Principles of modern treatment of multiple sclerosis (at the example of Ryazan region)

Full Text

Немногим более 20 лет назад считалось, что в обозримом будущем нет перспектив для успешного лечения PC. Проблема лечения РС имеет большое социальное значение, что связано с постоянным ростом количества больных, омоложением контингента, отсутствием точно установленных причин возникновения болезни, сложностью патогенеза, отсутствием действенных методов терапии этого заболевания, быстрой инвалидизацией пациентов [2, 3, 11, 18]. Однако, хотя радикальное излечение PC и сейчас невозможно, к настоящему времени уже предложены достаточно эффективные способы терапии, позволяющие во многих случаях в значительной степени влиять на течение заболевания [3, 9, 20]. Как известно, аксональное повреждение при РС начинается уже на начальной стадии заболевания, что диктует необходи мость раннего начала активного лечения. Ранняя терапия РС замедляет прогрессирование неврологического дефицита, отдаляет трансформацию ремиттирующего РС во вторично-прогредиентный [2, 19]. Трудности в понимании этиологии РС делают невозможной профилактику и этиотропную терапию, поэтому на первый план выходит патогенетическая и симптоматическая терапия. В связи с этим возникает необходимость пересмотра ряда организационных мероприятий в ведении больных РС, а также в выборе и реализации способов патогенетической и симптоматической терапии. Стратегическая цель при лечении больного PC - предотвратить нарастание инвалидизации. Основными задачами терапии являются профилактика обострений, купирование их и нивелирование неврологических расстройств. Выделяют три основных направления патогенетиче- 162 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. ской терапии РС: лечение обострений, иммуномодулирующая терапия и имму-носупрессивная терапия. Обострение рассеянного склероза является показанием для госпитализации в неврологический стационар. При лечении обострений РС применяют кортикостероидные препараты (КС). Для оптимального эффекта КС необходимо правильно подобрать схему введения и дозу препаратов. Наиболее целесообразна вы-сокодозная внутривенная пульс-терапия КС с последующим постепенным снижением дозы. Использование гормонов в виде пульс-терапии дает более быстрое восстановление, а в случае моносимптом-ного дебюта заболевания увеличивает время до формирования достоверного РС. КС сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладая также иммуносупрессивным действием. Противовоспалительное действие связано, прежде всего, со снижением проницаемости сосудов и ГЭБ за счет торможения синтеза простагландинов. Механизмы иммуносупрессивного действия заключаются в уменьшении содержания активированных иммунокомпонентных клеток, образовании аутоантител и влиянии на клеточный иммунитет [2, 3, 11]. В Областной клинической больнице г. Рязани для купирования обострения используются следующие схемы лечения в зависимости от тяжести обострения и выраженности неврологической симптоматики: 1. Метилпреднизолон (солумедрол) 1000 мг внутривенно капельно № 5-7 2. Метилпреднизолон (солумедрол) 500 мг внутривенно капельно № 3-5 3. Дексаметазон 8 мг внутривенно №5-10 4. Дексаметазон 8 мг внутримышечно №10-15 5. Преднизолон 5 мг перорально по схеме из расчёта 1 мг на 1 кг массы тела больного, максимальная доза в течение 5 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 3 дня до полной отмены препарата. Необходимо отметить, что длительный пероральный прием преднизолона для лечения обострений рассеянного склероза существенно менее эффективен и более опасен в плане развития побочных эффектов, поэтому применяется реже [10]. Дополнительно по показаниям применяется плазмаферез, как с введением кортикостероидов в процессе переливания, так и в виде отдельной процедуры. Плаз-маферез проводится в специализированном отделении переливания крови врачами-трансфузиологами, продолжительность - 5 сеансов. Плазмаферез наиболее эффективен при тяжелых обострениях болезни, когда воспалительные процессы наиболее выражены. Эта процедура значительно улучшает состояние у больных с острыми, тяжелыми атаками болезни, не поддающимися воздействию гормональной терапии, тем самым поддерживая положительный эффект длительное время [2, 10, 11]. В последнее время взгляды на возможности терапии PC значительно изменились благодаря появлению группы препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). К сожалению, они не способны полностью излечить больного, но в значительной мере улучшают качество жизни пациентов. К препаратам этого ряда относятся бета-интерфероны (ИФН-β), глатирамера ацетат и цитостатики [1, 2, 8, 9, 12, 19]. ПИТРС различаются по механизмам действия. Терапевтические эффекты ИФН-β связаны с угнетением пролиферации и активации воспалительных клеток, подавлением продукции провоспалительных цитокинов, а также уменьшением поступления лейкоцитов в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер. Механизм действия глатирамера ацетата заключается в конкурентном с основным белком миелина связывании с молекулой II класса главного комплекса гистосовместимости, участвующей в презентирова-нии антигенов, а также активации Th2-фенотипа CD4+-Т-клеток, пересекающих гематоэнцефалический барьер, что приводит к угнетению аутоиммунного ответа на антигены миелина [3, 13, 14, 16]. 163 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. Основным принципом терапии, модулирующей течение РС, в настоящее время считается раннее ее назначение с целью предотвращения обострений, снижения их частоты, стабилизации состояния и замедления нарастания инвалидиза-ции [9, 11, 19]. На 1.01.2013 население Рязанской области составило 1млн 157 тыс 700 человек. В области зарегистрировано 730 человек с достоверным диагнозом РС, соответственно, заболеваемость в области составляет 63 на 100 тыс населения, область относится к зоне высокой заболеваемости. По федеральной программе препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, бесплатно получают 256 человек (36 % больных), из них бета-интерфероны - 162 (60%), глатирамера ацетат - 84 пациента (30 %). Бета-интерферон 1b получают 90 пациентов, бета-интерферон 1а в/м - 29, бета-интерферон 1а п/к - 53 (из них 16- в дозе 22 мкг, 27 - в дозе 44 мкг), глатирамера ацетат - 84 больных. 65 пациентам проводится иммуносупрессивная терапия ми-токсантроном или метотрексатом, как в виде монотерапии, так и в комбинации с препаратами ПИТРС 1 группы. Бета-интерферон 1 b назначался в следующих случаях: клинически изолированный синдром с высоким риском перехода в достоверный РС, уровень инвалидизации в дебюте более 2,5 баллов - 20 человек; ре-миттирующий РС с обострениями, уровень инвалидизации 2,5-4,5 баллов - 48 пациентов; вторично-прогредиентный РС с обострениями, уровень инвалидизации не более 6,5 баллов - 22 больных. Бета-интерферон 1а п/к в дозе 44 мкг был рекомендован при ремиттирующем РС с частыми обострениями или при вторично-прогредиентном РС, с уровнем инвалидиза-ции не более 6 баллов - 27 пациентов. Бета-интерферон 1а п/к в дозе 22 мкг назначался преимущественно при ремит-тирующем РС с редкими обострениями, уровнем инвалидизации 2,5-4,5 баллов -16 человек. Бета-интерферон 1а в/м использовался в основном в дебюте заболевания с минимальным уровнем инвалидизации до 2х баллов - 16 человек, а также при ремитти-рующем РС с редкими обострениями, уровнем инвалидизации до 3,5 баллов и сохраненной трудоспособностью - 13 человек. Глатирамера ацетат применялся в основном при ремиттирующем РС с редкими обострениями, уровнем инвалидизации до 3,5 баллов и сохраненной трудоспособностью - 62 человек, а реже при ремитирующем РС с частыми обострениями, уровнем инвалидизации до 5 баллов - 22 человека. Показания для цитостатической монотерапии выставлялись в следующих случаях: активный быстро прогрессирующий ремиттирующий РС, более 3х клинических обострений в год, уровень инвалидизации более 4 баллов - 10 человек (индукционная терапия с последующим переходом на ПИТРС 1 группы); вторично-прогреди-ентный РС, отсутствие эффекта от иммуномодулирующей терапии, уровень инва-лидизации более 6,5 баллов - 25 человек; первично-прогредиентный РС, нарастание инвалидизации более чем на 2 балла за год -10 человек. 20 пациентов получали ми-токсантрон или метотрексат в составе комбинированной терапии, курсом в течение трёх-шести месяцев. В ОКБ разработаны и внедрены в практику схемы цитостатической терапии, проводимой по строгим показаниям при неэффективности традиционного лечения. Они доступны для патогенетического лечения PC в качестве препаратов 2 и 3 линии. Лечение цитостатиками осуществляется как в составе комбинированной терапии, так и в виде иммуносупрессивной монотерапии. Применяются следующие препараты с цитостатическим действием: митоксантрон и метотрексат [4, 5]. Митоксантрон - цитостатический препарат, показавший свою эффективность при рассеянном склерозе. Основным механизмом действия препарата считается подавление размножения Т и В-лимфоцитов и нарушение процессов антиген-представления. Митоксантрон вводится внутривен 164 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. но (струйно или капельно) в дозе 10 или 20 мг, кратность введения зависит от тяжести состояния и степени прогрессирования заболевания. В связи с кардиотоксичностью данного препарата важен гематологический и кардиологический контроль до и после лечения, проведение которого должно стать золотым стандартом терапии митоксантроном [1, 4, 7, 17]. Метотрексат - цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Метотрексат тормозит различные биохимические реакции, влияя на синтез белков, ДНК, РНК, оказывает антипролиферативное действие на мононуклеарные клетки. В настоящее время он считается препаратом третьей линии, допустимым к применению при вто-рично-прогредиентном рассеянном склерозе. Метотрексат вводится внутривенно в дозе 25 мг один раз в месяц (индукция терапии), затем внутримышечно в дозе 5 мг в неделю или перорально по схеме: 5 мг 2 раза в день через 12 часов в течение 2х дней подряд, затем 5 дней перерыв [1, 5, 15]. Длительность цитостатической терапии определяется клинической эффективностью лечения и контролем безопасности - все пациенты, получающие иммуносу-прессивную терапию, проводят контроль общего и биохимического анализов крови и мониторинг ЭКГ 1 раз в 3 месяца на протяжении всего периода лечения [3, 11]. Лечение ПИТРС должно быть продолжительным и непрерывным, так как патологический процесс при РС остается чувствительным к лечению интерферона-ми довольно длительное время [9, 12]. Терапия ПИТРС прекращалась в случае беременности, при непереносимости препаратов или их неэффективности. Неэффективностью лечения считалось неуклонное прогрессирование заболевания в течение 1 года его применения или необходимость проведения 3 курсов гормональной терапии за 1 год. Возможными методами повышения эффективности иммуномодулирующей терапии являются увеличение дозы препарата, эскалация лечения и применение комбинированной терапии [3, 11, 18]. При рассеянном склерозе также важна роль симптоматической терапии. Основными задачами этой терапии являются: уменьшение выраженности остаточных неврологических проявлений или полная их компенсация; предупреждение осложнений (пролежни, вторичные инфекции, образование контрактур и др.); максимально долгое сохранение способности пациента к профессиональной деятельности, самообслуживанию, социальной активности. В качестве симптоматической терапии широко применяются антиоксиданты (препараты тиоктовой кислоты, мек-сидол, цитофлавин), нейрометаболические и нейротрофические препараты (актовегин, церебролизин, кортексин), холинергиче-ские средства (нейромидин, глиатилин, церепро, цераксон). По показаниям назначаются миорелаксанты (мидокалм, бакло-фен, сирдалуд) [2, 3, 6, 11, 18]. Реабилитация при рассеянном склерозе применяется на всех стадиях заболевания. Практически всем пациентам назначается внутривенное лазерное облучение крови, массаж спастических конечностей, лечебная гимнастика. В настоящее время больным РС рекомендуется сохранять максимальную активность во всех областях жизнедеятельности [2, 6, 11, 18]. Все пациенты с установленным диагнозом рассеянного склероза, а также с подозрением на него, находятся под наблюдением врача Областного центра больных рассеянным склерозом. Кабинет ОЦБРС находится на территории Областной клинической больницы, что позволяет оперативно решать экстренные вопросы диагностики и лечения и обеспечивает необходимую преемственность между стационаром и поликлиникой. Таким образом, выбор иммуномодулирующих препаратов зависит прежде всего от типа течения РС и скорости прогрессирования заболевания. Назначение современной терапии, модулирующей течение PC, требует индивидуального подхода к подбору лечения с тщательным анализом показаний, противопоказаний и 165 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №4, 2013 г. возможных побочных явлений; также необходим тщательный мониторинг состояния пациентов в период лечения с целью оценки как эффективности, так и безопасности назначенной терапии. Рассеянный склероз в современном понимании является междисциплинарной проблемой, требующей особого подхода к диагностическим и лечебным вопросам, и госпитализация пациентов в условиях многопрофильного стационара оптимально соответствует Федеральным стандартам по лечению рассеянного склероза.

References

Supplementary files