Accessibility and quality of medical care in public out-patient clinics and private medical centers of the Amur oblast as reported by patients with back pain

Full Text

В соответствии с международными стандартами менеджмента качества и их российскими аналогами1, качество медицинской помощи определяется удовлетворением потребностей пациентов от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи своевременностью оказания медицинской помощи, правильностью выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации [2, 8, 9]. Что касается доступности медицинской помощи, то она является одним из основных принципов охраны здоровья граждан2. При этом под доступностью услуг здравоохранения понимают не только возможность попасть в медицинское учреждение, но и своевременное получение помощи, дающей наилучший из возможных результатов для здоровья при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны становиться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более причиной отказа от лечения [8]. Один из важнейших каналов информации о качестве медицинского обслуживания - обращения граждан, включающие жалобы и/или предложения по совершенствованию деятельности системы здравоохранения. Следует учитывать, что часто потребители не жалуются, они просто уходят неудовлетворёнными или терпят, если нужную медицинскую помощь нельзя или затруднительно получить в другом месте [9]. В таких случаях на помощь приходят социологические опросы, позволяющие зафиксировать оценку качества медицинской помощи населению для совершенствования деятельности медицинских организаций. Боль в спине - ведущее состояние в структуре обращаемости за медицинской помощью к терапевтам и неврологам. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов в спине у взрослого населения распространённость хронической боли составляет 42,4-56,7% [7]. Данный синдром также связан со значительными материальными затратами на лечение. Считают, что в США ежегодные расходы только на оказание медицинской помощи пациентам с болью в спине превышают 25 млрд долларов [6]. В России до 80% затрат на здравоохранение приходится на лечение хронических болей в спине [1]. Как показывает анализ заболеваемости взрослого населения по Амурской области за 2012 г., болезни костно-мышечной системы остаются, как и в прежние годы, на шестом месте. Распространённость данной патологии в течение 2012 г. возросла на 9,3% и составила 113,8‰, на третьем месте среди болезней костно-мышечной системы оказались деформирующие дорсопатии - 25,6% [3]. В целом по Амурской области за 2008-2012 гг. показатель общей заболеваемости увеличился на 27%, а первичной - на 4%. По г. Благовещенску с января 2011 г. по декабрь 2012 г. произошёл рост общей заболеваемости на 1,74‰, первичной - на 0,93‰. Средняя продолжительность временной утраты трудоспособности также имела тенденцию к росту и на 2012 г. составила 19,7 дней (в 2008 г. - 14,4 дня) [5]. Тенденция к росту общей и первичной заболеваемости в Амурской области обусловлена внедрением в практику современных медицинских технологий, диспансеризацией населения, повышением качества медицинской помощи в первичном звене [10]. В последние годы на уровне первичного звена в системе медико-санитарной помощи по посещаемости и количеству обслуживаемого населения система частных медицинских клиник не уступает амбулаторно-поликлинической помощи. Цель настоящего исследования - изучение мнения пациентов, страдающих болью в спине, о доступности и качестве медицинской помощи в государственных и частных учреждениях здравоохранения. Для сбора материала для каждого типа медицинского учреждения нами были разработаны и заполнены специальные анкеты оценки качества медицинской помощи для пациентов с болью в спине (всего 600 анкет - по два вида для каждого пациента, проходившего лечение как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в частных медицинских центрах). Анкетирование было анонимным на базе одного из частных медицинских центров. Использовали простую случайную выборку пациентов, которые обратились за медицинской помощью после посещения амбулаторно-поликлинического учреждения в связи с неудовлетворённостью качеством оказываемого обследования и лечения либо по причине длительного ожидания на повторный приём к врачу и невозможности посещения медицинского учреждения в выходные дни при ухудшении течения заболевания. Исследование проводили в августе 2013 г. В исследовании участвовали пациенты трудоспособного возраста: мужчины от 20 до 60 лет (118 человек, 39,3%) и женщины от 20 до 55 лет (182 человека, 60,7%). Выборка респондентов соответствовала необходимому числу наблюдений для получения репрезентативности результатов исследования [4]. n=t2×p×q×N/∆2×N+t2×p×q, где n - объём выборочной совокупности, t - доверительный коэффициент с вероятностью 95%, p - величина показателя изучаемого признака для относительных величин, q=(100-p), ∆ - предельная ошибка показателя, N - численность генеральной совокупности. n=22×77,7×(100-77,7)×3967/52×3967+ +22×77,7×(100-77,7)=260 С учётом размера генеральной совокупности и относительной величины изучаемого признака объём выборочной совокупности составил 260 респондентов. Для удобства проводимых расчётов и большей достоверности количество респондентов было увеличено до 300. Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, статистическую значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента (t ≥2). Анализ данных показал, что большинство опрошенных пациентов более удовлетворены качеством проводимого лечения, обследования и отношением медицинского персонала в частных медицинских центрах, чем в государственных учреждениях. Так, 210 (70%) опрошенных отметили более качественное лечение в частных медицинских центрах, остались неудовлетворёнными 30 (10%) респондентов, 60 (20%) человек не смогли дать однозначного ответа, тогда как в поликлиниках качеством лечения остались довольны лишь 106 (35,5%) опрошенных (p <0,01). Изучение данных отношения врача к пациенту во время приёма показало, что только 142 (47,3%) пациента удовлетворены оказываемым приёмом в амбулаторно-поликлиническом учреждении и 246 (82%) пациентов - в частном медицинском центре (p <0,01). Запись на консультативный приём была осуществлена в поликлиниках в день обращения для 70 (23,3%) пациентов, в течение 2-3 дней - для 110 (36,7%), в течение 1 нед - для 64 (21,3%), более 1 нед - для 56 (18,7%) пациентов. В частных клиниках запись в день обращения была осуществлена для 226 (75,3%) пациентов, в течение 2-3 дней - для 62 (20,7%), в течение 1 нед - для 12 (4%) пациентов (p <0,01). Из 300 опрошенных ожидали очереди на приём к врачу в поликлиниках 276 (92%) пациентов (из них до 40 мин - 31,9%, свыше 40 мин - 12,2%), в частных медицинских центрах - 56 (18,7%) пациентов, и в большинстве случаев время ожидания составило не более 10 мин (p <0,01). Продолжительность приёма врача в поликлиниках составила до 15 мин у 221 (74,7%) опрошенных, от 15 до 30 мин - у 79 (24,7%), между тем приём врача в частных клиниках составлял до 15 мин у 70 (23,3%) опрошенных, от 15 до 30 мин - у 194 (64,7%), более 30 мин - у 36 (12%) пациентов (p <0,01). Не менее важным фактором оказался тот факт, что в частных медицинских центрах специалист, который занимался пациентом с болью в спине, был врачом-неврологом - 284 (94,7%) опрошенных, оставшиеся пациенты находились под наблюдением врача-терапевта - 16 (5,3%) человек. В амбулаторно-поликлинических учреждениях лечением данной патологии занимался в 62,3% случаев врач-невролог (187 опрошенных), а в 37,7% случаев - врач-терапевт (113 опрошенных), причём без последующей консультации у врача узкой специализации (p <0,01). Нужно отметить, что в большинстве случаев по данным анкетирования зарегистрировано отсутствие применения основных методов диагностики при болях в спине как в муниципальных, так и в частных медицинских центрах. Рентгенография позвоночника была назначена не более чем половине пациентов в обоих медицинских учреждениях, а компьютерная томография позвоночника выполнена четверти опрошенных. При этом длительность времени от момента направления до фактического проведения исследования колебалась в больших пределах: в частных медицинских центрах - от 2-3 дней до 1 нед, а в муниципальных учреждениях - от 1 нед до 1,5 мес, что качественным образом влияло на проводимое лечение. В ходе анализа результатов анкетирования также выяснено, что пациенты частных медицинских клиник с целью дифференциальной диагностики получали консультации смежных специалистов, таких как нейрохирург - 92 (30,7%) пациента, уролог - 72 (24%) опрошенных обоего пола, гинеколог - 145 из 182 (80,2%) опрошенных женщин, ревматолог - 32 (10,7%) из всех опрошенных. Среди пациентов амбулаторно-поликлинической службы дополнительно в осмотр был включён только врач гинеколог у 92 (50,6%) из 182 опрошенных женщин. Если у пациента был отмечен длительный болевой синдром в спине на фоне стандартных методов лечения, ни один из пациентов не был консультирован врачом-психиатром. Цель лечения пациента с болью в спине - устранение боли, повышение качества жизни пациента и предотвращение повторных обострений заболевания. Лучший способ лечения боли - устранение её причины. В ходе анкетирования респондентов частных и муниципальных медицинских учреждений 90 (30%) и 194 (64,7%) опрошенных были либо недовольны качеством лечения, либо затруднялись ответить на вопрос «удовлетворены ли они качеством оказываемого лечения» (p <0,01), а также выяснено, что каждый второй «не видит эффекта от проводимого лечения», каждому шестому пациенту «было назначено пять и более препаратов». 90 (30%) опрошенных пациентов, которые посещали частные клиники, недовольны также необоснованным назначением лекарственных препаратов, повлекших за собой нежелательные побочные эффекты (боли в желудке, диарею, головную боль, изменение артериального давления). Физиотерапевтические методы лечения с положительным результатом терпаии получали пациенты обоих медицинских учреждений в равных процентных соотношениях (57,3%), тогда как физические упражнения (один из основных компонентов лечения болей в спине) часто были проигнорированы врачами амбулаторно-поликлинического звена (62%) и в значительно меньшей степени - врачами частных центров (30%, p <0,01). Получили направление с острой болью в спине на лечение в дневной стационар только 40 (13,3%) пациентов, и 28 (9,3%) пациентов с хронической болью в спине проходили санаторно-курортное лечение из 100% нуждающихся (p <0,01). Также в предложенной анонимной анкете одним из последних звучал следующий вопрос: «Если бы Ваша страховая компания оплачивала лечение в любом из предложенных медицинских учреждений, Вы бы выбрали: а) лечение в муниципальной поликлинике с учётом улучшенного качества медицинских услуг; б) стационарное лечение; в) лечение в частном медицинском центре». Ответы распределились следующим образом: 126 (42%) опрошенных выбрали бы лечение в условиях круглосуточного стационара, 116 (38,7%) опрошенных - лечение в частных медицинских центрах, 58 (19,3%) - в муниципальных поликлиниках с учётом улучшенного качества медицинских услуг. В целом качество оказываемой медицинской помощи в учреждениях амбулаторного типа 182 (60,7%) пациента оценили как «удовлетворительное» и 42 (14%) пациента - как «хорошее». В частных медицинских центрах 96 (32%) пациентов оценили качество медицинской помощи как «удовлетворительное», 198 (66%) пациентов - как «хорошее» и «отличное» (p <0,01). По итогам проведённого социологического исследования становится понятно, что на данном этапе реформирования здравоохранения пациенты отдают предпочтение частным медицинским центрам, что существенно влияет не только на «кошелёк» пациента, но и приводит к перераспределению существенной часть денежного потока в пользу частных предпринимателей. Также складывается плохое впечатление о качестве медицинской помощи в муниципальных учреждениях, хотя данный опрос выявил недостатки обследования и лечения и в частных медицинских центрах. Пациент зачастую их не замечает из-за ряда преимуществ по сравнению с государственной амбулаторной помощью (запись к врачу нужной специальности в день обращения, возможность посещения медицинского учреждения в любой день недели, сокращение времени ожидания приёма врача, увеличение в 3 раза длительности времени приёма пациента). В ходе проведённого социологического исследования при оказании медицинской помощи пациентам с болью в спине как в частной системе здравоохранения, так и в учреждениях амбулаторного типа выявлены следующие дефекты: - несвоевременная запись на приём к специалисту или запись к врачу-терапевту без последующей консультации врачом-неврологом; - длительное ожидание консультативного приёма; - непродолжительность неврологического осмотра; - недостаточная квалификация врачей в диагностике, выборе тактики лечения и дальнейшей профилактики заболевания. Вышеперечисленные дефекты оказались наиболее значимы в амбулаторно-поликлинических учреждениях. ВЫВОД Анализ проведённого исследования показал, что необходима разработка единых стандартов медицинской помощи при болях в спине на амбулаторно-поликлиническом этапе, которых на сегодняшний день нет. 1Основными стандартами менеджмента качества в России являются: ГОСТ Р ИСО 9000-2008 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь», ГОСТ Р ИСО 9001-2008 «Системы менеджмента качества. Требования», ГОСТ Р ИСО 9004-2001 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности», ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения». 2Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ, принят Государственной Думой 1 ноября 2011 г., одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 г.

About the authors

K Yu Dobrovinskaya

Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russia

Email: ksdobro83@bk.ru

L N Voyt

Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russia

References

Supplementary files