The structure, nature and intensity of painin various forms of external genital endometriosis

Full Text

Актуальность проблемы Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain - IASP) хроническая тазовая боль (ХТБ) представляет собой самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота и пояснице в течение 6 месяцев и более [1]. В настоящее время около 20 % эндоскопических вмешательств в гинекологической практике проводится по поводу тазовых болей [2-4]. ХТБ давно признана в качестве основного клинического симптома генитального эндометриоза [5]. Известно, что нейрофизиологическая классификация боли включает такие ее варианты, как ноцицептивный и неноцицептивный, включая нейропатический. Ноцицептивная боль - это боль, возникающая при раздражении периферических болевых рецепторов - «ноцицепторов». Как правило, она имеет четкую локализацию, в лечении хороший терапевтический эффект можно получить при назначении анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Иногда ноцицептивная боль может сочетаться с вегетативными симптомами [6] (учащенное и болезненное мочеиспускание, усиленная перистальтика кишечника, депрессивные и тревожные нарушения). Нейропатический вариант боли обусловлен поражением нервной системы, как периферической, так и центральной, спинного и головного мозга, нервов, их корешков и сплетений [7]. Нейропатическая боль может длиться годами, носить мучительный характер, приводя к значительному снижению качества жизни и социальной дезадаптации женщины. Как правило, она резистентна к стандартной терапии с применением НПВС. Нейропатическая боль характеризуется пациентами как жгучая, стреляющая, холодящая и сопровождается объективными симптомами раздражения нервов (гиперестезия, парестезия, гипералгезия) и / или нарушения их функции (гипестезия, анестезия). Характерным симптомом нейропатической боли является аллодиния - феномен, характеризующийся возникновением боли в ответ на действие безболевого стимула (поглаживание кисточкой, ватой, температурного фактора) [8]. Считается, что боль при эндометриозе имеет мультифакториальную природу [9, 10]. Она обусловлена воспалением, рубцово-спаечным процессом, нарушением структуры нервов вследствие глубокой инвазии эндометриоидных имплантов, а также развитием их собственной иннервации [11]. Несмотря на высокую частоту данной патологии, многолетние исследования в этой области, многие аспекты данной проблемы пока еще далеки от разрешения. Это касается механизмов возникновения и прогрессирования боли при генитальном эндометриозе, зависимости интенсивности и характера боли от степени распространения заболевания, его клинической формы. Цель исследования заключалась в определении структуры (интенсивности, характера) болевого синдрома у женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) разной степени распространения. Материалы и методы Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 до 40 лет включительно; генитальный эндометриоз, подтвержденный при лапароскопии; наличие боли в нижних отделах живота и пояснице длительностью 6 месяцев и более; сохраненная менструальная функция. Критериями исключения являлись: миома матки; варикозное расширение вен малого таза; воспалительные заболевания органов малого таза; прием гормональных препаратов в течение предшествующих исследованию 6 месяцев. В соответствии с критериями включения и исключения из исследования было обследовано 124 пациентки, которые на основании результатов эндоскопического исследования были разделены на следующие группы: с поверхностным эндометриозом; с эндометриоидными кистами яичников (уни- и билатеральными); с инфильтративным эндометриозом; с сочетанной формой эндометриоза (наличие эндометриоза яичников и инфильтративной формы). При оценке болевого синдрома учитывались следующие его характеристики: дебют болевого синдрома с менархе; наличие диспареунии; наличие дисменореи - циклической боли, связанной с менструальным циклом, или нециклическая боль; интенсивность боли; определялась в соответствии с 10-балльной визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) (Price D., 1983); при количестве баллов от 1 до 3 боль считали легкой; от 4 до 6 баллов - средней степени интенсивности; от 7 до 10 баллов - тяжелой; нейропатический характер боли; с целью диагностики нейропатического варианта боли и анализа ее интенсивности была использована шкала Pain Detect (Freynhagen R., Baron R., Gockel U., 2006); при количестве баллов 19 и более боль считали нейропатической. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp., США) и Statistica 10.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003). Результаты У большинства больных с поверхностными формами НГЭ и при одностороннем поражении яичников дебют болевого синдрома совпадал с возрастом менархе (2/3 больных данных групп). При этом диспареуния беспокоила в основном пациенток с инфильтративными (65,2 %), сочетанными формами эндометриоза (64,3 %), а также с билатеральными кистами яичников (57,9 %) (табл. 1). Нециклический характер боли встречался не часто (в среднем у каждой пятой пациентки каждой из групп обследованных). Для поверхностных форм НГЭ была характерна ХТБ, соответствующая легкой степени тяжести (92,1 %); для унилатеральных кист - легкой и средней степени тяжести (30 и 66,7 % соответственно); для билатеральных кист - средней и тяжелой степени (42,1 и 47,4 % соответственно); для инфильтративных и сочетанных форм заболевания - средней (39,1 и 42,9 % соответственно), а также тяжелой степени тяжести (56,5 и 57,1 % соответственно) (табл. 2). На рисунке 1 показана средняя интенсивность боли согласно ВАШ у пациенток с разными формами генитального эндометриоза. При поверхностном НГЭ она составила 2,08 ± 0,18 балла; при эндометриоидных кистах - 5,1 ± 0,28 балла; при инфильтративном эндометриозе - 7,13 ± 0,42 балла и при сочетанных формах - 7,57 ± 0,44 балла. Статистически достоверные различия в интенсивности боли получены между группами с поверхностными формами НГЭ, поражением яичников и пациентками с эндометриоидным инфильтратом, а также сочетанными формами. Нейропатическая боль наблюдалась у большинства больных с инфильтративным эндометриозом и его сочетанными формами (87 и 93 % соответственно). Частота встречаемости нейропатического характера боли была невысокой у больных с поверхностным НГЭ и поражением яичников (26 и 37 % соответственно) (табл. 3). Средняя интенсивность болевого синдрома по шкале Pain Detect при поверхностном эндометриозе составила 9,71 ± 1,12 балла; при уни- и билатеральных кистах - 14,08 ± 1,27 балла; при инфильтративном эндометриозе - 25,83 ± 1,66 балла и при сочетанных формах - 28,57 ± 1,53 балла. Статистически достоверные различия получены между группами с поверхностными формами НГЭ, поражением яичников и пациентками с эндометриоидным инфильтратом, а также сочетанными формами (рис. 2, табл. 4). Обсуждение В настоящее время хорошо известно, что хроническая тазовая боль является основным клиническим симптомом генитального эндометриоза. Полученные в настоящем исследовании данные о дебюте болевого синдрома с возраста менархе, а также о циклическом характере боли у большинства больных с эндометриозом согласуются с результатами большинства отечественных и зарубежных работ [12]. Более того, согласно мнению ряда экспертов, дисменорея с возраста менархе является не только патогномоничным, но и прогностически значимым клиническим симптомом эндометриоза [3, 13]. Кроме этого, были получены закономерные результаты, касающиеся интенсивности боли при различных формах заболевания. Так, инфильтративный, ретроцервикальный эндометриоз, а также его сочетание с поражением яичников ассоциированы с интенсивной болью, а при наличии поверхностных гетеротопий или при изолированном поражении яичников имеет место боль легкой или средней степени тяжести. В данной работе впервые проведен анализ частоты встречаемости нейропатического варианта боли у пациенток с генитальным эндометриозом. Так, было показано, что у большинства больных с инфильтративным эндометриозом или его сочетанием с эндометриозом яичников имел место нейропатический компонент боли. При этом при наличии поверхностных гетеротопий на брюшине, яичниках он встречался только у каждой третьей-четвертой пациентки. Возникновение боли нейропатического характера обусловлено, вероятно, компрессией или повреждением нервных волокон эндометриоидными инфильтратами, а также спаечным процессом в брюшной полости. Кроме этого, вероятной причиной данного варианта болевого синдрома и выраженной интенсивности боли является развитие феномена так называемой «центральной сенситизации» - уменьшение антиноцицептивного потенциала центральной нервной системы (ЦНС), снижение болевого порога к острым ноцицептивным раздражителям. Возможно, это может быть связано и с отсутствием патогенетически обоснованной, в том числе противорецидивной, терапии генитального эндометриоза, что приводит к длительной патологической болевой афферентации, вызывает ряд патофизиологических расстройств в ЦНС. Длительная болевая афферентация приводит к расстройствам в перцептуальном звене ноцицептивной системы, что проявляется нарушением эмоционального восприятия боли. Развитие центральной сенситизации приводит к «независимости» боли от первичного очага возникновения, этим можно трактовать ее резистентность к хирургическому, гормональному лечению и НПВС. Таким образом, проведенный анализ интенсивности и характера боли у больных с разными формами НГЭ показал, что ее нейропатический вариант тяжелой степени интенсивности согласно оценочным шкалам, а также диспареуния могут являться клиническим маркером инфильтративных и сочетанных с поражением яичников форм генитального эндометриоза.

About the authors

Tatiana O Efimenko

D.O. Ott’s Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproduction

Email: lllu3a@yandex.ru
graduate student

References

Supplementary files