в группе пользователей КОК. При использовании инъекционного метода контрацепции повышения содержания вируса в цервиковагинальном секрете выявлено не было, что можно объяснить небольшой выборкой женщин, использовавших данный метод ПС. Применение ВМС также достоверно не увеличивало вирусную нагрузку в нижних половых путях. Следует отметить, что в группе гормональных методов контрацепции больше доля женщин с уровнем ВН во влагалище свыше 1000 коп/мл, а доля женшин с ВН во влагалище свыше 20 000 коп/мл превышает 10 %, что позволяет предположить более высокий риск инфицирования партнеров (рис. 3). Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии негативного влияния методов ПС на уровень ВН в крови и число СД4-клеток. Кроме того, использование гормональных методов ПС достоверно коррелирует с повышением числа СД4-лимфоцитов, что во многом определяет прогноз течения заболевания у женщин, длительно использующих данные методы. Однако использование ГК (КОК) достоверно повышает уровень ВН в цервиковагинальном содержимом, что является определяющим фактором риска инфицирования здорового партнера при половых контактах без использования презервативов. Для снижения подобного риска необходимо проводить консультирование женщин, использующих КОК и не применяющих ВААРТ, о необходимости применения двойного метода контрацепции — КОК плюс барьерные методы ПС. Также можно рекомендовать более раннее начало ВААРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, находящимся в серодискордантных парах и использующим КОК. Заключение Анализ влияния методов контрацепции на клинико-лабораторные показатели проведен в краткосрочной перспективе, однако полученные данные свидетельствуют о том, что: использование современных методов ПС не снижает количество CD4-лимфоцитов в крови у ВИЧ-инфицированных женщин до значений, требующих назначения ВААРТ; у ВИЧ-инфицированных женщин при применении ГК, особенно КОК, определяется достоверно более высокая ВН в цервиковагинальном содержимом по сравнению с контрольной группой; более высокая ВН в нижнем половом тракте ВИЧ-инфицированных женщин может быть ассоциирована с повышенным риском инфицирования полового партнера; повышение риска инфицирования партера при половых контактах требует рекомендовать ВИЧ-инфицированным женщинам, использующим ГК, применение двойного метода ПС (барьерная контрацепция) при каждом половом контакте и консультирование о необходимости более раннего начала ВААРТ с целью снижения риска инфицирования ВИЧ.

About the authors

Anna Valentinovna Samarina

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, PhD, Head of Department women and children health

Zoya Nikolayevna Lisitsina

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, PhD, Head of clinical laboratory

Margarita Mekhakovna Martirosyan

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, gynecologist of Department women and children health

Natalya Yevgenyevna Dementyeva

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, clinical laboratory physician

Lyudmila Ivanovna Krutitskaya

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, PhD, clinical laboratory physician

Aza Gasanovna Rakhmanova

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
MD, Professor, Principial infectious specialist of Saint-Petersburg, deputy director of St.-Petersburg AIDS Center

Nikolay Alekseyevich Belyakov

St.-Petersburg AIDS Center

Email: avsamarina@mail.ru
member of RAMS, MD, Professor, Head of St.-Petersburg AIDS Center

References

Supplementary files