The infertility overcoming in men with retrograde ejaculation and anejaculation

Full Text

Введение

По данным Европейской ассоциации урологов, нарушения семяизвержения — ретроградная эякуляция (РЭ) и анэякуляция (аспермия) в структуре обращений за медицинской помощью по поводу бесплодия в браке составляют менее 1 % случаев. В то же время в исследовании MSAM-7 снижение объема эякулята или его полное отсутствие в течение месяца, предшествующего анкетированию, отметили 30,1, 54,9 и 74,3 % респондентов в возрасте 50–59, 60–69 и 70–80 лет соответственно. Эти нарушения семяизвержения снижали качество жизни каждому второму опрошенному мужчине [1], уменьшали степень сексуального удовлетворения их партнерш [2], а также нередко служили поводом для обращения к врачу, в том числе и в связи с невозможностью добиться наступления беременности. За последние годы были получены и систематизированы знания о работе двух ведущих и взаимосвязанных механизмов семяизвержения — эмиссии и экспульсии, а также описаны патофизиологические причины РЭ и анэякуляции (АЭ). Это способствовало пониманию необходимости проведения и предложению методологии выбора диагностических и лечебных мероприятий для успешной диагностики, дифференциальной диагностики и коррекции приводящих к бесплодию расстройств семяизвержения. Современное развитие и широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — ЭКО, ИКСИ, позволяющих с высокой вероятностью добиться наступления беременности при наличии небольшого числа сперматозоидов, диктуют необходимость внесения корректив в методологию обследования и лечения таких пациентов. Сравнительно небольшое число работ, посвященных решению проблемы бесплодия у мужчин с нарушениями семяизвержения [3, 4], послужило предпосылкой к настоящему исследованию.

Материалы и методы исследования

С 1998 по 2013 г. мы наблюдали 82 мужчин (средний возраст — 35 ± 15 лет), состоящих в бесплодных браках и имеющих нарушения семяизвержения: РЭ и АЭ у 54 (66 %) и 28 (34 %) соответственно. Чаще всего ретроградное семяизвержение у мужчин развивалось на фоне сахарного диабета, реже — после эндоскопических оперативных вмешательств на шейке мочевого пузыря. У подавляющего большинства больных причиной аспермии было травматическое повреждение спинного мозга, кроме того, мы наблюдали несколько случаев психогенной аспермии, обусловленной необходимостью получить эякулят в условиях медицинского центра ВРТ для проведения ЭКО, и двух пациентов с первичной идиопатической аспермией.

У пациентов с ретроградным семяизвержением получение сперматозоидов для программ ВРТ проводили из посткоитальной мочи. С целью подготовки к этому мужчинам предлагали принять препарат, приводящий к ощелачиванию мочи (бикарбонат натрия вечером и утром перед получением эякулята), просили собрать первую порцию мочи непосредственно после появления оргазма при мастурбации и незамедлительно передать ее в лабораторию ВРТ.

У мужчин с АЭ и отсутствием в посткоитальной моче сперматозоидов, пригодных для ВРТ, применяли оперативные вмешательства — чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек (ПЕСА) или яичек (ТЕСА по методике, предложенной L. Levineet, E. Lisek (1998) [5], в модификации). При этом придаток яичка и яичко фиксировали рукой, захватывали кожу мошонки и растягивали ее рукой над яичком и головкой придатка. Придаток удерживали между большим и указательным пальцами, в то время как другой рукой через кожу вводили иглу 21g (в придаток) или 19g (в яичко) перфузионной системы «Бабочка». Систему присоединяли к шприцу 20 мл и, выдвинув поршень, создавали в ней отрицательное давление. Трубку системы перекрывали зажимом, а иглу перемещали внутри придатка яичка или яичка до появления желтоватой жидкости в просвете системы. После этого иглу извлекали, снимали зажим и промывали систему 1 мл среды HAM F-10, забуференной 22 мМ HEPES. Бригада эмбриологов проводила микроскопию полученного материала, анализировала количество, подвижность и морфологию сперматозоидов и делала вывод о возможности их использования в программе вспомогательной репродукции и криоконсервации.

Результаты

У 48 (89 %) мужчин с ретроградной эякуляцией в посткоитальной моче были обнаружены и использованы в программах ВРТ — экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) с интрацитоплазматическим введением сперматозоидов в яйцеклетку (ИКСИ) — жизнеспособные подвижные сперматозоиды. У 6 (11 %) мужчин количественные и качественные характеристики сперматозоидов посткоитальной мочи были признаны неудовлетворительными. С целью получения сперматозоидов для проведения ЭКО/ИКСИ им потребовалось выполнение оперативных вмешательств — ПЕСА и ТЕСА, при этом у всех мужчин были получены сперматозоиды, пригодные для ВРТ, частота наступления беременности на перенос после проведения ЭКО/ИКСИ составила 52 %.

Всем пациентам с аспермией, обратившимся за медицинской помощью в связи с проблемой бесплодия в браке, с целью получения сперматозоидов и применения их в программах ВРТ (ЭКО/ИКСИ) производили хирургические вмешательства — ПЕСА и ТЕСА. У всех мужчин были получены сперматозоиды, пригодные для ВРТ, частота наступления беременности на перенос после проведения ЭКО/ИКСИ составила 50 %.

Послеоперационный период у всех мужчин протекал благополучно, в первые сутки после вмешательства им было рекомендовано ношение суспензория, а при появлении болей — применение нестероидных противовоспалительных средств per os. Жалобы на небольшой дискомфорт и слабовыраженные болевые ощущения в области мошонки прекращались спустя 24–48 часов. Под кожей мошонки у некоторых пациентов были заметны небольшие кровоизлияния, однако обычно они бесследно исчезали в течение недели и не требовали лечебных мероприятий.

Обсуждение

Согласно современным представлениям эякуляторный рефлекс активируется при взаимодействии центральной и периферической нервной систем. Спинальный эякуляторный центр при половом возбуждении получает сигналы от супраспинальных зон, а также афферентные сигналы чувствительных нервов половых органов. Координация импульсов, поступающих со стороны симпатической, парасимпатической и соматической систем, а также формирование сигнала в гипоталамусе и преоптической зоне головного мозга приводит к семяизвержению, в котором можно выделить две фазы — эмиссию и экспульсию. Во время эмиссии в уретру выделяется секрет предстательной железы и семенных пузырьков, а также происходит сокращение шейки мочевого пузыря, препятствующее ретроградному забросу компонентов эякулята [6]. Растяжение простатического отдела мочеиспускательного канала секретом половых желез при эмиссии служит пусковым механизмом второй фазы эякуляции — экспульсии, непроизвольных ритмичных сокращений поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, и одновременное расслабление мочевого сфинктера. Это способствует толчкообразному выделению эякулята из наружного отверстия мочеиспускательного канала [7].

Изучение физиологии семяизвержения позволило получить представление о патологических механизмах анэякуляции и РЭ, которые часто наблюдаются при нейрогенных расстройствах и нарушении анатомической целостности органов мочеполовой системы и нервных волокон. При отсутствии секрета половых желез в задней уретре из-за нарушения фазы эмиссии невозможен запуск экспульсии, что клинически проявляется как АЭ. Неполное закрытие шейки мочевого пузыря в фазу экспульсии способствует РЭ, представляющей собой частичный или полный ретроградный выход семенной жидкости в полость мочевого пузыря.

Следует отметить, что у некоторых мужчин причиной азооспермии может быть обструкция эякуляторных протоков: поствоспалительная, посттравматическая (в том числе и послеоперационная) или идиопатическая [8]. У них, как и у мужчин с РЭ, может наблюдаться низкий объем эякулята, преимущественно состоящий из секрета предстательной железы. Это состояние редко сопровождается замедлением семяизвержения, и его следует отличать от РЭ. Для восстановления проходимости семявыносящих путей таким пациентам может быть применена трансуретральная резекция семявыносящих протоков. Таким образом, у пациентов, имеющих схожие клинические проявления нарушений семяизвержения, можно выявить три различных патофизиологических механизма, требующих проведения дифференциальной диагностики.

Обследование мужчин с нарушениями эякуляции следует начать с тщательного сбора анамнеза, обращая внимание на свидетельства способности иметь антеградное семяизвержение, в том числе ночные поллюции достижение оргазма, в различных условиях. Одним из симптомов, о которых следует расспросить пациентов, является появление мутной примеси в посткоитальной моче. Необходимо также уточнить историю применения лекарственных препаратов, перенесенных лечебных процедур и оперативных вмешательств, учесть наличие сопутствующих заболеваний — гипогонадизма, депрессии, неврологических расстройств. Признаки этих заболеваний могут быть заметны и при физикальном обследовании.

При выявлении признаков нарушений углеводного обмена и эндокринных расстройств показана соответствующая лабораторная диагностика. О наличии РЭ можно судить по результатам исследования посткоитальной мочи [9]: обнаружение в ней сперматозоидов и фруктозы позволяет подтвердить наличие РЭ, а также предоставляет возможность подготовить сперматозоиды для последующего использования с применением ВРТ [10]. Выявление расширения семенных пузырьков при трансректальном ультразвуковом сканировании свидетельствует об обструкции эякуляторных протоков.

Для преодоления проблемы бесплодия при РЭ необходимо восстановить способность мужчин к антеградной эякуляции и рассчитывать на наступление естественного зачатия. В тех случаях, когда это представляется возможным, нарушающий семяизвержение препарат следует отменить или заменить его на препарат, принадлежащий к другой фармакологической группе. А. Kamischke и Е. Nieschlag в 2002 г. систематизировали представления о фармакотерапии, которую можно предложить пациентам с РЭ с целью восстановления антеградного семяизвержения [11] (табл. 1).

 

Таблица 1. Препараты, применявшиеся для фармакотерапии при ретроградной эякуляции (по А. Kamischke и Е. Nieschlag, 2002)

Препарат	Класс	Дозировка	Эффективность,%	Побочные эффекты
Псевдоэфедрин Бромфенинамин Имипрамин Мидодрин Эфедрин	Альфа-адреномиметик Анигистаминное средство Трициклический антидепрессант Альфа-адреномиметик Непрямой альфа-адреномиметик	60 мг 4 р/д или 120 мг 2 р/д 16–24 мг/д 26 мг 2 р/д 15 мг/д 50–100 мг/д	30 38 65 62 20	Повышение артериального давления, боль в животе, тошнота, рвота Антихолинэргические Антихолинэргические, нарушения сердечного ритма Головная боль, сухость во рту Тахикардия, повышение артериального давления, тошнота, головная боль

 

Для преодоления проблемы бесплодия у мужчин с РЭ в программах ВРТ можно использовать сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи. Предварительно (за 12 часов и за 2 часа перед получением эякулята) пациенту рекомендуют принять 50 мг бикарбоната натрия с целью ощелачивания мочи и минимизации ее токсического воздействия на сперматозоиды. Непосредственно перед семяизвержением больной должен помочиться [12]. Посткоитальную мочу путем мочеиспускания или катетеризации собирают в стерильный контейнер и после добавления специального раствора, позволяющего сохранить жизнеспособность сперматозоидов, направляют в лабораторию ВРТ. При получении большого числа сперматозоидов они могут быть использованы для внутриматочных инсеминаций, если концентрация и подвижность сперматозоидов невысоки, более вероятно применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и инъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ).

Наиболее частыми причинами нарушений эмиссии являются сахарный диабет и повреждение спинного мозга, кроме того, они могут быть следствием воздействия целого ряда различных, в том числе и ятрогенных, факторов, приводящих к дисфункции афферентных или эфферентных нервных волокон семенных пузырьков, семявыносящих протоков, шейки мочевого пузыря и задней уретры [13].

У многих пациентов с АЭ сперматозоиды, пригодные для ВРТ, могут быть обнаружены в эякуляте, полученном при использовании пенильной вибростимуляции и электроэякуляции [14, 15]. Вибростимуляцию целесообразно применять у пациентов с сохраненной дугой рефлекса, состоящей из чувствительных афферентных волокон полового члена и эфферентных симпатических нервов, а также участков спинного мозга на уровне их входа (S2-S4) и выхода (Т10-Т12). В связи с этим оптимальными кандидатами для проведения вибростимуляции являются мужчины с поражением спинного мозга выше сегмента Т10, у 88 % из них она может привести к получению сперматозоидов, в то время как в остальных случаях успех процедуры не превышает 15 % [16]. Электроэякуляция выступает альтернативой пенильной вибростимуляции, применяется по аналогичным показаниям и служит высокоэффективной методикой, позволяющей успешно получить сперматозоиды у 97–100 % мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга [17].

Отсутствие жизнеспособных сперматозоидов в посткоитальной моче и анэякуляция являются показанием для применения методов их хирургической экстракции. Количество и качество сперматозоидов, полученных при операции, в большинстве случаев не только позволяют применить их для оплодотворения яйцеклетки в условиях лаборатории ВРТ непосредственно после получения, но и дают возможность произвести криоконсервацию и хранение для использования в последующих попытках проведения ЭКО [18].

На основании данных, представленных в литературе, принимая во внимание необходимость использования лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями к их применению и риски развития побочных эффектов, а также опираясь на собственный опыт применения хирургических методов экстракции сперматозоидов, мы предлагаем алгоритм диагностической и лечебной тактики у бесплодных мужчин с РЭ и АЭ (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у бесплодных мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией (ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии, ПЕСА — чрескожная аспирационная биопсия придатка яичка, ТЕСА — чрескожная аспирационная биопсии яичка)

 

Таким образом, на современном этапе специалисты обладают достаточно разнообразным арсеналом лечебных подходов, позволяющих рассчитывать на успешную подготовку к программам преодоления бесплодия в браке у мужчин с АЭ и РЭ.

About the authors

Igor A Korneyev

International Center for Reproductive Medicine

Author for correspondence.
Email: iakorneyev@yandex.ru

urologist

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

Ruslan D Zasseev

International Center for Reproductive Medicine

Email: r.zasseev@gmail.com

urologist

Russian Federation, Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files