The level of nitric oxide in postthrombotic syndrome

Abstract

Acute thrombophlebitis corresponds to a decrease in the level of metabolites of nitric oxide. As endotheliotropic therapy used venotonic drug containing micronized purified fraction of flavonoids. On the background of treatment noted the increase in the concentration of nitrogen oxide in 1 month 35,3%, to 3 months 44,3%, by 6 months of 51,3%, after 12 months was 52,7%.

Full Text

Посттромботической синдром (ПТС) является хроническим заболеванием, осложнением тромбоза глубоких вен (ТГВ), снижает качество жизни пациентов и имеет серьезные социально-экономические последствия. По статическим данным, после перенесенного тромбоза глубоких вен у 20-40% пациентов наступает хроническая окклюзия магистральных вен [1], что приводит к развитию тяжелой формы хронической венозной недостаточности (ХВН). Около 40% больных с ПТС становятся инвалидами II-III группы в течение первых 3 лет [2]. Тяжесть течения ПТС зависит от качества и полноценности проведенной терапии в остром периоде. Структурная перестройка венозной стенки от момента развития острого тромбоза магистральных вен нижних конечностей до развития различных форм 79 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. ПТС занимает от 4 до 6-8 месяцев [3, 4]. В этот период происходят органические и функциональные процессы трансформации венозного русла, в том числе на уровне микроциркуляции. Полного восстановления свойств и функциональных возможностей не происходит даже по достижению полной реканализации венозного русла. Результатом всех вышеописанных процессов является формирование посттромботического синдрома, приводящего к развитию хронической венозной недостаточности. Внимание клиницистов и исследователей 21 века приковано к новому органу - мишени сосудистой патологии, эндотелию [5, 6, 7]. Состояние, сопровождающееся нарушением функции эндотелия, принято называть эндотелиальной дисфункцией (ЭД). Поиск путей эффективного восстановления функций эндотелия стал целью данной работы. Одной из основных причин развития ЭД считается воздействие свободнорадикальных групп, являющихся продуктами окислительного стресса. Окислительный стресс определяется как дисбаланс между количеством окислителей, перепроизводством свободных радикалов кислорода и недостаточностью антиоксидантных систем и механизмов. Недавние исследования показали, что увеличение свободных радикалов кислорода и перекисное окисление липидов играют важную роль в патогенезе многих заболеваний. Существует данные, свидетельствующие о роли окислительного стресса в патофизиологии венозного тромбоза. Одним из наиболее подтвержденных биохимических маркеров функции эндотелия, позволяющих объективизировать роль эндотелиальной дисфункции, является оксид азота (II). Оксид азота (NO) синтезируется в эндотелиальных клетках во время катаболизма L-аргинина при активном участии NO-синтазы [8]. Он модулирует вазомоторный тонус, ингибирует агрегацию тромбоцитов, и угнетает пролиферацию 80 гладкомышечных клеток [9]. Окислительный стресс уменьшает период полураспада NO. Большинство исследований направлены на выявление концентраций NO при заболеваниях артерий, но не вен [10]. Хотя началась разработка вопросов изменения функции эндотелия при хронических заболеваниях вен нижних конечностей [6, 7, 11]. Изучение изменения уровня оксида азота при венозной патологии носят пока в основном экспериментальный характер [12, 13, 14], доказательность важности этого показателя не вызывает сомнений. Материалы и методы В исследование было включено 152 человека, которые были разделены на 3 группы. Среди обследованных I группы было 27 женщин (45%) и 33 мужчины (55%). Возраст пациентов составил от 24 до 68 лет. Локализация проксимальной границы тромба на момент диагностики ТГВ в подвздошном сегменте глубоких вен наблюдалась в 20 случаях (33,3%), в общей бедренной вене в 22 случаях (36,7%), в бедренной вене в 13 случаях (21,7%) и в подколенной вене в 5 случаях (8,3%). Во второй группе было 28 женщин (46,7%) и 32 мужчины (53,3%). Возраст пациентов составил от 26 до 78 лет. ТГВ диагностирован в подвздошном сегменте глубоких вен в 19 случаях (31,7%), в общей бедренной вене в 22 случаях (36,7%), в бедренной вене в 13 случаях (23,3%) и в подколенной вене в 5 случаях (8,3%). Среди пациентов III группы было 14 женщин (43,8%) и 18 мужчин (56,2%). Возраст пациентов составил от 28 до 72 лет. Проксимальная граница тромба в подвздошном сегменте глубоких вен выявлена в 9 случаях (28,1%), в общей бедренной вене в 12 случаях (37,5%), в бедренной вене в 7 случаях (21,9%), в подколенной вене в 4 случаях (12,5%). Все пациенты, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, получали антикоагулянтные и Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. противоспалительные препараты, проводилась эластическая компрессия нижних конечностей [15]. Пациенты II группы дополнительно принимали препараты микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) с целью оценки их эндотелиотропного эффекта. Пациенты III группы принимали таблетированные витаминные препараты (В6, В12, фолиевая кислота), для уменьшения влияния на эндотелий и тромбообразо-вание в целом другого патогенетического фактора - гипергомоцистеинемии. Пациентам проводилось клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинический осмотр. Оценивали субъективные симптомы заболевания: тяжесть, боли, судороги в икроножных мышцах. При осмотре нижних конечностей определяли наличие или отсутствие объективных признаков ХВН: варикозного расширения вен, телеангиэктазий, ретикулярных вен, отека конечности, гиперпигментации кожи, липодерматосклероза, трофической язвы (зажившей или открытой). Для определения характера поражения глубоких вен производилось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей на аппарате «Sie Уровень NO напрямую отражает протяженность пораженного сегмента вен, пораженного эндотелия сосудов в различные сроки течения посттромботи-ческого синдрома (рис. 1). mens Sonoline G60S» (Германия). Биохимическим маркером функции эндотелия был выбран оксид азота (II). Измерение концентрации метаболитов оксида азота (II) в сыворотке крови проводилось по оригинальной методике, предложенной сотрудниками ГБОУ ВПО Рязанского государственного медицинского университета Минздрава России (рационализаторское предложение (удостоверение № 1317)) [16]. Статистическая обработка материалов выполнялась на персональном компьютере Intel Core i3 с использованием Microsoft Word, Statistica 6.0 и Microsoft Excel 2010 с использованием критериев Стьюдента (t) для средних с определением коэффициента достоверности (р). Статистически значимыми различия считались при р < 0,05. Данные представлены в виде М ± m, где М - среднее значение, m - стандартная ошибка. Результаты и их обсуждение При обследовании пациентов с острым тромбозом глубоких вен выявлено снижение уровня метаболитов оксида азота (II). При восстановлении проходимости глубоких вен нижних конечностей происходит увеличение концентрации NO в крови, что может свидетельствовать о восстановлении функции эндотелия пораженной зоны (табл. 1). В процессе реканализации пораженного сегмента под воздействием тромбо-литических систем организма и стандартной консервативной терапии в группе I происходит увеличение уровня оксида Таблица 1 Содержание метаболитов NO в крови пациентов Концентрация метаболитов оксида азота (II), мкмоль/мл При поступлении 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев Группа I 38,3±7,0 47,1±5,1 54,6±5,8* 58,9±6,0* 68,1±6,6* Группа II 38,6±4,9 59,7±7,0* 69,3±4,9* 79,2±6,8* 81,2±7,2* Группа III 40,0±6,2 55,2±5,3* 66,0±3,1* 71,1±4,4* 74,7±2,8* * - статистически достоверное отличие содержания NO по сравнению со значениями при поступлении (р<0,05) 81 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. о : К « В 3 о и ч к Й в О D С ю подвздошно - бедренный сегмент бедренно - подколенный сегмент в 12 месяцев 72,5 78,7 И 6 месяцев 64,9 73,5 U3 месяца 62,1 69,3 Н 1 месяц 43,9 54,1 - статистически достоверное отличие содержания NO при поражении бедренно-подколенного сегмента по сравнению со значениями при поражении подвздошно-бедренного сегмента в соответствующие сроки (р<0,05) Рис. 1. Зависимость концентрации NO от уровня поражения венозной системы на фоне проводимой терапии, мкмоль/мл азота (II) на 17,8% через 1 месяц лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев на 29,8%; 35,0% и 43,7% соответственно. Проследив увеличение концентрации метаболитов NO выявлено, что через 1 месяц лечения МОФФ во II группе оно составило 35,3%, к 3 месяцу достигает 44,3%, к 6 месяцу 51,3%, через 12 месяцев 52,7%. Становится видно, что скачок показателей наиболее выражен в течение первых 6 месяцев терапии. Дальнейший прием венотонизирующих препаратов МОФФ оказывает незначимое влияние на концентрацию метаболитов оксида азота, а, следовательно, его прием следует рекомендовать непрерывно в течение первого полугодия от момента диагностирования ТГВ. В группе III при приеме гомоцисте-инснижающей терапии наблюдается увеличение уровня NO в процессе лечения: на 27,5%; 39,4%; 43,8% и 46,5% в соответствующие сроки. В группе III динамика менее выражена, нежели во II. Это можно объяснить прямым эндотелиотропным действием МОФФ, которого нет у витаминных препаратов. Через 3 месяца, в течение которых пациенты группы III принимали витамины В 6, В12, фолиевую кислоту концентрация оксида азота (II) в группе I выросла на 29,8%, а группе III на 39,4%. Однако, после возврата пациентов группы III к стандартной консервативной терапии разница в показателях постепенно сокращалась и к 12 месяцу в I 82 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2016 г. группе показатели выросли на 43,7%, а в третьей группе пациентов - на 46,5%. Можно предположить, что для улучшения результатов лечения по сравнению со стандартной консервативной терапией, необходимо продлить сроки приема витаминов. Выводы 1. У пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей отмечаются низкие уровни метаболитов оксида азота в сыворотке крови (II). 2. Прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов приводит к увеличению уровня оксида азота (II) и коррекции эндотелиальной дисфункции. 3. Прием витаминов В6, В12, фолиевой кислоты помогает повысить уровень NO, видимо, за счет нивелирования повреждающего действия гипергомоци-стеинемии. 4. Препарат микронизированной очищенной фракции флавоноидов необходимо назначать на срок до 6 месяцев, что позволяет повысить выработку эндотелием оксида азота (II). Конфликт интересов отсутствует.