A method of surgical treatment of unstable severe forms of juvenile femoral head epiphysiolysis

Full Text

Нестабильная форма юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК) - одно из наиболее тяжёлых проявлений этого заболевания. При отсутствии соответствующего лечения нестабильные формы ЮЭГБК приводят к значительному нарушению функций тазобедренного сустава, раннему развитию коксартроза и инвалидизации [9, 14]. Неблагоприятное течение нестабильных форм обусловлено тем, что происходит полная сепарация на уровне ростковой зоны, сопровождающаяся дополнительным смещением и повреждением задних эпифизарных сосудов [5]. В результате возрастает риск спонтанного появления аваскулярного некроза. Частота аваскулярного некроза при нестабильных формах ЮЭГБК составляет 60-80% [13]. В хирургическом лечении тяжёлых нестабильных форм ЮЭГБК в основном используют два подхода [6]. При двухэтапном лечении хирургическую коррекцию проводят за счёт межвертельной остеотомии в отсроченном периоде, после синостозирования и стабилизации эпифиза [12]. Одноэтапное лечение предполагает использование открытой репозиции после острого смещения эпифиза головки бедра. Преимущество открытой репозиции эпифиза при тяжёлых нестабильных формах в сокращении сроков лечения и реабилитации [2]. В Уральском институте травматологии и ортопедии для лечения тяжёлых нестабильных форм ЮЭГБК разработан и применяется запатентованный «Способ хирургического лечения тяжёлых нестабильных форм юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости» [1]. Способ заключается в проведении артротомии тазобедренного сустава, частичной резекции передневерхнего отдела шейки бедренной кости, одномоментной репозиции эпифиза и фиксации его в положении коррекции одиночным винтом. Цель исследования - оценка результатов применения открытой репозиции эпифиза головки бедренной кости при тяжёлых нестабильных формах ЮЭГБК. В исследование был включён 21 пациент с тяжёлой нестабильной формой ЮЭГБК. Все пациенты имели клинические и рентгенологические признаки острого смещения эпифиза (признаки нестабильности). Больным этой группы в срок от 2 до 14 дней с момента острого смещения эпифиза проводили хирургическое лечение. Возраст пациентов на момент оперативного лечения составлял от 11 до 16 лет, средний возраст 13±0,4 года. Срок наблюдения пациентов после хирургического лечения составил от 2 до 15 лет. Всем пациентам проведена открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости по разработанному способу. Показание к использованию методики - нестабильные формы (острая и острая на фоне хронической) [3] при смещении эпифиза головки бедра более 40° кзади. Техника операции. Укороченным доступом Смит-Петерсена между m. sartorius и tensor fasciae latae без остеотомии большого вертела выделяли передненаружную область поражённого тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекали по передней поверхности вдоль оси шейки бедра Z-образно. При форме «острая на фоне хронической» производили поднадкостничную резекцию передневерхнего отдела шейки (рис. 1). Путём тракции по оси бедра, отведения, сгибания бедра до 90-100° и внутренней ротации выполняли репозицию эпифиза. Отступя от предполагаемой точки проведения винта на 0,5-1 см кверху вводили спицу, ориентируя её спереди назад через ростковую зону в эпифиз. Качество репозиции эпифиза оценивали в положении разгибания бедра. Важный момент при репозиции - перевод тяжёлого смещения эпифиза по отношению к шейке в лёгкое для сохранения задних эпифизарных сосудов и профилактики асептического некроза головки бедренной кости. Допустимо остаточное смещение эпифиза в пределах 20° (рис. 2). При удовлетворительном положении эпифиза производили остеосинтез одним винтом, проведённым с передней поверхности шейки через ростковую зону в центр эпифиза, после чего спицу удаляли (рис. 3). Для предупреждения импинджмента между головкой винта и краем вертлужной впадины при проведении винта отступали от ростковой зоны латеральнее по оси шейки не менее чем на 1,5 см и погружали головку винта частично в кортикальный слой шейки. После фиксации винтом рентгенологически (задняя проекция и в положении по Лауэнштейну) оценивали положение эпифиза относительно шейки, степень остаточного смещения эпифиза, центрацию головки бедра относительно впадины, расположение винта. Внешнюю иммобилизацию в послеоперационном периоде не использовали. Рациональная тактика ведения больных после восстановления нарушенных анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, учитывающая особенности применённого способа оперативного лечения, имеет большое значение для полноценного восстановления функций тазобедренного сустава и всего опорно-двигательного аппарата в целом. В ближайшем послеоперационном периоде мы использовали следующую схему ведения больных. Проводили ранние (со 2-5-го дня после операции) пассивные движения в тазобедренном суставе в пределах 180-150°, постепенно наращивая амплитуду. Активные движения начинали с первой недели при отсутствии болевого синдрома. Постельный режим назначали на 2-5 дней в зависимости от выраженности болевого синдрома, после чего больным разрешали ходить при помощи костылей без нагрузки на конечность. В первые 2 нед проводили магнитотерапию на область оперированного сустава для уменьшения послеоперационного отёка. При выборе сроков полной нагрузки на конечность использовали принцип «ранних движений, поздней нагрузки», в соответствии с которым частичную нагрузку разрешали через 3-4 мес после операции, а полную - через 4-5 мес. Критерием в выборе сроков нагрузки было наличие признаков синостозирования эпифиза и шейки бедренной кости на уровне ростковой зоны, которые определяли по рентгенограммам через 3-4 мес после операции. Всех больных, находящихся на диспансерном учёте, в плановом порядке обследовали 1 раз в год. Болевой синдром в послеоперационном периоде купировался в первые 2 сут после операции, соответственно средние сроки активизации и вставания составили 3±0,1 дня. К концу 6-й недели (выписка из стационара) отмечалось восстановление амплитуды движений: сгибание в среднем - 83% нормы, отведение - 85%, внутренняя ротация - до 44%. При дальнейшем наблюдении отмечено, что у всех пациентов к концу первого года после операции движения в тазобедренном суставе восстановились полностью. Наиболее важен в оценке результатов оперативного лечения угол заднего смещения эпифиза. У всех пациентов после оперативного лечения сохранялось лёгкое (до 20°) смещение эпифиза кзади. Нами не выявлено значимой зависимости между величиной лёгкого остаточного смещения (от 0 до 20°) и отдалённым результатом хирургического лечения. Частота аваскулярного некроза головки бедренной кости после открытой репозиции эпифиза составила 14,3% (3 случая), хондролиза отмечено не было. Клинический пример хирургического лечения. Пациент госпитализирован в отделение на 4-е сутки после смещения эпифиза, на 10-е сутки выполнена открытая репозиция эпифиза, произведён эпифизеодез одним винтом (рис. 4). Отдалённые результаты лечения пациентов оценивали с помощью клинико-рентгенологической шкалы [7] и 100-бальной клинико-функциональной шкалы «IOWA Hip score». В 19 (90,5%) случаях получены положительные результаты (хороший - у 17 пациентов, удовлетворительный - у 2). У 2 (9,5%) больных результат оценён как плохой. Отдалённые результаты, согласно шкале «IOWA», составили в среднем 93,5±2,6 балла. Проведено комплексное биомеханическое исследование 10 пациентам через 1 год после операции (рис. 5). По данным биомеханического обследования выявлено практически полное функциональное восстановление опорно-двигательного аппарата. Таким образом, отдалённые результаты у пациентов после открытой репозиции эпифиза характеризуются стойким положительным эффектом на протяжении всего срока наблюдения. Ряд авторов считают, что нестабильные формы ЮЭГБК следует рассматривать как неотложные состояния, требующие срочных лечебных мероприятий. При наличии острых симптомов соскальзывания головки риск возникновения аваскулярного некроза можно уменьшить путём внутрикапсулярной декомпрессии, экстраполируя этот приём, используемый при внутрисуставных переломах проксимального отдела бедра, на лечение острых форм ЮЭГБК [10]. Острое смещение головки бедренной кости может повредить задние кровеносные сосуды, кровоснабжающие эпифиз. В этой ситуации вовремя проведённая репозиция головки может способствовать восстановлению кровоснабжения [11]. Однако репозиция головки бедра должна сопровождаться частичной резекцией переднего отдела его шейки во избежание натяжения задних эпифизарных сосудов, на что указывают ряд авторов [3, 8]. По нашим данным, перевод тяжёлой степени смещения эпифиза в лёгкую позволяет уменьшить величину резекции шейки, а остаточное ретроверзионное смещение эпифиза до 20° не ухудшает отдалённые анатомо-функциональные результаты. Мы согласны с мнением ортопедов, рассматривающих нестабильные формы ЮЭГБК как неотложные состояния, и придерживаемся тактики раннего хирургического лечения. ВЫВОДЫ 1. Технически правильно выполненная открытая репозиция эпифиза головки бедренной кости с корригирующей остеотомией шейки позволяет восстановить нормальные анатомические соотношения и функции поражённого сустава, реабилитировать больного в короткие сроки, минимизирует риск осложнений. 2. Оптимальной тактикой при тяжёлых нестабильных формах юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, на наш взгляд, служит раннее хирургическое лечение. а Рис. 1. Уровень проведения частичной резекции шейки бедренной кости при форме течения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости «острая на фоне хронической»: а - вид спереди; б - вид сбоку при положении пациента лёжа на спине. Пулатов_1а.tif б Пулатов_1б.tif Рис. 2. Схема выполнения репозиции эпифиза при форме течения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости «острая на фоне хронической», вид сбоку - со стороны большого вертела: а - эпифиз смещён кзади, имеется деформация параэпифизарной площадки шейки (резорбция задних отделов); б - уровень компенсаторной остеотомии шейки; в - правильно выполненная репозиция эпифиза; г - неправильно выполнена репозиция эпифиза. а Рис. 3. Схема фиксации эпифиза в положении коррекции: а - вид спереди; б - вид сбоку при положении пациента лёжа на спине; 1 - временная фиксация спицей после репозиции эпифиза; 2 - окончательная фиксация винтом диаметром 4,5 мм. Пулатов_3а.tif Пулатов_2.tif б Пулатов_3б.tif Пулатов_4б.tif б Пулатов_4г.tif г Рис. 4. Рентгенограммы пациента с тяжёлой нестабильной формой юношеского эпифизеолиза головки правой бедренной кости, пролеченного по разработанному способу: а - рентгенограмма таза в задней проекции до операции; б, в - рентгенограммы таза в двух проекциях через 3 мес после операции; г, д - рентгенограммы таза в двух проекциях через 3 года после операции (результат хороший). а Пулатов_4а.tif Пулатов_4в.tif в Пулатов_4д.tif д Рис. 5. Сравнительная диаграмма показателей комплексного биомеханического исследования в срок 1 год после операции; т/б - тазобедренный.

About the authors

A R Pulatov

Ural Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia

Email: par@weborto.net

V V Mineev

Ural Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files