POSSIBILITY OF FRAX TOOL IN THE DIAGNOSTICS OF OSTEOPOROSIS

Full Text

В последние годы наметилась тенденция к росту распространённости заболеваний костно-мышечной системы, среди которых особое место занимает остеопороз [1, 2].

Остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к повышенной хрупкости и переломам костей [3].

Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет одну из важнейших проблем здравоохранения, притом, что частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. В России при денситометрическом обследовании остеопороз выявляется у 30,5-33,1% женщин и 22,8-24,1% мужчин в возрасте 50 лет и старше [4]. Таким образом, в России более 10 миллионов человек страдает остеопорозом. В последние годы распространённость остеопороза непрерывно увеличивается по всему миру, что отчасти связано с более широким внедрением в практику современных методов диагностики (двухэнергетической рентгеновской абсорбци-ометрии). За прошедшие 10 лет число зарегистрированных случаев остеопороза среди взрослых жителей России увеличилось более чем в 3 раза по данным скринингового исследования лиц старше 50 лет, которым проводили денситометрическое исследование осевого скелета.

Высокая социальная значимость остеопороза определяется его последствиями - переломами позвонков и костей периферического скелета, ведущими к подъёму заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста, а значит и к большим материальным затратам в области здравоохранения. Частота переломов, связанных с остеопорозом, повышается с возрастом. Наиболее тяжелые медико-социальные последствия вызваны переломами проксимального отдела бедра: около трети больных погибает в течение первого года после данного перелома, а среди выживших более половины нуждаются в постоянном уходе.

В последние годы были разработаны и внедрены современные принципы диагностики и лечения остеопороза, основанные на измерении минеральной плотности кости (МПК) с помощью рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии -денситометрии и оценке риска остеопоре-тических переломов. Для своевременного проведения профилактических мероприятий хорошо очерчены факторы риска остеопороза и переломов. К факторам риска с уровнем доказательности A относятся:

• возраст старше 65 лет;
• женский пол;
• предшествующие переломы при небольшой травме;
• семейный анамнез остеопороза, в частности, перелома шейки бедра);
• гипогонадизм у мужчин и женщин;
• курение;
• недостаточное потребление кальция;
• дефицит витамина D;
• злоупотребление алкоголем;
• низкая минеральная плотность костной ткани.

Меньший уровень доказательности (B) имеют такие факторы риска как: принадлежность к европеоидной расе, низкая физическая активность, длительная иммобилизация, индекс массы тела <20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг, снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации, период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома.

Помимо факторов риска в современных исследованиях выделен круг заболеваний, связанных с развития вторичного остеопороза [5]. Среди них следующие:

• заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогона-дизм, сахарный диабет);
• ревматоидный артрит;
• целиакия;
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
• трансплантация неполых органов (печень, лёгкие, сердце, почки, костный мозг);
• ревматические заболевания (системная красная волчанка, анкилозирую-щий спондилоартрит);
• заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальаб-сорбция, хронические заболевания печени);
• заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони);
• заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы);
• генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло (несовершенный десмогенез), гомоцистинурия и лизинурия);
• хронические обструктивные заболевания лёгких.

Для диагностики остеопороза помимо денситометрического исследования МПК предложен инструмент FRAX - это реализованный на web-сайте метод, разработанный специализированным центром, расположенным в Университете Шеффилд, Великобритания и сотрудничающим с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Центр изучает метаболические заболевания скелета по методике, в основу которой положены модели оценки вероятности перелома у мужчин и женщин. Эти модели, созданные на основании исследований в популяционных когортах в Европе, Северной Америке, Азии и Австралии, были тщательно проверены в дополнительных популяционных когортах с объемом данных более 1 млн. пациентов в год [6].

Алгоритмы FRAX интегрируют хорошо проверенные клинические факторы риска, такие как возраст, индекс массы тела, и некоторые дихотомические переменные (например, перелом в анамнезе, курение, лечение кортикостероидами, ревматоидный артрит), как с учетом минеральной плотности костной ткани, так и без нее.

Основные области применения FRAX включают выявление пациентов, нуждающихся в определении МПК и медикаментозном лечении (в ряде случаев для этого достаточно данных о клинических факторах риска) [7].

Что касается самой методики FRAX, стоит отметить, что она, в отличие от денситометрии, практически не требует финансовых затрат и специализированного медицинского оборудования, что значительно расширяет горизонты ее применения. Но одновременно с этим, методика имеет и свои минусы, в частности: FRAX не должен использоваться у женщин в преме-нопаузе, мужчин моложе 50 лет и детей; в настоящее время не установлена погрешность методики FRAX; FRAX не может быть использован у пациентов, получающих антиостеопоретическое лечение. Работа над FRAX продолжается, и появление новых данных о многих клинических факторах риска позволит обогатить ее алгоритмы, что приведет только к увеличению надежности, точности и значимости прогностической оценки [8].

Материалы и методы

Исследование проводилось с января 2014 года по декабрь 2015 года в рамках программы «Остеоскрининг Россия» на базе кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и выполнено в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования» с поправками 2008 года. В исследование включено 179 испытуемых — жителей города Рязани и Рязанской области в возрасте от 40 до 80 лет, обратившихся с целью скрининга остеопороза и оценки риска остеопоретических переломов, в том числе 26 мужчин и 153 женщины. Средний возраст обследуемых составил 56,3±8,4 лет.

В ходе исследования проводилось анкетирование пациентов, с целью выявления факторов риска, а именно: наличие предшествующих переломов, переломов бедра у родителей, курение, приём глюко-кортикоидов, наличие ревматоидного артрита в анамнезе, употребление алкоголя, наличие в анамнезе заболеваний, способствующих развитию вторичного остеопо-роза (сахарный диабет 1 типа, несовершенный остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хронические заболевания печени).

Измерение минеральной плотности кости в дистальной трети предплечья проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии) с определением T-критерия с помощью денситометра DTX-200 Dexa Care фирмы Osteometer Medi Tech (США). Для диагностики остеопороза применялись критерии ВОЗ: значения МПК, отклоняющиеся от пика костной массы (по Т-кри-терию) менее чем на 1 стандартное отклонение, расценивались как норма; значения от -1 стандартного отклонения до -2,5 стандартных отклонения - как остеопения; более -2,5 стандартных отклонения - как остеопороз. Для расчета 10-летней вероятности остеопоретических переломов, в том числе переломов шейки бедренной кости, использовался инструмент FRAX.

Статистическая обработка данных проводилась в программе Statsoft Statis -tica 8.0 с применением методов описательной статистики, включая расчёт среднего, стандартной ошибки среднего и доверительного интервала. Нормальность распределения проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки связи явлений применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Цель исследования: оценка распространённости остеопороза и остеопении у лиц старше 40 лет путем остеоскрининга с исследованием минеральной плотности костной ткани дистальной трети предплечья с помощью рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии и оценка относительного риска переломов с помощью инструмента FRAX, а также сравнение возможностей данных методов.

Результаты и их обсуждение

Факторы риска остеопороза выявлены у 79% обследуемых лиц. Среди факторов риска выявлены:

• низкотравматические переломы - 23%,
• перелом бедра у родителей - 5%,
• курение на момент исследования - 12%,
• приём системных глюкокортикостероидов более 3-х месяцев - 32%,
• ревматоидный артрит - 30%,
• заболевания эндокринной системы - 20%,
• менопауза в возрасте до 45 лет - 16%,
• хронические заболевания печени - 10%.

На одного человека выявлено от 1 до 5 факторов риска, в среднем 1,5±1,1. Ни у одного обследуемого по данным анкетирования не установлено факта употребления алкоголя в дозе более 3 единиц в день, что, вероятно, связано с сокрытием этой информации испытуемыми (1 единица алкоголя соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл).

Оценка 10-летнего риска остеопоретических переломов по методике FRAX установила, что средний риск основных остеопоретических переломов составляет 11,9±8,0%, в том числе риск перелома бедра - 1,9±3,8%. Согласно международным рекомендациям пациенты с риском перелома бедра по методу FRAX более 3% или общим риском остеопоретических переломов более 10% относятся к группе риска и нуждаются в назначении антиостео-поретической терапии [6]. В нашем исследовании выявлено 46% пациентов, соответствующих данным критериям. Однако российские рекомендации предлагают использовать дифференцируемый по возрасту порог вмешательства на основании определения 10-летнего абсолютного риска основных остеопоретических переломов, согласно которому в группу риска попадает лишь 25% пациентов [3].

По результатам денситометрии дистального отдела предплечья в 20% случаев выявлена остеопения, а в 10% - остеопороз. Полученные результаты несколько ниже приводимых в литературе сведений о распространённости остепороза по данным рентгеновской денситометрии. Так, при аналогичном исследовании, проведённом в городе Чебоксары в 2012 году остеопороз выявлялся в 16% случаев, а остеопения в 37% случаев [9]. Результаты проведённого скрининга в городе Волгоград свидетельствуют об ещё более высокой распространённости остеопороза (21%) и остеопении (42%) [10]. Однако, полученный нами результат может быть объяснён различиями в выборке пациентов, используемых в других исследованиях. В то время как, подвергшиеся скринингу в нашем исследовании пациенты находились в возрасте от 40 до 80 лет, в Чебоксарах выборка представляла пациентов старше 50 лет, что объясняет более высокую распространённость остеопороза. В Волгограде же данные об эпидемиологии остеопороза получены на основании анализа обращаемости в специализированный центр по диагностике и лечению остеопороза, что едва ли может достаточно полно отражать распространённость остеопороза в популяции, так как не включает здоровых лиц без факторов риска. Такие разночтения свидетельствуют о необходимости проведения обширных всероссийских скрининговых исследований для оценки реальной распространённости остеопороза в популяции.

В ходе анализа полученного материала выявлена достоверная умеренная отрицательная корреляция между риском осте-опоретических переломов, рассчитанных инструментом FRAX, и МПК дистального отдела предплечья; между риском переломов и показателем T-критерия дистального отдела предплечья. Также установлена достоверная умеренная положительная корреляция между числом выявленных факторов риска и общим риском остеопоретиче-ских переломов. Полученные корреляции указывают на возможность использования методики FRAX для диагностики остеопороза наравне с двухэнергетической абсор-бциометрией, в особенности в тех случаях, когда применение последней невозможно по техническим причинам.

Следует обратить внимание, что не всегда значения высокого риска переломов связаны с низкой МПК, поскольку инструмент FRAX учитывает также влияние факторов риска, которое ещё не успело привести к снижению МПК. Таким образом, даже при нормальных или пороговых значениях Т-критерия у пациента может быть достаточно высокий риск остеопоре-тических переломов, что позволяет выделить группу пациентов, у которых назначение антиостеопоретической терапии способно предотвратить не только развитие переломов, но и ожидаемое снижение МПК. Это свидетельствует о том, что, принимая решение о необходимости врачебных назначений в отношении профилактики и лечения остеопороза, следует опираться не только на проведенное денситометрическое исследование, но и на использование инструмента FRAX.

Выводы

1. Остеопороз остается глобальной проблемой, и решать ее необходимо на глобальном уровне, например, увеличением числа центров по остеопорозу в России, а также пропагандой здорового образа жизни.
2. У обследованных лиц при денситометрии в 10% случаях диагностирован остеопороз, в 20% - остеопения. При расчете риска остеопоретических переломов средний риск составляет 11,9±8,0%.
3. Благодаря внедрению метода FRAX в повседневную практику врачи первичного звена здравоохранения могут рассчитать риск остеопоретических переломов у пациентов на основании интегральной оценки клинических факторов риска.
4. Инструмент FRAX, включаемый в настоящее время в терапевтические рекомендации во многих странах мира, представляет собой обновляемое средство для разделения пациентов на категории в зависимости от потребности в измерении минеральной плотности кости, а также назначении медикаментозного лечения. Тем не менее, инструмент FRAX не заменяет тщательное клиническое обследование, и при необходимости врач должен также учитывать и другие клинические факторы риска, которые в настоящее время не включены в модели FRAX. В этом отношении FRAX - активно разрабаты- клиническим факторам риска переломов ваемый метод, который по мере появле- будет обновляться с целью увеличения ния новых данных по эпидемиологии и диагностической достоверности.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

N K. Zaigrova

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Author for correspondence.
Email: shakhanovav@gmail.com
Ph Russian Federation

O M. Uryasev

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: shakhanovav@gmail.com
Ph., M.D. Russian Federation

A V. Shakhanov

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: shakhanovav@gmail.com
ассистент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии Russian Federation

L V. Tverdova

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: shakhanovav@gmail.com
Ph Russian Federation

References

Supplementary files