Features of the morphological structure of endometrial infiltrates in women with chronic pelvic pain syndrome
- Authors: Efimenko T.O1, Kogan I.Y.1, Tral T.G1, Molotkov A.S1, Tolibova G.K.1
-
Affiliations:
- FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
- Issue: Vol 65, No 1 (2016)
- Pages: 26-33
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/jowd/article/view/2928
- DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD65126-33
- ID: 2928
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность проблемы Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, хроническая тазовая боль (ХТБ) представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и пояснице в течение 6 месяцев и более [1, 2]. Среди гинекологических заболеваний наиболее частой причиной боли является генитальный эндометриоз. По разным оценкам, среди женщин, которые подверглись лапароскопии по поводу ХТБ, эндометриоз встречается в 30-80 % случаев (Ярмолинская М.И. [3], Fauconnier et al. [4], Laufer et al. [5], Carter [6]). Анализ результатов отечественных и зарубежных исследований позволяет выделить несколько механизмов, вызывающих боль при генитальном эндометриозе. Во-первых, это модуляция проводящих путей болевой чувствительности провоспалительными цитокинами, хемокинами, простагландинами и другими биологически активными веществами; во-вторых, механическое повреждение нервных волокон вследствие их компрессии гетеротопической тканью или развития спаечного процесса; в-третьих, патологический неонейрогенез, приводящий к повышению плотности нервных волокон. При этом болевой синдром при эндометриозе отличается большим разнообразием. Боль может быть разной интенсивности, возникать во время месячных (дисменорея) или быть постоянной, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность [7] или являться локализованной, а также возникать во время полового акта (диспареуния). До настоящего времени нет ясного представления о том, какие факторы определяют вышеперечисленные особенности боли при эндометриозе. Научных сведений о взаимосвязи между морфофункциональными особенностями гетеротопической ткани и интенсивностью болевого синдрома крайне мало. Цель исследования заключалась в определении особенностей морфологической структуры эндометриоидных инфильтратов у женщин с синдромом хронической тазовой боли. Материалы и методы Критериями включения в исследование явились: возраст пациенток от 18 до 40 лет включительно; инфильтративная форма наружного генитального эндометриоза; синдром хронической тазовой боли. Критериями исключения были: миома матки; варикозное расширение вен малого таза; воспалительные заболевания органов малого таза; прием гормональных препаратов в течение предшествующих исследованию 6 месяцев. В соответствии с вышеперечисленными критериями включения и исключения из исследования было обследовано 32 больные с инфильтративной формой эндометриоза. Интенсивность боли определялась по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Price D., 1983). При количестве баллов от 1 до 3 боль считали легкой; от 4 до 6 - средней степени интенсивности; от 7 до 10 баллов - тяжелой. Получение материала для гистологического исследования осуществляли во время выполнения операционной лапароскопии. Операционный материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине, заливали парафином и готовили срезы толщиной 5-6 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование проводили при увеличении ×100. При гистологическом исследовании осуществляли описательную и полуколичественную оценку железисто-стромального компонента биоптата, инфильтрации клетками воспалительного ряда, а также наличия сосудов (артериол, венул). Железисто-стромальный компонент считали слабовыраженным, если таковой занимал менее 25 % площади биоптата; умеренным - от 25 до 50 %; значительным - более 50 % площади. Инфильтрацию клетками воспалительного ряда считали слабой/умеренной степени выраженности при диффузной или очаговой инфильтрации, распространенной менее чем на 50 % площади биоптата; значительной - при диффузном или очаговом скоплении клеток воспалительного ряда, распространенном по всей площади биоптата. Значительным сосудистый компонент инфильтрата считали при наличии в тканях более 10 сосудов (типа артериол, венул), а также полнокровии венозно-капиллярного русла ткани; умеренным - при наличии от 5 до 10 сосудов, слабым - при визуализации единичных просветов сосудов в поле зрения. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp., США) и Statistica 10.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003). Для оценки взаимосвязи баллов ВАШ и порядковых переменных, описывающих морфологическую структуру инфильтрата, вычислялся непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. При этом считали, что слабый признак - 0, умеренно выраженный - 1, выраженный - 2. Результаты Наиболее часто у больных с инфильтративной формой НГЭ боль была тяжелой или средней степени тяжести (n = 20; 62,5 % и n = 11; 34,4 % соответственно). Только в одном случае интенсивность болевого синдрома расценивалась как легкая. У всех пациенток (n = 32) в эндометриоидных инфильтратах железистые структуры располагались как изолированно, так и в виде скоплений (рис. 1). Железы имели различную форму и величину: от малых, с узким просветом, до более крупных, включая кистозно-расширенные. Железы были выстланы цилиндрическим эпителием пролиферативного типа без признаков функциональной активности. Стромальный компонент у большинства пациенток был представлен фиброзно-жировой тканью (78,0 % случаев, n = 25). Строма состояла из фибробластоподобных клеток с включением коллагеновых волокон. В единичных случаях в окружающей железистые структуры строме обнаруживали мышечную ткань (15,6 %, n = 5). В 6,3 % случаях (n = 2) биоптат был представлен тканью стенки влагалища. Присутствие в биоптатах мышечной ткани и ткани стенок влагалища было обусловлено степенью распространения инфильтрата в окружающие ткани и радикальностью выполнения оперативного вмешательства. Приблизительно в 1/3 случаев железисто-стромальный компонент был выраженным (37,5 %, 12 случаев), в 1/3 - умеренно выраженным (34,37 %, 11 случаев) и в 1/3 случаев - слабовыраженным (28,13 %, 9 случаев) (табл. 1). При анализе инфильтрации биоптата клетками воспалительного ряда выявлено, что во всех биоптатах имел место продуктивный тип воспалительной реакции. Инфильтраты в основном состояли из моноцитов и гистиоцитов. При этом наблюдалась преимущественно умеренная и слабая степень выраженности процесса (с очаговой, диффузной, в том числе периваскулярной, локализацией) - 43,75 % (14 случаев). Значительную степень инфильтрации диагностировали только в 2 случаях (6,25 %) (табл. 2). Она характеризовалась очаговостью и периваскулярной локализацией (рис. 2). Сосудистый компонент, преимущественно умеренной степени выраженности, был представлен сосудами артериального и венозно-капиллярного типа. Эндометриоидные инфильтраты у больных с ХТБ тяжелой степени (рис. 3) характеризовались умеренным или выраженным железисто-стромальным (35,0 и 50,0 % соответственно) и сосудистым (66,7 и 23,81 % соответственно) компонентом. Вместе с этим инфильтрация клетками воспалительного ряда характеризовалась в основном слабой степенью (55,0 %). Для эндометриоидных инфильтратов больных с ХТБ средней степени тяжести (рис. 4) была характерна слабая или средняя степень выраженности (45,46 и 36,36 % соответственно) железисто-стромального и сосудистого (73,73 и 27,27 % соответственно) компонентов. При проведении корреляционного анализа взаимосвязи между интенсивностью болевого синдрома и степенью выраженности сосудистого компонента (табл. 3, рис. 5, рис. 6) выявлена сильная корреляция (Rs = 0,71, p < 0,05). Также была выявлена достоверная позитивная взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и степенью выраженности железисто-стромального компонента биоптата (см. табл. 3, рис. 7) (Rs = 0,49, p < 0,05). При этом достоверной корреляции между интенсивностью болевого синдрома и степенью выраженности инфильтрации клетками воспалительного ряда (см. табл. 3) выявлено не было (Rs = -0,1, p > 0,05). Также выявлено, что степень выраженности инфильтрации воспалительными клетками не коррелирует ни с одним компонентом морфологической структуры инфильтрата (табл. 4). Обсуждение Какое значение имеет анализ гистологической структуры эндометриоидных инфильтратов? Данные отечественных и зарубежных исследований связывают особенности гистологической картины эндометриоидных гетеротопий прежде всего с особенностями течения заболевания, степенью его распространения и потенциями к прогрессивному росту. При этом ни в одном из доступных нам для анализа исследований не приводится данных о том, существует ли зависимость между особенностями гистологической структуры эндометриоидных инфильтратов и выраженностью болевого синдрома. Анализ морфологической структуры гетеротопической эндометриоидной ткани проводился во многих отечественных и зарубежных исследованиях. Известны ставшие уже классическими работы Л.В. Адамян [8], В.П. Баскакова [9, 10], Б.И. Железнова [11], посвященные генитальному эндометриозу, в которых представлены данные о гистологическом строении эндометриоидных гетеротопий. Все авторы сходятся во мнении, что соотношение желез и стромы может быть различным. В.П. Баскаков [9], описывая различные соотношения желез и стромы, указывает на то, что в некоторых случаях железы могут отсутствовать. Это является, по мнению автора, возможным результатом дегенерации эпителия или возникновение образования, состоящего из стромальных клеток, является результатом неправильности развития. В некоторых работах прослеживается связь между степенью распространения эндометриоза и выраженностью железисто-стромального компонента [9]. Б.И. Железнов [11] пишет, что такой зависимости выявить не удалось. Аналогичные данные предоставляют зарубежные исследования [4]. По данным В.П. Баскакова, при выраженном железисто-стромальном компоненте чаще отмечается склонность эндометриоза к пролиферирующему росту и распространению по лимфатическим путям. Исследованиями А.Е. Колосова [7] установлена зависимость прогноза от гистологического строения эндометриоза яичников. Так, склонность к пролиферации более выражена при железисто-кистозном варианте, а железистый, кистозный и стромальный гистологические варианты заболевания отличаются более благоприятным течением. A.S. Laganà et al. [12] обнаружили, что эктопический эндометрий имеет большую лимфоцитарную инфильтрацию и мезотелиальную гиперплазию по сравнению с эутопической тканью. Можно предположить, что инфильтрация лимфоцитами способствует местному воспалению и освобождению цитокинов, которые могут быть вовлечены в патогенез боли. В нашем исследовании установлено, что интенсивность болевого синдрома имеет прямую корреляцию с двумя принципиально важными составляющими эндометриоидных инфильтратов: количеством сосудов; выраженностью железисто-стромального компонента. Известно, что васкуляризация эндометриоидных имплантов является одним из наиболее важных факторов их инвазии в окружающую ткань. Перитонеальная жидкость у больных с эндометриозом содержит значительное количество разнообразных высокоактивных ангиогенных факторов, контролирующих процессы ангиогенеза, включающих факторы роста фибробластов и гепатоцитов, которые трансформируют факторы роста ТФР-α и ТФР-β, а также ингибиторы ангиогенеза (ангиостатин, эндостатин и тромбоспондин). В этом отношении особенно значимы белки семейства гликопротеинов - сосудистые эндотелиальные факторы роста (СЭФР), особенно СЭФР-А, принимающие участие в процессах физиологического и патологического ангиогенеза. СЭФР-А оказывает модулирующее влияние на элонгацию, митозы и миграцию эндотелиальных клеток и продуцирование ими протеаз, вызывает расширение микрососудов (за счет оксида азота) и увеличение их проницаемости. Это способствует улучшению питания эндометриальных клеток еще до начала образования новых сосудов. В некоторых исследованиях выявлена положительная корреляция между содержанием СЭФР-А в перитонеальной жидкости и тяжестью болевого синдрома. Другой клеточный медиатор - фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), который также может способствовать неоангиогенезу [13]. C. Dabrosin et al. [14] пишут о важности неоангиогенеза в развитии эндометриоза, болевого синдрома и о возможной положительной роли антиангиогенной терапии. Таким образом, можно сформулировать тезис о том, что активация ангиогенеза создает основу для развития железистого компонента эндометриоидных гетеротопий. Таким образом, полученные данные позволяют считать интенсивность хронической тазовой боли у больных с инфильтративными формами эндометриоза клиническим маркером активности эндометриоидных инфильтратов, выраженности их сосудистого и железисто-стромального компонентов.About the authors
Tatyana O Efimenko
FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
Email: lllu3a@yandex.ru
graduate student
Igor Yu Kogan
FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
Email: ikogan@mail.ru
doctor of medical sciences, professor
Tatyana G Tral
FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
Email: ttg.tral@yandex.ru
candidate of medical sciences
Arseniy S Molotkov
FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
Email: arseny.molotkov@gmail.com
candidate of medical sciences
Gulrukhsor Kh Tolibova
FSBSI «D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology»
Email: gulyatolibova@mail.ru
candidate of medical sciences
References
- Flor H, Turk DC. Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach. Informa Healthcare Publishing Group. 2011;20(1):117-118. doi: 10.1016/j.cbpra.2012.10.001.
- Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, et al. Chronic pelvic pain in women: etiology, pathogenesis and diagnostic approach. Gynecol Endocrinol. 2009;25(3):149-158. doi: 10.1080/09513590802549858.
- Ярмолинская М.И. Генитальный эндометриоз: влияние гормональных, иммунологических и генетических факторов на развитие, особенности течения и выбор терапии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2009. [Jarmolinskaja MI. Genital endometriosis: effects of hormonal, immunological and genetic factors on the development of the course and the choice of therapy [dissertation]. Saint Petersburg; 2009. (In Russ).]
- Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Gynecol Obstet Fertil. 2009;37(1):57-69. doi: 10.1016/j.gyobfe.2008.08.016.
- Laufer MR, Goitein L, Bush M, et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997;10(4):199-202. doi: 10.1016/s1083-3188(97)70085-8.
- Carter JE. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. J Am Ass Gynecol Lapar. 1994;2:43-47. doi: 10.1016/s1074-3804(05)80830-8.
- Колосов А.Е. Эндометриоз, эндометриоидные кисты и эндометриодный рак яичников: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Л., 1985. [Kolosov AE. Endometriosis, endometrial cysts and endometriod ovarian cancer [dissertation]. Leningrad;1985. (In Russ).]
- Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М.: Медицина, 1998. [Adamjan LV, Kulakov VI. Endometriosis. M.: Medicina; 1998. (In Russ).]
- Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990. [Baskakov VP. Clinic and treatment of endometriosis. Leningrad: Medicina; 1990. (In Russ).]
- Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. - СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. [Baskakov VP, Cvelev JuV, Kira EF. Endometriod disease. Saint Petersburg: OOO “Izdatel’stvo N-L”; 2002. (In Russ).]
- Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. - М.: Медицина, 1985. [Zheleznov BI, Strizhakov AN. Genital endometriosis. Moscow: Medicina; 1985. (In Russ).]
- Laganà AS, Salmeri FM, Retto G, et al. Stage-related changes of peritoneal soluble TNFα and TNFR 1 and TNFR 2 in cells recovered from peritoneal fluid of women with endometriosis. J Reprod Immunol. 2012;94(1):94-95. doi: 10.1016/j.jri.2012.03.417.
- Raab S, Plate KH. Different networks, common growth factors: shared growth factors and receptors of the vascular and the nervous system. Acta Neuropathol. 2007;113(6):607-626. doi: 10.1007/s00401-007-0228-3.
- Dabrosin C, Gyorffy S, Margetts P, et al. Therapeutic effect of angiostatin gene transfer in a murine model of endometriosis. Am J Pathol. 2002;161(3):909-918. doi: 10.1016/s0002-9440(10)64251-4.