Contribution arrangements zemstvo medicine in the development of prevention of socially significant diseases

Full Text

В Украине, после длительного перерыва, возрождается интерес к истории земства. Это вполне понятно, потому, что в настоящее время в решении разных проблем хозяйственной жизни, социальной сферы, здравоохранения, образования, повышается роль муниципальных органов власти, которые во многом являются аналогами земств. Целью нашего исследования стало изучение вопроса влияния организации медицинской помощи в этот период на смертность населения, ее структуру, в т.ч. смертность от сердечнососудистых заболеваний. В ходе проведенного исследования изучались принципы организации здравоохранения, их реализация, влияние на эти показатели социально-экономических факторов и иных факторов риска развития социально-значимых заболеваний. В данной статье изложены результаты исследования организации медицинской помощи в период земской медицины. Учитывая то, что Украина входила в состав Российской империи, в статье при водятся данные по Европейским губерниям Российской империи, в том числе и губерниям, расположенным на территории нынешней Украины. Материалы и методы Источниками исследования были публикации дореволюционного характера, материалы делопроизводства земств, издания советских времен, исследования современного периода. В ходе работы были использованы следующие методы исследования: историографический обзор, системный подход и системный анализ, библиосемантичный, социологический, статистический. Результаты и их обсуждение Земская медицина, организованная в нашем государстве, не имея аналогов в мире, стала, по мнению большинства исследователей, национальной гордостью [5, 6]. В чем конкретные заслуги земской медицины, какие основные ее принципы? Прежде всего, это реализация принципов доступности, бесплатности и сани- 77 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. тарно-профилактической направленности. Эти принципы положены в основу, как советской системы здравоохранения, так и систем здравоохранения многих стран мира. Большое влияние на заболеваемость и смертность населения, оказало введение одного из приоритетных принципов земской медицины - санитарной профилактики [1, 2]. Актуальными и сегодня, являются слова выдающегося организатора профилактического направления в земской медицине И.И. Моллесона, сказаны им еще в 1871 году: "Самая идея - ожидания благоденствия не от лечения заболевших, а от предостережения здоровых от этих заболеваний, не подлежит сомнению или спору" [8]. Развитие профилактического направления в здравоохранении имеет прямую связь с вводом земской медициной специальной медицинской документации. В первую очередь это касается введения карты обращений за медицинской помощью. Внедрение регистрации карточки болезней позволило земским и санитарным врачам проводить уникальные исследования по изучению заболеваемости населения [10, 16]. Земские врачи, деятельность которых получила общественнополитическую и гигиеническую направленность, установили прямую зависимость здоровья населения от условий внешней среды, условий труда, быта, питания. Особенно необходимо отметить выдающихся деятелей земской отече ственной медицины, санитарных врачей Тезякова Н. И., Томилина СА. [5, 13]. Анализируя этот период работу земских врачей, необходимо отметить, что основным направлением по снижению заболеваемости и смертности населения, была просветительская работа, к которой привлекались не только врачи, но и земские учителя. Земский врач и земский учитель стали симбиозом профилактического направления в здравоохранении. Их самоотверженный труд помог тысячам вчерашних крепостных выйти на широкий путь цивилизованной жизни [7]. Анализ демографических показателей не выявил значительных изменений в демографической ситуации в сравнении земских и не земских губерний. В тоже время мы видим положительную динамику, как в показателях общей смертности, так и рождаемости. За период с 1861 по 1913 годы, смертность населения в Европейской России снизилась с 36 до 27 на 1000 населения. На Украине от 32 до 22 (табл. 1). В структуре общей смертности населения 25 % приходилось на младенческую смертность [9]. Несмотря на принимаемые меры, земскими врачами по профилактике заболеваемости и смертности детей от инфекционных заболеваний смертность детей первого года жизни оставалась высокой (табл. 2). В земских губерниях Украины этот показатель был значительно ниже (табл. 3). Таблица 1 Естественное движение населения Европейской России и Украины Годы Рождаемость Смертность Смертность в Украине Естественный прирост в Европейской части России 1861-1865 50,7 36,5 32,0 14,2 1866-1870 49,7 37,4 35,7 12,3 1871-1875 51,2 37,1 31,9 14,1 1876-1880 49,5 35,7 32,5 13,8 1881-1885 50,5 36,4 31,6 14,1 1886-1890 50,2 34,5 31,7 15,7 1891-1895 48,9 36,2 27,6 12,7 1896-1900 49,5 32,1 26,1 17,4 1901-1910 45,8 29,5 26,1 16,3 1911-1913 43,9 27,1 22,7 16,8 *Рашин А.Г.Население России за 100лет (1811-1913).ГСИ, М.-1956.- С.154-164 78 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Таблица 2 Смертность детей до года в Европейской части России в 1867-1911 гг. Года На 1000 рожденных Года На 1000 рожденных 1867-1871 267 1892-1896 275 1872-1876 273 1897-1901 260 1877-1886 270 1902-1906 253 1887-1891 269 1907-1911 244 *Рашин А.Г. Население России за 100 лет. (1811- 1913) ГСИ., М. -1956 Таблица 3 Смертность детей до года в земских губерниях Украины в 1867-1911 гг. (на 1000 рожденных) Года Екатеринославская Таврийская Херсонская 1867-1881 152 160 205 1896-1897 188 179 170 1908-1910 179 162 209 *Рашин А.Г. Население России за 100 лет. (1811- 1913) ГСИ., М. -1956 Новосельський С.А. связывает эти результаты прежде всего с работой земских врачей направленной на профилактику инфекционных заболеваний, в то же время не отрицает и возможность недоучета младенческой смертности. "Необходимо иметь в виду, что детская смертность в то время учитывалась не полностью, и недоучет по некоторым губерниях был значительным" [9]. Основные причины, с которыми связаны высокие показатели смертности, по мнению многих авторов - это, прежде всего социально-экономические факторы. Так, Д.А.Соколов и В.И.Гребенщиков писали: "Население, существующее впроголодь, а часто и вовсе голодающее, не может дать крепких детей, особенно если к этому добавить те неблагоприятные условия, в каких помимо недостатка питания, находится женщина в период беременности и вслед за ней" [14]. Кроме этого, высокие показатели детской смертности авторы связывают с низким культурным уровнем матерей. На основе данных переписи 1897 года было доказано, что в тех губерниях, где количество грамотных женщин больше, там показатель смертности детей ниже, и наоборот [14]. Причины смерти, на то время, являлись одним из главных источников для изучения заболеваемости и определения влияния на эти показатели земской модели организации медицинской помощи. Установление диагноза и врачебная регистрация причин смерти в тогдашней России использовалась лишь в Санкт-Петербурге, Москве, Одессе, Варшаве, а также в 38 губернских и уездных городах Польши, где регистрация причин смерти проводилась на соответствующем научном уровне. В Советском Союзе повсеместная регистрация причин смертности была начата только в 1956 году. На основе данных причин смерти зарегистрированных в г. Одессе (1907-1912 гг.), мы можем условно оценить структуру смертности применительно к Украине (табл. 4) [15]. 79 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Таблица 4 Причини смертности населения в г. Одессе (на 100 тыс. жителей) Нозологические формы 1907 год 1908 год 1912 год Всего, в том числе: 2121 2016 1635 заболевания органов пищеварения 364 305 225 туберкулез легких 246 190 213 заболевания органов дыхания 209 239 152 заболевания мозга и нервной системы 176 157 151 болезни системы кровообращения 175 165 185 крупозная пневмония 37 35 91 злокачественные заболевания 98 95 33 болезни мочевыводящей системы 45 51 54 насильственная смерть 79 63 47 самоубийство 16 29 38 острые инфекционные заболевания, в т.ч.: 199 168 99 • оспа 15 4 1 • корь 41 21 9 • скарлатина 38 52 18 • дифтерия 28 18 14 • брюшной тиф 35 31 22 Анализ этих показателей позволяет сделать следующие выводы: общая смертность населения за период с 1907 года по 1912 год снизилась на 23%. В структуре смертности за 1907 год, первые четыре места занимают: заболевания органов пищеварения (17%), туберкулез (11,5%), органы дыхания (9,8%), и инфекционные заболевания (9,3). Заболевания органов кровообращения составили 8,2%. Если предположить, что в раздел «заболевания мозга и нервной системы» вошли апоплексии, то можно думать, что этот показатель был значительно выше. Приведенные данные свидетельствуют об уменьшении смертности за период с 1907 года по 1912 год, от инфекционных заболеваний, туберкулеза, болезни органов пищеварения, органов дыхания. Факторами, которые на это повлияли, называют улучшение медицинской помощи, ее доступности и профилактической направленности [1, 2, 9, 10, 11]. Анализ причин смертности от сердечнососудистых заболеваний в Российской империи впервые встречается в монографии С.А. Новосельського "Смертность и продолжительность жизни в России", год издания 1916 [9]. Тенденция роста смертности от сердечнососудистых заболеваний, на то время, была характерна для старших возрастных групп (табл. 5). Таблица 5 Смертность от апоплексии, сердечнососудистых и почечных заболеваний в Европейских губерниях России (на 100 тыс. нас.) Возрастные группы 30-35 лет 35-40 лет 40-45 лет 45-50 лет 50-55 лет 55-60 лет 60-65 лет 65-75 лет Показатель 14,3 21,6 27,5 32,1 40,2 44,2 50,9 55,5 *С.А. Новосельський, "Смертность и продолжительность жизни в России", Петроград,- 1916г. 80 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. С.А. Новосельський подчеркивает, что главной причиной смертности престарелых является "склероз сосудов сердца, почек, и тесно связанная с этими болезнями апоплексия. Клинический афоризм, что возраст человека измеряется состоянием его сосудов, находит у себя подтверждение и в статистических данных" [9]. Автор, анализируя смертность от сердечнососудистых заболеваний, предоставил следующую причину их развития, с учетом смертности сельского и городского населения: "склероз сосудов в условиях жизни нашего крестьянства, т.е. усиленной мышечной работы, отсутствия напряженного умственного труда, психических волнений, вегетарианского режима, очень умеренного алкоголизма, пребывания на чистом воздухе и т.п., развивается преимущественно в наиболее работающих частях тела, т.е, в конечностях, не являясь, таким образом, опасным для жизни. Иначе обстоит дело в условиях городской и промышленной жизни, с интенсивной борьбой за существование, волнениями, преимущественно животной пищей, алкоголизмом и пр., где склероз поражает преимущественно мозговые сосуды, аорту и внешние сосуды, являясь постоянной угрозой для жизни" [9]. Основным методом изучения заболеваемости, который широко использовался земской медициной, была регистрация обращений за медицинской помощью к врачам и фельдшерам. Из статистических отчетов видно, что во всех регионах наблюдалось постепенное увеличение показателей заболеваемости. Сами авторы отчетов, объясняли это явление, не увеличением числа заболеваний, а увеличением доступности к медицинской помощи и улучшением регистрации заболеваний (табл. 6) [11]. Таблица 6 Динамика заболеваемости населения не земских и земских губерний Российской империи по данным регистрации обращений за медицинской помощью (на 1000 жителей) Региони 1903 1906 1907 1908 1911 1912 Неземские губернии 276 336 354 380 413 433 Земские губернии 547 600 604 646 686 721 Екатеринославская 675 700 732 861 735 876 Таврийская 695 782 782 788 835 726 Херсонская 590 604 574 585 758 771 *А.Г.Рашин «Население России за 100 лет. (1811-1913)».ГСИ. М. -1956. Одним из главных показателей, который в социальном анализе используется для оценки уровня благосостояния и условий жизни населения есть средняя продолжительность жизни (табл. 7, 8). Трудно сегодня представить, что продолжительность жизни на тот период в Российской империи колебалась в пределах 2930 лет. Несколько выше она была в земских губерниях Украины. На основании анализа ведущих демографов, основными причина ми такого положения на тот период были: низкий уровень благосостояния народа, высокий уровень смертности в детском возрасте, алкоголизация населения. Не было большой разницы в смертности между сельским и городским населением, между женщинами и мужчинами. Продолжительность жизни в земских губерниях Украины была несколько выше, что можно объяснить меньшей младенческой смертностью (табл. 7, 8). Таблица 7 Средняя продолжительность жизни за 1896-1897 гг. Страны Мужчины Женщины Европейская Россия 29,3 31,6 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Украина (земские губернии)_|_35,3_|_36,2 *А.Г.Рашин «Население России за 100 лет. (1811-1913)».ГСИ. М. - 1956. Таблица 8 Средняя продолжительность жизни в 50 губерниях Европейской части России за 1896-1897 гг. Года Все население Г ородское население Сельское население всего мужчины женщины всего мужчины женщины всего мужчины женщины 1896 1897 30,54 29,43 31,69 29,7 7 27,62 32,24 30,63 29,66 31,66 *А.Г.Рашин «Население России за 100 лет. (1811-1913)».ГСИ. М. -1956. Создание земской медицины было уникальным явлением, которое впервые в мире дало эффективную систему организации медицинской помощи для сельского населения. Основные принципы разработанные в период земской медицины -доступность, профилактическая направленность, бесплатность, введены в основу советской системы здравоохранения и большинства стран мира. Такая система здравоохранения сегодня называется со-циально-ориентованой. Земская медицина разработала и ввела карты обращений за медицинской помощью, справки о рождении и смерти, что положило начало развития медицинской статистики и достоверной демографии. Внедрение трех основних принципов земской медицины: доступности, бесплатности и профилактической направленности позволило уменшить заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний и прежде всего детского населения. Земские врачи впервые начали проводять анализ структуры смертности. Несмотря на то, что эти данные не были в полной мере достоверными, они создали основу структурного анализа причин смертности. На фоне доступности медицинской помощи, ее бесплатности, основным направленим борьбы с заболеваемостью и смертностью, земские врачи определили профилактическую направленность. В ее развитии они впервые заложили мультидисциплинарную концепцию, рекомендованую сегодня ВОЗ. Впервые проведен анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, дана оценка таким социальным факторам риска их возникновения, как стресы, алкоголизация, безработица, несбалансиро-ваное питание, борьба за выживание, которые были более характерны для городских жителей. Выводы 1. Внедрение принципов доступности, профилактической направленности, и бесплатности медицинской помощи, позволило уменьшить в земских губерниях общую смертность населения на 20%, (прежде всего от инфекционных заболеваний, болезней органов пищеварения), значительно снизить детскую смертность от инфекционных заболеваний. 2. Основным направленим борьбы с заболеваемостью и смертностью, земские врачи определили профилактическую направленность. В ее развитие они впервые заложили мультидисциплинарную концепцию, рекомендованую сегодня ВОЗ. 3. В конце XIX века, впервые земскими врачами проводится анализ причин смертности населения, ее структура, разрабатываются мероприятия направленные на ее снижение, в том числе и смертности от сердечнососудистых заболеваний. 4. При проведении анализа смертности от заболеваний органов кровообращения, впервые дана оценка таким социальным факторам риска в их возникно 82 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. вении, как стрессы, алкоголизация, безработица, несбалансированное питание, бедность, борьба за выживание. Этот период положил начало роста заболеваемости и смертности от сердечнососудистой патологии и снижения смертности от инфекционных заболеваний. 5. В тоже время, нельзя идеализировать результаты внедрения земской медицины, потому что на них имели огромное влияние такие социальноэкономические факторы, как недостаточное финансирование, дефицит кадров, низкий образовательный уровень населения, бедность, безработица, алкоголизация, несбалансированное питание, которые и на сегодня актуальны, не только для организаторов здравоохранения, но и для всех ветвей власти.

References

Supplementary files