Treatment of refractory glaucoma with cystoid macular edema

Abstract

The article reviews clinical picture as well as treatment results of refractory glaucoma with cystoid macular edema.

Full Text

Введение

Рефрактерная глаукома является наиболее тяжёлой разновидностью заболевания, при которой для нормализации ВГД нередко требуется применение всего арсенала гипотензивных средств, а при отсутствии эффекта — их сочетание с дренажной хирургией [2, 3, 5–8, 12, 24]. И без того непростая задача на порядок усложняется при развитии у пациентов осложнений как медикаментозного, так и хирургического лечения [3, 6, 7, 18]. В связи с этим анализ подобных клинических ситуаций представляет несомненный научный и практический интерес.

Ниже представлено описание случая лечения рефрактерной глаукомы в сочетании с кистозным макулярным отёком из нашей практики.

Пациент О., 77 лет, в январе 2009 г. обратился за медицинской помощью в одну из частных офтальмологических клиник Санкт-Петербурга. При осмотре острота зрения (ОЗ) правого глаза составила 0,2; со сферой +1,75 Д = 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову равнялось 43 мм рт. ст. По поводу впервые выявленной первичной смешанной развитой некомпенсированной глаукомы и начальной осложнённой катаракты правого глаза выполнены симультанная факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

Через 3 месяца после операции ОЗ без коррекции составила 1,0. Данных о состоянии офтальмотонуса на протяжении 2009 г. в медицинской документации обнаружить не удалось, но уже в 2010 г. пациент получал инстилляции 0,5 % раствора бетаксолола. Чуть позже в связи с недостаточной эффективностью бета-блокаторов лечение было дополнено травопростом. В последующие пять лет гипотензивная терапия неоднократно корригировалась, однако стойкой нормализации ВГД достичь так и не удалось, поэтому в феврале 2015 г. пациенту выполнена повторная НГСЭ с имплантацией биодеградирующего полимерного дренажа.

Исчезновение фильтрационной подушки в ран нем послеоперационном периоде послужило основанием для двух процедур ревизии зоны гипотензивной операции (в марте и июне 2015 г.), сопровождавшихся непродолжительным гипотензивным эффектом.

В связи с утратой фильтрации пациенту была возобновлена максимальная [10] местная гипотензивная терапия, включавшая в себя латанопрост и фиксированную комбинацию (ФК) дорзоламида и тимолола. Из-за развития тахифилаксии и повышения офтальмотонуса до верхней границы общепринятой нормы (24–28 мм рт. ст.) в мае 2016 г. была выполнена имплантация модели FP-7 клапана Ахмеда. Операция осложнилась развитием гифемы, потребовавшей её вымывания на вторые сутки после вмешательства.

Через 1 месяц после операции зафиксировано повышение ВГД до 26 мм рт. ст. (хорошо известная специалистам «гипертензивная фаза» [8, 9, 15, 18, 22, 23, 25]), успешно купированное инстилляциями Косопт® [11, 15]. Завершение процессов ремоделяции и инволюции новообразованной соединительной ткани в зоне имплантации к концу третьего месяца послеоперационного периода ознаменовалось нормализацией ВГД и позволило прекратить гипотензивную терапию.

Однако инкапсуляция резервуара клапана привела к повторному подъёму ВГД через 5 месяцев после имплантации. Рефрактерность офтальмогипертензии к ранее применявшимся схемам лечения препаратом Косопт® явилась основанием для назначения 28.10.2016 ФК тафлупроста и тимолола. Терапия препаратом Таптиком® привела к быстрой нормализации ВГД, но через 3 недели с момента её начала (16.11.2016) у пациента был выявлен кистозный макулярный отёк (КМО) высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки (рис. 1, а).

Рис. 1. Состояние макулярной зоны пациента О.: а — кистозный макулярный отёк высотой до 472 мкм с формированием полостей во внутреннем ядерном слое сетчатки через 3 недели с момента начала терапии препаратом Таптиком®; b — резорбция отёка спустя неделю после отмены препарата; c — рецидив кистозного макулярного отёка  (до 514 мкм) через 3 недели после отмены фиксированной комбинации тафлупроста и тимолола; d — исчезновение полостей в толще сетчатки в результате трёхнедельной терапии непафенаком в каплях

Отмена препарата уже через 7 суток привела к нормализации ультраструктуры сетчатки (рис. 1, b), но осложнилась закономерным подъёмом ВГД. Вполне объяснимое нежелание во зобновлять терапию аналогами простагландина и невозможность нормализации ВГД препаратами других фармакологических групп заставило 02.12.2016 выполнить ревизию клапана, в ходе которой было выявлено выраженное капсулообразование вокруг его резервуара. Иссечение капсулы привело к немедленному выраженному снижению ВГД, позволившему отменить гипотензивную терапию и ограничить послеоперационное лечение двухнедельным курсом инстилляций левофлоксацина и месячным курсом дексаметазона в каплях с его плавной отменой. Для профилактики чрезмерного рубцевания в зоне имплантации клапана начиная с восьмого дня послеоперационного периода пациенту были выполнены 7 субконъюнктивальных инъекций 5-фторурацила (5 мг в 0,1 мл) с частотой две инъекции в неделю [1].

На фоне терапии отмечалось сохранение нормальных показателей офтальмотонуса. Однако си туацию осложнило повторное возникновение ещё более выраженного (по сравнению с ноябрём 2016 г.) КМО (рис. 1, c). Лечение было дополнено инстилляциями непафенака по одной капле три раза в сутки, и в ходе очередной оптической когерентной томографии после 25 дней лечения нестероидным противовоспалительным препаратом в каплях отмечена резорбция макулярного отёка (рис. 1, d).

В настоящее время местное лечение ограничивается инстилляциями непафенака для стабилизации достигнутого состояния макулярной области сетчатки. Офтальмотонус находится в пределах нормы (18 мм рт. ст.) без медикаментозной поддержки. Биомикроскопические признаки инкапсуляции резервуара клапана Ахмеда не обнаружены.

Обсуждение

Данный клинический пример представляет интерес по ряду причин. Во-первых, это первый описанный в литературе случай успешной замены предшествующей неэффективной терапии рефрактерной глаукомы на фиксированную комбинацию тафлупроста и тимолола.

Далее, это второе упоминание в доступной литературе о более выраженном гипотензивном эффекте тафлупроста по сравнению с ФК дорзоламида и тимолола [10].

В-третьих, процесс нормализации ВГД у данного пациента осложнился рецидивирующим кистозным макулярным отёком, патогенез которого, несомненно, заслуживает обсуждения.

В качестве возможных причин его развития следует упомянуть предположение о том, что в основе транзиторного макулярного отёка лежит резкое снижение ВГД [21], происходящее, в частности, в первые часы после операции.

Свой вклад в развитие КМО могла внести ФК тафлупроста и тимолола, хотя рецидив (максимального!) отёка сетчатки через 3 недели после отмены простагландина ставит под сомнение причинно-следственную связь между гипотензивной терапией и развитием КМО.

Наконец, нельзя исключить негативное влияние 5-фторурацила на макулярную область, хотя субконъюнктивальные инъекции этого препарата в общепринятых дозах не сопровождаются ретинотоксическими эффектами [4, 13, 16, 17].