Features of labor induction with patients with the premature rupture of membranes associated with the lack of biological readiness for deliveri in case of full-term pregnancy

Full Text

Введение Одним из наиболее распространенных осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ). ПИОВ при доношенном сроке составляет от 8,2 до 19,6 %, а при недоношенном - от 5 до 35 % [1-5]. Данное осложнение беременности является одной из основных причин высокого процента оперативного родоразрешения, акушерского травматизма и неонатальных осложнений [6]. В случае когда ПИОВ происходит на фоне «созревающей» или «незрелой» шейки матки, прогноз исхода родов достаточно неблагоприятен [6-9]. При проведении родовозбуждения у беременных с «незрелой» шейкой матки в 40-70 % случаев диагностируется «отсутствие эффекта от родовозбуждения» [10, 11]. В настоящее время доказана рациональность активно-выжидательной тактики ведения при доношенной беременности с ПИОВ при отсутствии показаний для экстренного родоразрешения [12]. Для подготовки к родам в настоящее время часто используются синтетические антигестагены [13-15]. Антигестагены способствуют ускорению биохимических процессов созревания шейки матки, повышению чувствительности миометрия к окситоцину и простагландинам без самостоятельного индуцирования сократительной активности миометрия [16]. Первый антигестаген - мифепристон (Ru 486) - был разработан и лицензирован в 1980 году в лаборатории фирмы Russel Uclaf. Мифепристон - это препарат, имеющий структуру 19-го норстероида, обладающего высокой аффинностью к рецепторам прогестерона (выше, чем у самого прогестерона) [17]. Мифепристон блокирует эффекты прогестерона за счет конкурентного ингибирования его рецептора [18]. Связываясь с рецептором, он приводит к его конформационной перестройке, и дальнейшие транскрипционные эффекты становятся невозможными [18]. D.A. Wing et al. изучали сократительную активность матки после назначения мифепристона или плацебо пациенткам при сроке беременности более 41 недели с помощью наружной токографии. Исследователи установили, что применение мифепристона приводит к повышению сократительной активности матки в течение 7 часов после приема без дополнительного назначения утеротонических средств [19, 20]. Мифепристон активен при пероральном введении, быстро адсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и пиковые уровни его содержания в плазме крови достигаются менее чем через 2 ч после приема (2,5 мг/л) [21]. Известно, что мифепристон ингибирует синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии, изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, увеличивая уровень цАМФ и снижая уровень цГМФ, что приводит к релаксации шейки матки [21-23]. В шейке матки при назначении мифепристона с целью подготовки к родам происходят выраженные признаки коллагенолизиса [21]. Э.К. Айламазян, В.М. Болотских в 2010 году предложили способ подготовки к родам беременных с ПИОВ при доношенном сроке, заключающийся в приеме 200 мг мифепристона сразу после излития околоплодных вод и 200 мг повторно через 6 часов (Патент РФ № 2408375) [24]. Авторами было показано, что применение мифепристона при активно-выжидательной тактике ведения срочных родов после ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет снизить частоту аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, а также способствует развитию спонтанной родовой деятельности, снижает частоту родовозбуждений [21, 25]. Однако, применяемая для достижения оптимальной биологической готовности к родам, активно-выжидательная тактика ведения при ПИОВ имеет ряд противопоказаний: наличие патологической вагинальной флоры при доношенном сроке, хроническая урогенитальная инфекция с осложнениями в анамнезе, неадекватная санация родовых путей при наличии инфекции, передающейся половым путем, крупный плод, сахарный диабет и др. [25]. В таких случаях, при отсутствии показаний для операции кесарева сечения, приступают к родовозбуждению. Однако на фоне отсутствия оптимальной биологической готовности к родам данная тактика часто приводит к развитию аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и увеличению частоты оперативного родоразрешения [26]. Исходя из этого, возникает необходимость оптимизации способов подготовки мягких родовых путей к родам перед проведением родовозбуждения у беременных с ПИОВ. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ историй родов в ФБГНУ НИИАГиР им. Д.О. Отта у женщин с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам («созревающая» шейка матки), наличии противопоказаний к активно-выжидательной тактике и отсутствии показаний для оперативного родоразрешения на момент ПИОВ. В основной группе (35 случаев) женщинам после ПИОВ назначался однократно мифепристон (миропристон Stada) 200 мг и через 6 часов, при отсутствии родовой деятельности, проводилось родовозбуждение (заявка на патент РФ № 2015127593 от 08.07.2015). В группе сравнения (36 случаев) проводилось родовозбуждение через 6 часов после излития околоплодных вод. По возрасту, паритету, акушерской и соматической патологии, особенностям акушерско-гинекологического и соматического анамнезов данные группы были сопоставимы. Результаты и их обсуждение Полученные данные показаны в таблице 1. Установлено, что в группе сравнения достоверно чаще развивается дискоординация родовой деятельности (25 ± 7,2 и 2,9 ± 2,8 % соответственно, p < 0,01) и слабость родовой деятельности в сравнении с основной группой (41,7 ± 8 и 11,4 ± 5 % соответственно, p < 0,01). Вероятно, что снижение частоты аномалий сократительной деятельности матки в основной группе позволило снизить частоту гипоксии плода у пациенток данной группы в сравнении с контрольной группой (11,4 ± 5 и 33,3 ± 7 % соответственно, p < 0,05). Асфиксия новорожденного в группе сравнения встречалась несколько чаще, чем в основной (8,3 ± 4 и 2,9 ± 2 % соответственно), но разница между группами недостоверна. Отсутствие эффекта от родовозбуждения в основной группе отмечалось реже (8,6 ± 4 %), чем в группе сравнения (30,6 ± 7 %) (p < 0,05). Роды заканчивались путем операции кесарева сечения достоверно чаще в группе сравнения, чем в основной группе (52,8 ± 8 и 14,3 ± 5 % соответственно, p < 0,001). Очевидно, что это явилось следствием снижения частоты гипоксии плода, аномалий сократительной деятельности матки и случаев отсутствия эффекта от родовозбуждения в основной группе. Часть беременных основной группы (14,3 ± 5 %) самостоятельно вступила в роды через 5-5,5 часа после приема мифепристона без родовозбуждения (рис. 1). В группе сравнения таких случаев не отмечено. В группе сравнения достоверно чаще, чем в основной, встречались разрывы шейки матки 2-й степени (25 ± 7 и 5,7 ± 3 % соответственно, p < 0,05). При сравнении обеих групп по частоте выполнения ручного обследования полости матки, вакуум-экстракции плода и перинеотомии достоверных различий между группами не выявлено. Также не выявлено достоверной разницы между группами по частоте встречаемости быстрых родов. Полученные данные позволяют утверждать, что назначение мифепристона (миропристона Stada) в дозе 200 мг за 6 часов до родовозбуждения у пациенток с ПИОВ при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам позволяет улучшить показатели исхода родов, снизить частоту аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, разрывов шейки матки и операции кесарева сечения. Также отмечено, что назначение мифепристона за 6 часов перед родовозбуждением у пациенток с ПИОВ способствует развитию родовой деятельности без применения утеротонических препаратов.

About the authors

Vyacheslav M Bolotskih

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: iagmail@ott.ru
M.D., Head of the II prenatal unit

Marina H Afanasieva

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: docgin@yandex.ru
obstetrics and gynecology doctor

Tatiana U Kuzminykh

FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»

Email: iagmail@ott.ru
M.D., MD. Head of the Delivery Department

References

Supplementary files