Disorders of bladder microcirculation and morphologic changes in women with leukoplakia of the bladder

Full Text

Введение

Основной контингент больных с лейкоплакией мочевого пузыря составляют женщины с рецидивирующей инфекцией мочевого пузыря, которая не поддается общепринятому лечению. Длительно протекающая инфекция мочевых путей приводит к повреждению уротелия с развитием его метаплазии, при этом дальнейшая альтерация уротелия происходит независимо от наличия инфекции, приводя к стойкой дизурии [1]. Патогенез последней заключается в появлении возможности диффузии компонентов мочи в слизистую мочевого пузыря вследствие повышения проницаемости уротелия и нарушения его адаптивной перестройки при физиологическом наполнении мочевого пузыря [2]. Данное обстоятельство объясняет большую выраженность болевого синдрома и расстройств мочеиспускания при сочетании лейкоплакии мочевого пузыря и синдрома хронических тазовых болей [3].

В последние годы значительное внимание уделяется роли нарушений гемодинамики в патогенезе различных заболеваний мочевого пузыря. Застойные явления в тазовой области, вызванные различными причинами, приводят к нарушению венозной микроциркуляции и транскапиллярного обмена, депонированию и выключению из циркуляции значительной части крови, развитию гипоксии, лимфостаза, нейротрофических и функциональных нарушений тазовых органов [4]. Расстройства гемодинамики и хроническая ишемия мочевого пузыря приводят к развитию фиброза с уменьшением функциональной емкости, а также снижают резистентность общих и местных защитных механизмов к бактериальной инвазии и действию токсических субстанций, находящихся в моче [5]. Венозный застой поддерживает состояние тканевой гипоксии, которая вместе с гемодинамическими факторами нарушает проницаемость гистогематического барьера и приводит к повторяющимся плазмо- и геморрагиям, стойкому отеку, дистрофии и постоянно возникающим микронекрозам.

Для оценки состояния микроциркуляции в настоящее время используют биомикроскопию, изотопный метод, лазерную и высокочастотную ультразвуковую доплерографию [6, 7]. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря выявлены у больных с хроническим циститом [1, 8, 9], гиперактивностью мочевого пузыря [10], диабетической цистопатией [11]. При этом отсутствуют данные относительно состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных с лейкоплакией. Это обстоятельство послужило причиной выбора цели настоящего исследования — оценки состояния микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных с различными морфологическими формами лейкоплакии мочевого пузыря.

Материалы и методы

Под наблюдением в клинике урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова находились 145 женщин с морфологически подтвержденным диагнозом «лейкоплакия мочевого пузыря» и хронической рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей, которые составили основную группу. Возраст больных находился в диапазоне от 27 до 59 лет. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 42,8 ± 11,6 года. В группу сравнения были включены 32 женщины без инфекции и других нарушений со стороны нижних мочевых путей сопоставимого возраста. Перед включением в исследование всем пациентам проводили комплексное урологическое обследование для исключения какой-либо патологии, которая могла влиять на функцию нижних мочевых путей. Критериями включения в основную группу было рецидивирующее течение хронического цистита и отсутствие на момент исследования обострения воспалительного процесса, сопровождающегося бактериурией и лейкоцитурией. Всем больным из основной группы выполняли цистоскопию с прицельной биопсией слизистой мочевого пузыря из 5–6 участков в зоне лейкоплакии.

Оценку кровотока в мочевом пузыре проводили с помощью ультразвукового компьютерного доплерографа «Минимакс-Допплер-К» (Россия) с применением внутрипузырного ультразвукового датчика с частотой 10 МГц по предложенной нами оригинальной методике [7]. Исследование проводится без обезболивания при наполнении мочевого пузыря 100 мл по данным ультразвукового исследования. Толщина стенки мочевого пузыря при данном объеме составляет 10–15 мм. К серозной оболочке стенки мочевого пузыря с внешней стороны примыкает паравезикальная клетчатка толщиной до 3–5 см. Глубина прозвучивания при использовании ультразвукового датчика 10 МГц может превысить толщину стенки мочевого пузыря, однако попадание в зону исследования паравезикальной клетчатки с относительно бедным кровотоком существенно не влияет на полученные результаты. Таким образом, датчик позволяет адекватно проводить исследование кровотока в стенке мочевого пузыря.

Во время УЗДГ мы определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для артериального, венозного и капиллярного кровотока. Показатели, характеризующие линейную скорость кровотока, включали максимальную систолическую скорость по кривой максимальной скорости (Vs), максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости (Vаs), среднюю скорость по кривой максимальной скорости (Vm) и среднюю скорость по кривой средней скорости (Vаm). К показателям, характеризующим объемную скорость кровотока, относились максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas) и средняя объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qam). Показатели линейной скорости кровотока выражались в мм/с, объемной скорости кровотока — в мл/с.

Результаты и обсуждение

По данным цистоскопии у всех 145 женщин из основной группы выявляли зоны лейкоплакии, представлявшие собой участки неправильной формы желтовато-белого или белого цвета с неровными краями и шероховатой поверхностью, возвышавшиеся над неизмененной слизистой. Размеры участков слизистой с лейкоплакией варьировали от 0,5 до 2,5 см. Локализация лейкоплакических бляшек у всех пациенток сходная — задняя стенка мочевого пузыря и область мочепузырного треугольника. У всех больных диагноз «лейкоплакия мочевого пузыря» был подтвержден морфологически. Ведущими патоморфологическими изменениями в биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря при лейкоплакии являлись гиперпластические реакции уротелия и его метаплазия в многослойный плоский ороговевающий эпителий, часто с явлениями пара- и дискератоза, развивающиеся на фоне воспалительных реакций в собственной пластинке слизистой оболочки. Формирование гнезд Брунна, признаки кистозного цистита, развитие веррукозной лейкоплакии, а также очаговая атрофия и дисплазия уротелия характерны для длительно протекающего инфекционного процесса. У большинства больных выявляли значительную диффузную или очаговую (фолликулярную) лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря. Субэпителиальные микрососуды в основном выглядели полнокровными, в их просветах определялись агрегаты эритроцитов, единичные или множественные нейтрофилы. Имели место субэпителиальные микро- и макрокровоизлияния. Одновременно даже в пределах одного биоптата наблюдались участки формирования грубой фиброзной ткани с расположенными в ней полнокровными кровеносными сосудами с постепенным тотальным замещением нормальной стромы плотными тяжами коллагеновых волокон. В некоторых случаях были выражены склеротические изменения и утолщение стенки сосудов микроциркуляторного русла. Выраженность склеротических изменений нарастала с возрастом больных, и наибольшая степень фиброза отмечалась преимущественно после 50 лет. Нередко сосуды в фиброзированной строме подвергались ангиоматозной деформации и выглядели извитыми, перекрученными и расширенными. В зависимости от полученных морфологических результатов больные основной группы были разделены на три группы. 1-ю группу составили 32 (22,1 %) женщины, у которых при морфологическом исследовании была выявлена простая форма лейкоплакии (рис. 1), 2-ю группу — 71 (48,9 %) женщина с веррукозной лейкоплакией (рис. 2) и 3-ю группу — 42 (29 %) пациентки с лейкоплакией с кератинизацией (рис. 3).

Анализ результатов внутрипузырной доплерографии стенки мочевого пузыря выявил различия в состоянии микроциркуляции у женщин из основной и контрольной групп. Выявлены различия в состоянии внутристеночного кровотока у больных с разными морфологическими формами лейкоплакии (табл. 1).

У женщин в основной группе определено достоверное уменьшение двух важных показателей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла: максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максимальной скорости. Снижение скоростных параметров было более выражено при лейкоплакии с кератинизацией. Линейная скорость кровотока во многом зависит от реологических свойств крови, степени агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов. Уменьшение линейной скорости артериального кровотока приводит к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии. Достоверных различий показателей объемного кровотока между группами больных не отмечено. Также были выявлены различия по показателям, характеризующим венозный отдел микроциркуляторного русла между женщинами из основной группы и здоровыми женщинами. При лейкоплакии мочевого пузыря отмечено снижение значений всех четырех параметров линейного кровотока, в то время как показатели объемного кровотока у больных этих групп существенно не различались. Таким образом, изучение состояния кровотока в стенке мочевого пузыря показало его ухудшение по сравнению с контрольной группой. При этом степень ухудшения кровотока связана с тяжестью морфологических нарушений и была наибольшей при лейкоплакии с кератинизацией.

Длительно рецидивирующая инфекция мочевого пузыря может способствовать формированию плоскоклеточной метаплазии эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, которую выявляют у 60 % больных хроническим циститом [12]. Плоскоклеточную метаплазию можно рассматривать как вариант компенсаторно-приспособительной реакции. Однако отсутствие при плоскоклеточной метаплазии плотных контактов между смежными поверхностными клетками и люминальной асимметричной единой мембраной и вследствие этого нарушение проницаемости эпителиального барьера указывают на неполноценность такой компенсации [13].

Cостояние уротелия зависит от элементов собственной пластинки, вместе с которыми он образует единую барьерную и сигнальную систему. Одним из ведущих компонентов этой системы является субэпителиальное микроциркуляторное русло. Нарушения микроциркуляции могут быть основным фактором поддержания хронического патологического процесса в стенке мочевого пузыря [9]. Косвенным подтверждением этому служат явления выраженного нарушения кровообращения в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое стенки мочевого пузыря (полнокровие сосудов, отек, очаговые кровоизлияния, атипичная васкуляризация в виде ангиоматоза кровеносных сосудов), обнаруженные при морфологическом исследовании. Гипоксия и гипоксемия обусловливают усиленный синтез простагландинов, дегрануляцию тучных клеток с последующим высвобождением биологически активных веществ, ответственных за усугубление микроциркуляторных, гемодинамических, функциональных расстройств. В этих условиях продукция уротелием мочевого пузыря гликозаминогликанов или его способность связывать гликозаминогликан, образующийся в других отделах мочевой системы, нарушаются. В результате разрушается защитный слой муцина. Это делает мочевой пузырь менее устойчивым к инфекции и более проницаемым для потенциально токсичных градиентов мочи, которые могут абсорбироваться и вызывать дальнейшее течение воспалительной реакции без инфекционного фактора. Данный механизм, возможно, является важным фактором патогенеза синдрома болезненного мочевого пузыря.

Выводы

Проведенные исследования показали наличие ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле у больных с морфологически подтвержденной лейкоплакией. Установлено наличие связи между выраженностью нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и морфологическими изменениями слизистой мочевого пузыря при лейкоплакии.

About the authors

Salman H. Al-Shukri

First State Pavlov Medical University of Saint Petersburg

Author for correspondence.
Email: al-shukri@mail.ru
MD, PhD, professor, head of the department. Department of Urology Russian Federation

Igor V. Kuzmin

First State Pavlov Medical University of Saint Petersburg

Email: kuzminigor@mail.ru
MD, PhD, professor. Department of Urology Russian Federation

Margarita N. Slesarevskaya

First State Pavlov Medical University of Saint Petersburg

Email: mns-1971@yandex.ru
MD, PhD, senior research fellow, Urology Department. Institute of Surgery and Emergency Medicine Russian Federation

Yuriy A. Ignashov

First State Pavlov Medical University of Saint Petersburg

Email: yuri.ignashov@gmail.com
Postgraduate student. Department of Urology Russian Federation

References

Supplementary files