A complex approach to the diagnosis and treatment of pelvic pain in women: clinical and economic aspects

Full Text

Более 60% женщин обращаются за гинекологической помощью по поводу тазовых болей. Стойкие болевые ощущения становятся фактором, оказывающим негативное влияние на психоэмоциональную сферу, способствуя развитию психопатологических, нейроэндокринных и соматических нарушений. Большинство исследователей отмечают, что хроническая тазовая боль чаще бывает симптомом гинекологических заболеваний, реже - экстрагенитальной патологии [1, 5, 9]. Необходимо признать, что патогенез тазовых болей до сих пор во многом неясен. В современной научной литературе встречаются сообщения, указывающие на роль хронического стресса, застойных явлений в области малого таза, активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности, психосоматических факторов в формировании невоспалительного синдрома тазовой боли [2, 3, 7, 8, 12]. Однако каждый из этих факторов в отдельности или их ассоциация могут быть только фоном, нивелирующим заболевание, действительно ответственное за хроническую тазовую боль [3, 6, 9]. Нередко в отсутствие осложнений заболевания боль считают недостаточным основанием для проведения углублённого обследования и систематического лечения в виду того, что её принимают за субъективные ощущения больной [11]. Учитывая значительную распространённость болевого синдрома, можно предположить, что он обусловливает значительные прямые и непрямые расходы здравоохранения и государства в целом [1, 4]. Во многих случаях затраты на лечение возрастают за счёт нерационального или необоснованного выбора методов терапии, а также отсутствия профилактических мероприятий, что приводит не только к серьёзным медицинским, но и к социально-экономическим последствиям [4, 6, 10]. Цель исследования - улучшение результатов лечения женщин, страдающих тазовой болью. Обследована 91 женщина репродуктивного возраста с синдромом хронической тазовой боли на фоне хронического цистита и хронического неспецифического сальпингоофорита вне обострения. Средний возраст пациенток 31,6±3,9 года, продолжительность заболевания 6,5±1,2 года. Больные были разделены на две группы. Первую (основную) составили 68 женщин, в комплексной терапии которых использовали лечебную физическую культуру и переформированные физические факторы: энергию электромагнитно-резонансного излучения (ЭМРИ, 48 пациенток) и лазерное воздействие (20 пациенток). В группу сравнения вошли 23 женщины, получавшие традиционную терапию. Медикаментозная терапия пациенток основной группы включала мероприятия, направленные на устранение болевого синдрома и нарушений местной гемодинамики, восстановление уродинамики нижних мочевых путей, коррекцию нарушений вегетативного баланса и психоэмоционального статуса. Предпочтение в комплексе патогенетически обоснованной терапии отдавали факторам физического воздействия и лечебной физической культуре. С целью улучшения местной гемодинамики использовали препараты, повышающие тонус венозных сосудов и устраняющие явления венозного застоя: тиамин + эсцин по 10 капель 3 раза/сут в течение месяца. Назначали средства, улучшающие реологические свойства крови: препараты гепарина по 5 тыс. ЕД 3 раза/сут в течение 10 дней, затем 5 тыс. ЕД 1 раз/сут 14 дней. М-холиноблокаторы (солифенацин 5 мг/сут, курс 2 мес) применяли для устранения симптомов гиперактивности детрузора; никотиноил гамма-аминомасляную кислоту (пикамилон - амидное производное никотиновой кислоты и гамма-аминомасляной кислоты) в дозе 20 мг 2 раза/сут на протяжении 2 мес - для нормализации деятельности высших нервных центров вегетативной регуляции, восстановления вегетативного баланса, улучшения артериального кровоснабжения тазовых органов. Для нормализации психоэмоционального состояния назначали валерианы лекарственной корневища с корнями (валерианы экстракт) - при лёгких нарушениях без депрессивных расстройств; амитриптилин (антидепрессант) в дозе 25-75 мг/сут в течение 1-2 мес - при доминировании депрессивных и тревожных проявлений, индивидуально проводили поддерживающую психотерапию, аутогенную релаксацию, медитацию. Для купирования болевого синдрома назначали нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 100 мг/сут ректально, курс 10-14 дней). Осуществляли блокаду тазовых миофасциальных триггерных точек и триггерных точек в нижних отделах прямых мышц живота (0,5% раствором прокаина, 5 мл на точку), ветвях нижнего подчревного сплетения (20 мл 1% раствора лидокаина), применяли постизометрическую релаксацию (3-5 сеансов через день), на амбулаторном этапе использовали лечебную физическую культуру с элементами гимнастики хатха-йоги (не менее 6 мес). ЭМРИ-терапию осуществляли с использованием аппарата для физиотерапевтического воздействия «Аполлон-1» (патент РФ №2294226, от 27.02.2007). Сеанс проводили 1 раз в сутки. Курс составлял 8-10 сеансов. На область мочевого пузыря, придатков матки и промежность одновременно воздействуют высокочастотным электромагнитным полем, образованным синусоидальным сигналом 200-1000 кГц и амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом с постоянно меняющейся частотой 50-1000 Гц. Одновременно происходит облучение низкоинтенсивным (100 Гц) пульсирующим излучением видимого и ближнего красного диапазона с малой шириной спектра; длина волны красного излучения 640 нм, длина волны инфракрасного излучения 940 нм. В лечении женщин второй основной подгруппы использовали низкочастотный гелий-неоновый лазер с длиной волны 630 нм (точки приложения - передний свод влагалища на 1 см латеральнее шейки матки с обеих сторон и эндоуретрально; время воздействия 3-8 мин, 6-8 сеансов на курс). Пациентки из группы сравнения получали традиционную терапию с назначением антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (диклофекнак 100 мг/сут ректально в течение 10-14 дней), иммуномодуляторов (глюкозаминил мурамилдипептид 10 мг/сут, 3 курса по 10 дней через 2 нед). Назначали препараты, улучшающие метаболические процессы (актовегин по 1 драже 2 раза/сут, курс 1 мес). Проводили местное лечение [влагалищные тампоны и инстилляции мочевого пузыря с гидроксиметилхиноксалиндиоксидом (диоксидином)]. В работе использованы общепринятые параклинические и специальные методы исследования (эндоскопические, гистологические, реоэнцефалография). Особенности гормонального статуса определяли, исследуя содержание гонадотропных и стероидных гормонов (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, эстрадиола, прогестерона на 7-8-й и 20-22-й дни менструального цикла) методом иммуноферментного анализа. Проводили сонографическое («ALOKA-3500» с функцией допплерографии) и комбинированное уродинамическое (система «Duet Logic») исследования. Особенности микроциркуляции оценивали по данным лазерной допплеровской флоуметрии (лазерный анализатор «ЛАКК-02», Россия). Состояние вегетативного баланса изучали методом определения вариабельности сердечного ритма, кардиоинтервалографии по Р.М. Баевскому («Варикард», версия 1.04). Медико-психологическое обследование женщин включало изучение особенностей личности с помощью классических психодиагностических методик: тестов Айзенка, Шмишека, Спилберга-Ханина и степени депрессивных расстройств. Интенсивность боли (болевой индекс) оценивали по шкалам, включающим оценку нарушения основных категорий качества жизни, - физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспособности, семейной и социальной составляющих. Оценку производили в баллах (0-145). В рамках данного исследования был проведён анализ экономической эффективности предложенных методов лечения. Затраты связанные с лечением (Q) складываются из средних затрат (стоимости одного койко-дня в больнице - А; средней стоимости лекарств, приходящихся на 1 день на одного больного, - B), определяемых продолжительностью лечения (х), и рассчитываются по формуле: Q=(A+B)×х. Снижение затрат на лечение (В) определяется как В=(Q1-Q2), где Q1=А×d1, Q2=А×d2; d1 - стоимость одного лечения у пациенток группы сравнения, d2 - основной группы, А - число дней нетрудоспособности. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики, использовали критерии Стьюдента, Фишера, корреляционный анализ проводили с применением критерия Пирсона, различия считали достоверными при р <0,05. Боли различной степени выраженности, локализованные над лоном, в зоне промежности и крестце, носили хронический характер. Боли лёгкой интенсивности (болевой индекс 29,4±5,2 балла) имели 27 (29,6%) женщин, средней (болевой индекс 57,0±1,1 балла) - 38 (41,7%), у 19 (20,8%) пациенток боли носили выраженный характер (болевой индекс 88,6±10,4 балла), у 7 (7,7%) болевой индекс составил 129,4±6,2 балла. Дизурические явления отмечены у 87 (95,6%) женщин. Клинико-анамнестическое исследование позволило выявить значительную частоту заболеваний желудочно-кишечного тракта, представленных в основном синдромом раздражённой кишки (59,3%). Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазовый миофасциальный синдром выявлены у 53,8 и 71,4% пациенток соответственно. У каждой второй женщины (53,8%) были зарегистрированы вегетативные нарушения (общее недомогание, метеозависимость, головокружения, повышенная потливость). Сочетанные заболевания гениталий обнаружены у 68 (74,2%) наблюдаемых пациенток: миома матки - у 35 (38,5%), эндометриоз - у 17 (18,7%), пролапс гениталий - у 15 (16,5%). Нарушения менструальной функции по типу метроррагий отмечены у 38 (41,8%) женщин, дисменорея - у 45 (49,5%). Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременности имели 52 (57,1%) пациентки, из этих беременностей 105 (69,5%) были прерваны путём мини-аборта (25,7%) и методом кюретажа. Осложнения после медицинского аборта развились у 16 (17,6%) женщин. Паритет родов и абортов составил 1:2,3. Родоразрешение путём кесарева сечения выполнено 4 (7,7%) женщинам, разрывы мягких тканей родовых путей (промежности и шейки матки) зарегистрированы у 4,9% пациенток, операции на органах малого таза - у 6 (6,6%). Первичное бесплодие диагностировано у 9 (23,1%) женщин, живущих половой жизнью и не использующих контрацептивные средства, вторичное - у 15 (28,8%). Определение содержания гонадотропных и стероидных гормонов выявило наличие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Во вторую фазу цикла у 58 пациенток (63,7%) отмечено повышение содержания лютеинизирующего гормона до 48,1±1,42 МЕ/л, фолликулостимулирующего гормона до 14,52±1,42 МЕ/л - у 32 (35,1%), количество пролактина также было повышено (676±113,6 мкг/л). Концентрация эстрадиола у 26 (28,6%) женщин составила 0,19±0,01 нмоль/л в первую фазу менструального цикла и 0,36±0,03 нмоль/л - во вторую, у 23 (25,3%) пациенток концентрация прогестерона во вторую фазу цикла была снижена и составила 4,1±2,6 нмоль/л. Эхограммы выявили изменения в органах малого таза. В частности, в зоне придатков матки обнаружены спаечный процесс (51,6%), незначительное увеличение объёма яичников (32,9%), повышение эхогенности и неоднородность их структуры с наличием мелких кистозных включений (46,1%), увеличение размеров матки и наличие мелких миоматозных узлов. Варикозно расширенные вены (от 5,9±0,8 до 7,6±0,9 мм) присутствовали у 38 (41,7%) пациенток, при пробе Вальсальвы отмечены рефлюксные и ретроградные потоки крови. Изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, характерные для хронического цистита, выявлены у всех обследованных. При этом наиболее частым гистологическим вариантом хронического цистита, по данным гистологического исследования, была плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия (57,1%). Дисфункция нижних отделов мочевых путей (гиперактивность детрузора и/или сфинктерно-детрузорная диссенергия) обнаружена у 75 (82,4%) женщин, более выраженные нарушения уродинамики присутствовали у пациенток с плоскоклеточной метаплазией эпителия мочевого пузыря. Нарушения микроциркуляции отмечены у 85 (93,4%) женщин. Интерпретация полученных результатов позволила выявить два основных типа микроциркуляции: гиперемический у 39 (45,8%) пациенток, смешанный («спазм-застой») у 29 (34,1%); изменения ангиоспастического и застойного характера отмечены соответственно у 7 (8,2%) и 10 (11,8%) женщин; у 57 (67,1%) пациенток дыхательная проба была положительной. На уменьшение кровенаполнения и сосудистого тонуса указывают снижение реографического индекса до 0,57±0,03 Ом, малая амплитуда пульсовых волн и увеличение времени их распространения. Наличие пресистолической волны, являющееся показателем венозного застоя в сосудистом бассейне малого таза, выявлено у 68 (74,7%) женщин. У 79 пациенток (86,8%) зарегистрированы нарушение венозного оттока в разных отделах мозга, снижение тонуса сосудов и дистония. Спазм сосудов в бассейнах сонных и позвоночных артерий отмечен у 65 (82,3%) больных. Смещение вегетативного баланса в сторону превалирования симпатического отдела вегетативной нервной системы выявлено у 65 (74,7%) женщин. Медико-психологическое обследование показало, что 89 (97,8%) женщин предъявляли жалобы на эмоциональные расстройства (подавленность, пониженное настроение, плаксивость, раздражительность и прочее). Повышенный невротизм отмечен у 70 (76,9%) женщин. Умеренная или высокая реактивная тревожность выявлена у 83 (91,2%) наблюдаемых, высокая личностная - у 29 (31,8%). Лёгкие депрессивные расстройства и близкие к ним состояния обнаружены у 47 (51,6%) пациенток, умеренные - у 19 (20,8%) женщин. Уровень депрессивных расстройств у 4 (4,4%) пациенток выходил за рамки лёгких и умеренных. О влиянии психоэмоционального состояния на течение заболевания и качество жизни женщины свидетельствует факт усиления симптомов под влиянием эмоционального напряжения, выявленный у 57 (62,3%%) пациенток. Умеренное снижение активности в быту (6,5±2,1 баллов), незначительное и умеренное (3,2±1,2 балла) осложнение семейных отношений были связаны не только с симптомами заболевания, но и обусловлены эмоциональными факторами [снижением и перепадами настроения, вспыльчивостью, раздражительностью у 52 (57,1%) женщин], и присутствовали соответственно у 91 и 82 (90,1%) наблюдаемых. Диапазон оценок качества жизни у пациенток варьировал от 9 до 34 баллов; частота тяжёлых нарушений качества жизни достигла 11,6%, умеренных - 42,9%, остальные женщины оценили нарушения качества жизни как лёгкие. Проведённый корреляционный анализ выявил положительные связи между повышенным тонусом симпатической нервной системы и высокими показателями тревожности в структуре личности (р <0,001), повышением активности регуляторных систем и нарушениями сна (р <0,01), качеством жизни и реактивной тревожностью (р <0,01). Лечение пациенток основной группы и группы сравнения проводили по вышеописанным методикам. При использовании ЭМРИ-терапии у 45 (93,6%) женщин первой основной подгруппы патологической ответной реакции на проводимую физиотерапию не отмечено. Незначительное ухудшение общего состояния, выражающееся в слабости, головокружении, понижении артериального давления, после первого сеанса зарегистрировано в 3 (6,2%) случаях. У пациенток, получавших лазеротерапию, патологических реакций не было. По окончании лечения выраженная положительная динамика отмечена у женщин основной группы; при этом исчезновение или уменьшение основных симптомов (боли и дизурии), нормализация лабораторных показателей, данных ультразвуковых и эндоскопических исследований, показателей микроциркуляции (табл. 1) происходила в более короткие сроки, продолжительность лечения сокращалась. Улучшение показателей вегетативного баланса (табл. 2), результатов реоэнцефалографии, уродинамики, психоэмоционального статуса происходило в более поздние сроки (3-6 мес) и было более выраженным у женщин основной группы (табл. 3). По данным опроса, пациентки основной группы реже (в 3,1 раза) предъявляли жалобы на быструю утомляемость, слабость, раздражительность, снижение работоспособности, потребность в дневном отдыхе в сравнении с женщинами, получавшими традиционную терапию (17,3 и 53,6% соответственно). В отдалённом периоде (через 6 мес и 1,5 года) восстановление менструальной функции произошло у 47 (69,1%) женщин основной группы и 9 (45,0%) пациенток в группе сравнения (p <0,001). Реализация репродуктивной функции зарегистрирована у каждой четвёртой пациентки основной группы, наблюдавшейся по поводу бесплодия. Сопоставление данных двух подгрупп основной группы показало, что достоверно более выраженной положительная динамика была на фоне терапии с применением ЭМРИ. Частота обострений заболевания у женщин основной группы была ниже в 1,2 раза; у пациенток группы сравнения - в 3,2 раза. При этом количество дней нетрудоспособности у женщин группы сравнения было 608, а у пациенток основной группы - 118. Расчёты показали, что экономическая эффективность каждого метода в большей степени определяется продолжительностью лечения. Стоимость курса лечения для пациенток основной группы составила 469 066,60 руб.; при этом средние затраты на курс для пациентки группы сравнения составили 20 622,65 руб., для пациентки основной группы - 13 725,20 руб.; экономическая эффективность 40,2%. Экономический эффект в целом обусловлен как снижением затрат на лечение, так и уменьшением количества дней отсутствия на работе за счёт сокращения сроков лечения и снижения частоты обострений; в нашем случае: 778 787,20- 143 322,80=635 464,40 руб. Таким образом, снижение затрат на лечение в целом составило 635 464,40+469 066,60=1 104 531,00 руб. ВЫВОДЫ 1. Применение комплексных программ диагностики и терапии хронической тазовой боли с использованием факторов физического воздействия и лечебной физической культуры позволяет сократить сроки лечения, снизить частоту рецидивов болевого синдрома, достичь стойкой ремиссии, что способствует скорейшему восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни. 2. Проведённые расчёты свидетельствуют об экономической эффективности комплексного подхода к обследованию и лечению пациенток, страдающих тазовой болью. Таблица 1 Результаты лазерной допплеровской флоуметрии у пациенток до и после лечения (M±σ) Группы ПМ, пер.ед. Kv, % ИЭМ НТ МТ ПШ До лечения 9,4±3,25 17,1±4,92 1,87±0,37 4,45±1,5 5,89±3,1 1,39±0,23 После лечения, основная группа 4,81±1,15 27,6±7,9 1,53±0,26 0,76±0,16 1,51±0,23 1,19±0,1 После лечения, группа сравнения 7,7±2,12** 19,6±5,74** 1,76±0,17** 4,45±1,5** 1,29±0,61*** 1,32±0,3* Примечания: ПМ - показатель микроциркуляции, перфузионные единицы (пер.ед.); Kv - коэффициент ва-риации; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; НТ - нейрогенный тонус; МТ - миогенный тонус; ПШ - показатель шунтирования; *p <0,05; **p <0,01; ***p <0,001 по сравнению с основной группой. © 5. «Казанский мед. ж.», №1. Таблица 2 Показатели вариабельности сердечного ритма у больных до и после лечения (M±σ) Группы Статические показатели Спектральный анализ SDNN, мс RMSSD, мс Kv, % SI pNN50, % LF, % HF, % LF/HF, % До лечения 26,6±16,8 33,6±16,3 4,4±1,2 239,4±81,2 25,5±8,2 56,6 ±10,1 79,2±16,6 4,9±0,9 После лечения, основная группа 67,1±12,3 72,2±8,7 6,8±1,4 35,4±6,9 53,7±8,2 21,8±5,1 54,1±5,6 0,4±0,2 После лечения, группа сравнения 33,2±11,4** 33,6±16,3** 3,5±0,7* 68±14,5*** 33,5±4,9* 12,3±2,1** 72,2±9,6* 0,17±0,6** Примечания: SDNN - стандартное отклонение полного массива интервалов R-R; RMSSD - квадратный корень разности из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R; Kv - коэффициент вариации; SI - стресс-индекс, оценивающий активацию подкорковых нервных центров, то есть степень напряжения регуляторных систем; pNN50 - число пар последовательных интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс; спектральные составляющие LF и HF - мощность спектров высокочастотного и низкочастотного компонентов; LF/HF - соотношение уровня активности центрального и автономного контуров регуляции; *p <0,05; **p <0,01; ***p <0,001 по сравнению с основной группой. Таблица 3 Результаты лечения пациенток, страдающих синдромом хронической тазовой боли Показатели Основная группа, n=68 Основная группа Группа сравнения, n=23 ЭМРИ, n=48 Лазеротерапия, n=20 Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % В целом положительная динамика 65 92,6±0,4 45 93,8±0,5 18 90,0±1,6 16 69,6±2,8** Данные гинекологического исследования 56 82,4±0,6 39 81,3±0,9 17 85,0±2,1 17 73,9±2,5** Показатели лазерной допплеровской флоуметрии 58 85,2±0,6 42 87,5±0,8# 16 80,0±2,5 15 65,2±2,9*** Показатели вариабельности сердечного ритма 52 76,4±3,8 39 81,3±3,5### 13 65,0±2,5 14 60,8±3,2** Данные комбинированного уродинамического исследования 56 82,4±3,1 40 83,3±2,9## 16 69,6±3,0 13 56,5±3,1*** Результаты цистоскопии 55 80,8±0,7 41 85,4±0,9## 14 0,0±2,5 15 65,2±2,3*** Уменьшение/исчезновение дизурии и боли к 5-му дню лечения 61 89,7±0,2 45 93,7±0,5# 16 0,0±3,2 9 39,1±3,1** Частота обострения заболевания (более 2 раз в течение года) 13 19,1±3,0 8 16,6±4,2# 5 5,0±3,6 11 47,8±4,5*** Восстановление менструальной функции 47 69,2±1,0 35 72,9±1,3## 12 60,0±4,0 9 39,1±4,5** Продолжительность лечения, дни 11,3±1,3 9,5±1# 13,1±1,4 16,1±1,7** Примечания: ЭМРИ - энергия электромагнитно-резонансного излучения; *p <0,05; **p <0,01; ***p <0,001 по сравнению с основной группой; #p <0,05; ##p <0,01; ###p <0,001 по сравнению со второй подгруппой.

About the authors

N V Moskovenko

City Hospital № 2, Omsk city; Omsk State Medical Academy

Email: moskov-antonra@yandex.ru

References

Supplementary files