IMPACT ASSESSMENT OF SURGICAL DAMAGE DURING PERFORMING INGUINAL HERNIOPLASTY TO THE FUNCTIONAL STATE OF THE TESTIS AND POTENTIAL OF THE FERTILITY

Full Text

Косая паховая грыжа - распространенное хирургическое заболевание, занимающее немалый удельный вес в структуре работы хирургических стационаров [9, 11]. Хотя страдают данным заболеванием по большей части пациенты старшей возрастной когорты, нередко паховая грыжа выявляется и у больных репродуктивного возраста [5]. Негативное воздействие пахового грыжесечения на репродуктивную функцию мужчины общепризнано и нередко является предметом различных клинических исследований [6, 13]. Основным патогенетическим звеном репродуктивных нарушений у больных косой паховой грыжей принято считать механическое нарушение целостности анатомических структур пахового канала на стороне грыжи, а также попадание элементов семенного канатика в зону формирования после операционного рубца [10, 12]. Подобные изменения возникают, например, при повреждении семявыносящего протока, m. cremaster, нервных структур пахового канала и при формировании грубых рубцовых изменений в зоне перенесенной операции с нарушением тестикулярной лимфогемоцир-куляции [3, 7, 8, 14]. С учетом данных фактов, в работах различных авторов представлены множество модификаций операции паховой гернио-пластики, разработаны новые оперативные доступы, все шире применяются эндоскопические методики грыжесечения, применяются новые синтетические материалы. Основная задача проводимых исследований направлена на минимизацию хирургической травмы, наносимой в ходе герниопла-стики, и, как следствие, ее воздействия на функциональное состояние яичка [1, 2]. Тем не менее, удельный вес больных, состоящих в бесплодном браке, в 118 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. анамнезе оперированных по поводу паховой грыжи, в значительной степени не уменьшается [4]. В то же время, при оценке влияния того или иного способа герниопластики на функцию яичка оцениваются в основном гемодинамические показатели тестикулярного кровотока, а клинические маркеры гипогонадизма, коими являются показатели спермограм-мы и значения уровней мужских половых гормонов, почему-то не учитываются. Данные факты обусловливают определенный клинический интерес в проведении оценки тестикулярной функции у больных с унилатеральной косой паховой грыжей с учетом вида примененной герниопластики с дополнительным изучением, помимо гемо-динамических показателей, динамики показателей спермограммы и уровней мужских половых гормонов плазмы крови. Цель исследования: оценить тестикулярную функцию и потенциал фертильности у больных репродуктивного возраста, оперированных по поводу уни-латеральной косой паховой грыжи. Материалы и методы Нами изучены протоколы наблюдения 24 пациентов с унилатеральной косой паховой грыжей в возрасте от 18 до 35 лет, M = 24,34±3,61 лет. Все пациенты оперированы нами в клинике: 18 пациентов перенесли открытое грыжесечение с пластикой пахового канала - в 10 случаях собственными тканями по способу Бассини, в 8 случаях -пластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантатом по Lichtenstein, 6 больных перенесли эндоскопические трансабдоминальные операции TAPP. В программу обследования входили: изучение гемодинамических показателей тестикулярного кровотока по семенному канатику (средняя скорость кровотока, максимальная пиковая скорость кровотока, индекс резистентности), изучение показателей спермограмм (норма ВОЗ, 2010) и значений уровней мужских половых гормонов крови (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, лютеини-зирующий гормон, пролактин). Изучаемые показатели исследовались в динамике до оперативного лечения и после операции - спустя месяц и 3 месяца после хирургического вмешательства. Результаты и их обсуждение Полученные в ходе исследования результаты приведены в таблицах 1, 2, 3. Таблица 1 Результаты изучения динамики гемодинамических показателей тестикулярного кровотока у больных косой паховой грыжей в зависимости от способа герниопластики и длительности послеоперационного периода (M±m, n=24) Изучаемый показатель Тип герниопластики С роки после операции до операции 1 месяц 3 месяца Средняя скорость кровотока (см/сек) Пластика задней стенки пахового канала по Бассини 15,92±6,27* 14,82±5,07* (-7%) 14,13±4,89* (-11,2%) V max (см/сек) 28,81±5,84* 26,72±6,13* (-7,25%) 26,08±5,24* (-9,5%) RI 0,84±0,08* 0,83±0,13* (-1,2%) 0,87±0,06* (+3,4%) Средняя скорость кровотока (см/сек) Пластика задней стенки пахового канала по Lichtenstein 16,64±3,74* 15,23±3,91* (-8,5%) 13,14±3,42* (-21%) V max (см/сек) 31,72±6,11* 28,24±6,04* (-10,97%) 26,24±5,33* (-17,3%) RI 0,81±0,11* 0,84±0,13* (+3,6%) 0,91±0,08* (+11%) Средняя скорость кровотока (см/сек) Лапароскопическая операция TAPP 16,12±4,58* 15,55±4,12* (-3,53%) 15,42±4,17* (-4,3%) V max (см/сек) 42,43±5,17* 38,71±5,37* (-8,8%) 38,13±5,04* (-10,1%) RI 0,79±0,07* 0,80±0,05* (+1,25%) 0,84±0,09* (+5,95%) Примечание: *-p < 0,05; RI - индекс резистентности; V max - максимальная пиковая скорость кровотока 119 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Таблица 2 Результаты изучения динамики показателей спермограмм у больных косой паховой грыжей в зависимости от способа герниопластики и длительности _послеоперационного периода (n=24)_ Клиническая интерпретация показателей спермограммы у пациентов, оперированных по способу Бассини, n = 10 пациентов Интерпретация показателей спермограммы До операции (n больных) Месяц после лечения (n больных) 3 месяца после лечения (n больных) Нормозооспермия 9 8 8 Астенозооспермия I степени 0 (25; 46; >40)* 0 (22; 51; >40)* 1 (23; 33; >40)* Астенозооспермия II степени 1 (19; 14; >40)* 1 (17; 12; >40)* 1 (20; 14; >40)* Клиническая интерпретация показателей спермограммы у пациентов, оперированных по способу Lichtenstein, n = 8 пациентов Интерпретация показателей спермограммы До операции (n больных) Месяц после лечения (n больных) 3 месяца после лечения (n больных) Нормозооспермия 7 6 5 Астенозооспермия I степени 0 (17; 25; >40)* 1 (27; 31; >40)* 1 (21; 24; >40)* Тератозооспермия I степени 0 (29; >40; >40)* 0 (21; >40; >40)* 1 (22; >40; 31)* Клиническая интерпретация показателей спермограммы пациентов, оперированных по методике TAPP, n = 6 пациентов Интерпретация показателей спермограммы До операции (n больных) Месяц после лечения (n больных) 3 месяца после лечения (n больных) Нормозооспермия 5 5 5 Олигоастенозооспермия II степени 1 (4,4; 31; >40)* 1 (3,7; 33; >40)* 1 (3,9; 26; >40)* Примечание: * - количество сперматозоидов (млн. штук); активноподвижных форм (%), морфологически нормальных (%) Таблица 3 Результаты изучения динамики уровней половых гормонов крови у больных косой паховой грыжей в зависимости от способа герниопластики и длительности _послеоперационного периода (М±т, n=24)_ Изучаемый гормон Тип герниопластики Сроки после операции до операции 1 месяц 3 месяца Тестостерон (нмоль/л) Пластика задней стенки пахового канала по Бассини 18,14±3,82* 19,47±4,12* (+6,83%) 15,23±3,93* (-16%) Фолликуло-стимулирущий гормон (мМЕ/л) 5,97±4,11* 5,71±3,86* (-4,35%) 6,92±2,53* (+13,7%) Пролактин (мМЕ/л) 181,3±55,45* 166,37±51,11* (-8,2%) 195±53,81* (+7%) Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л) 4,91±1,11* 5,11±0,93* (3,9%) 5,63±1,24* (+12,8%) Тестостерон (нмоль/л) Пластика задней стенки пахового канала по Lichtenstein 19,41±4,38* 18,73±4,57* (-3,5%) 14,92±4,23* (-23,1%) Фолликуло-стимулирущий гормон (мМЕ/л) 4,72±2,91* 5,19±3,22* (+9,1%) 6,07±3,27* (+22,2%) Пролактин (мМЕ/л) 220,33±52,41* 241,51±47,84* (+8,77%) 256,13±45,11* (+14%) Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л) 5,13±1,22* 5,94±1,41* (+13,6%) 6,21±1,3* (+17,4%) Тестостерон (нмоль/л) Лапароскопическая операция TAPP 16,4±3,83* 15,1±4,21* (-7,9%) 15,2±4,12* (-7,31%) Фолликуло-стимулирущий гормон (мМЕ/л) 5,13±2,71* 5,73±2,94* (+10,5%) 5,97±2,82* (+14,1%) Пролактин (мМЕ/л) 144,7±49,3* 178,3±44,14* (+18,8%) 167,7±50,27* (+15,9%) Лютеинизирующий гормон (мМЕ/л) 4,41±1,21* 4,57±1,33* (+3,5%) 5,11±1,09* (+13,7%) Примечание: *-p < 0,05 120 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Полученные в ходе исследования результаты указывают на тот факт, что наиболее травматичным методом выполнения паховой герниопластики является пластика задней стенки пахового канала по способу Lichtenstein. Гемодинамические расстройства, выявленные у пациентов в послеоперационном периоде после герниопластики по Lichtenstein, являются наиболее грубыми. Это проявляется в снижении средней скорости кровотока на 21% и снижении максимальной скорости кровотока на 17,3% через 3 месяца после оперативного лечения. В пользу затруднения кровотока по сосудам семенного канатика говорит и увеличение средних значений индекса резистентности на 11%. Подобные изменения показателей тестикулярной гемодинамики следует рассматривать как существенные. Одновременно с гемодинамическими изменениями у больных, оперированных по методике Lichtenstein, отмечается и умеренный регресс средних значений уровня тестостерона (на 23,1% от изначальных средних значений через 3 месяца после операции) и компенсаторное повышение показателей гипофизарных гормонов: фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона на 22,2% и 17,4% соответственно. Стоит отметить, что запороговых значений изучаемых гормонов зарегистрировано не было. Клинически данные изменения проявляются в манифестации спермопатии легкой степени у 2 пациентов, что следует рассматривать как неблагоприятное воздействие перенесенной операции на прогноз фертильности. Учитывая легкую степень тяжести спермопатий и отсутствие жалоб репродуктивного характера прогноз фертильности у данных пациентов относительно благоприятный. Динамика изучаемых показателей у больных косой паховой грыжей, перенесших хирургическое вмешательство по способу Бассини, указывает на меньшее воздействие травмы, наносимой пациенту в ходе выполнения данной оперативной методики, на тестикулярную функцию и гемодинамику. В частности, средний регресс показателей средней и пиковой скоростей кровотока составил 11,2% и 9,5% соответственно через 3 месяца после операции. Значения индекса резистентности практически не изменялись. Динамика уровней половых гормонов указывает на снижение средних значений уровня тестостерона на 16% в отдаленном послеоперационном периоде и умеренный рост средних значений гипофизарных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов на 13,7% и 12,8% соответственно), что укладывается в представление о нанесенной хирургической травме анатомических элементов семенного канатика. В показателях эякулята больных косой паховой грыжей, оперированных по способу Бассини, определяется манифестация спермопатии I степени тяжести у 1 больного через 3 месяца после операции. Наиболее благоприятные результаты в плане изменений гемодинамических показателей и манифестации репродуктивных нарушений выявлены у пациентов оперированных по поводу паховой грыжи по способу TAPP (эндоскопическая гер-ниопластика). У данных пациентов (n = 6) гемодинамические показатели и показатели динамики уровней половых гормонов характеризуются минимально зарегистрированными изменениями относительно исходных значений (см табл. 1, 2, 3). Манифестации спермопатии в отдаленном послеоперационном периоде у данных больных также не выявлено. Помимо приведенных выше данных, обращает на себя внимание один немаловажный факт, выявленный в ходе проведенного исследования. У 2 больных косой паховой грыжей при изучении показателей спермограмм установлена спермопа-тия II степени тяжести на дооперацион-ных этапах. Подобные изменения показателей эякулята рассматриваются в литературе как следствие длительного грыженосительства 121 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. в результате патологической длительной компрессии грыжевого мешка с содержимым на сосудистые элементы семенного канатика. В таком случае после перенесенной герниопластики следует ожидать нормализации показателей спермограммы после устранения основного этиологического фактора патоспермии - паховой грыжи, чего не произошло ни через месяц, ни через 3 месяца после операции. Показатели эякулята данных больных были схожи со значениями до хирургического вмешательства. Данный факт особенно интересен в условиях унилате-ральной манифестации паховой грыжи при наличии условно здорового контралатерального яичка. Теория аутоиммунной агрессии в данном случае объективно несостоятельна, так как гематотестику-лярный барьер у данных больных не нарушался, а операций на паховой области в анамнезе ни у одного из пациентов не было. Подобные факты указывают на возможность существования иных патогенетических субстратов формирования гипогонадизма у мужского бесплодия в когорте больных косой паховой грыжей, что требует дальнейшего изучения. Выводы 1. Эндоскопический способ гернио-пластки - метод выбора лечения паховых грыж у больных мужского пола, репродуктивного возраста. 2. Пластика задней стенки пахового канала с использованием проленового имплантата по методике Lichtenstein не должна рассматриваться как адекватный способ лечения паховых грыж у мужчин репродуктивного возраста. 3. Патогенетические механизмы формирования субинфертильности и ги-погонадизма у больных косой паховой грыжей связаны не только с последствиями травматично выполненной операции и механическими повреждениями структур семенного канатика, но и с иными патогенетическими факторами, по-видимому, генетического свойства.

References

Supplementary files