Determination of pH as a method of prevention of preterm birth of infectious genesis in women with a history of miscarrage

Full Text

Введение По данным ВОЗ, преждевременными родами считаются роды в сроки с 22-й по 37-ю неделю беременности. Преждевременные роды являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также нарушений психического и физического развития детей [2, 5]. Причины преждевременных родов имеют многофакторный характер. Однако анализ механизмов развития преждевременных родов позволяет выделить четыре основных причины: инфекция, стресс матери и/или плода, тромбофилические нарушения, перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, при пороках развития. Часто имеет место сочетание этих факторов. По данным многочисленных исследований, 30-40 % преждевременных родов, так же как преждевременное излитие околоплодных вод, обусловлено инфекцией мочеполовой сферы. Наиболее часто причиной инфицированных преждевременных родов являются условно патогенные микроорганизмы урогенитального тракта, такие как уреаплазмы, микоплазмы, стрептококки группы В, кишечные палочки, клебсиеллы. Преждевременные роды также могут быть вызваны хламидиями, гонококками и другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем [1, 3, 5]. Нередко развитию преждевременных родов способствует бактериальный вагиноз. Масштабный метаанализ, опубликованный в 2003 г. и озаглавленный «Бактериальный вагиноз, как фактор риска преждевременных родов», объединил результаты 18 клинических исследований 20 232 преждевременно родивших женщин, показал, что бактериальный вагиноз увеличивает риск преждевременных родов более чем в 2 раза. При развитии бактериального вагиноза в сроки гестации менее 16 недель общий риск преждевременных родов возрастает более чем в 7 раз (по сравнению с группой контроля). Развитие бактериального вагиноза в сроки 16-20 недель беременности увеличивает риск преждевременных родов в 4 раза [7, 8, 10, 11]. При бактериальном вагинозе значительно снижается количество лактобацилл или они полностью отсутствуют в составе влагалищного микробиоценоза. Одновременно увеличивается количество условно патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов, накапливаются продукты метаболизма бактерий - летучие амины, повышается рН влагалищного содержимого (>4,5), при этом отсутствует реакция воспаления, но появляются выделения из влагалища. По данным ряда исследователей, для диагностики бактериального вагиноза достаточно двух критериев - наличия специфических вагинальных выделений и увеличения рН [9, 12]. Исследование, проведенное Хойме У. Б. с соавт. в 2005 г., показало, что своевременная диагностика бактериального вагиноза и адекватное лечение существенно сокращают частоту преждевременных родов. Для установления диагноза бактериального вагиноза авторы в качестве скрининга предлагали женщинам дважды в неделю в течение всей беременности определять рН вагинальных выделений. Данный скрининг позволил снизить частоту преждевременных родов с 2,2 до 0,3 %, по сравнению с группой женщин, где контроль рН не проводился. При повышении рН более 4,4 женщинам устанавливали диагноз бактериального вагиноза и проводили соответствующее лечение. При этом число преждевременных родов в сроке беременности до 37 недель составило 5,0 % (по сравнению с группой, где контроль рН и своевременное лечение бактериального вагиноза не проводилось - 8,3 %). Данное исследование показало, что для профилактики преждевременных родов можно использовать рН-тестирование влагалищного содержимого, что позволяет своевременно диагностировать и провести лечение бактериального вагиноза или другой генитальной инфекции [7, 8]. Профессор Залинг Э., проводя исследование по измерению рН влагалищных выделений у беременных, отметил, что произошло снижение частоты преждевременных родов, начавшихся с преждевременного излития вод [13]. При нарушении микробного баланса влагалища во время беременности необходимо проводить профилактические или терапевтические мероприятия. Об этом ранее всего свидетельствует увеличение рН вагинальных выделений более 4,4. При незначительном нарушении микробиоценоза влагалища достаточно использования препаратов, снижающих рН. К таким препаратам можно отнести «Вагинорм-С», который содержит аскорбиновую кислоту. При наличии бактериального вагиноза проводится лечение беременных в 2 этапа: на первом этапе используются антибактериальные препараты или антисептики, на втором этапе применяются пробиотики [4, 6]. Цель исследования Оценить метод определения рН вагинального отделяемого у женщин с невынашиванием беременности, имеющих риск преждевременных родов. Материалы и методы В исследование было включено 66 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе. Пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 женщин, которые измеряли рН влагалища с 12 до 36 недель беременности, два раза в неделю с помощью теста рН-Balance (PremiumDiagnostics, Германия). Выбор данного теста был обусловлен его оптимальной чувствительностью (шаг шкалы 0,3 единицы) и удобством в использовании (наличие ручки-аппликатора, которая позволяет исключить ошибки диагностики из-за неправильной аппликации теста во влагалище). Во 2-ю группу вошли 36 беременных, которым рН-тестирование не проводилось. Результаты исследования и их обсуждение Возраст женщин обеих групп составил 24- 40 лет. Все пациентки имели высокую частоту экстрагенитальных (1-я группа - 80 %, 2-я группа - 75 %) и гинекологических заболеваний (1-я группа - 100 %, 2-я группа - 77,8 %). Среди женщин с невынашиванием беременности выявлена высокая частота хронического эндометрита в анамнезе (у 77,8 % в 1-й группе, у 76,5 % во 2-й группе). Анализ акушерско-гинекологического анамнеза выявил в 1-й группе пациенток высокую частоту привычного невынашивания (две и более потери беременности) - 60,0 % (во 2-й группе эта цифра составила 33,3 %). Преждевременные роды в анамнезе были у 30,0 % женщин 1-й группы и у 22,2 % - 2-й группы. У 23 пациенток (76,7 %) в 1-й группе и у 26 (72,2 %) во 2-й группе настоящая беременность протекала с признаками угрозы прерывания. Всем беременным до 12 недель проводилось бактериологическое обследование генитального тракта. При бактериологическом исследовании клинических материалов, полученных из цервикального канала, была выявлена какая-либо микрофлора у 16 беременных в 1-й группе (53,3 %) и у 33 во 2-й группе (91,7 %) (табл. 1). В 1-й группе наиболее часто были выделены дрожжеподобные грибы рода Candida (26,7 %). Энтерококки выделялись с частотой 13,3 %, уреаплазмы и кишечные палочки - 10,0 %, стрептококки группы В, гарднереллы. У одной пациентки были выявлены трихомонады - 3,3 %. У 20,0 % пациенток была сочетанная бактериальная инфекция. Учитывая течение беременности с признаками угрозы прерывания, 8 пациенток из 1-й группы получили антибактериальную терапию per os. Другие 8 пациенток для восстановления микробиоценоза влагалища получали местное лечение (лактожиналь, пимафуцин, залаин, далацин, тержинан, вагинорм-С). Во 2-й группе у половины пациенток выделены уреаплазмы (50,0 %), у 16,7 % гарднереллы. У 19,4 % беременных выделены энтерококки и дрожжеподобные грибы рода Candida, стрептококки группы В и кишечные палочки у 5,6 %, у одной пациентки была выявлена хламидийная инфекция. У 33,3 % пациенток была сочетанная бактериальная инфекция. При выявлении признаков угрозы прерывания 17 беременных получили антибактериальную терапию per os. Другие 16 пациенток получали местное лечение. Отклонение показателей рН влагалищного содержимого от нормы (>4,4) отмечено у 9 беременных (30,0 %), у четырех пациенток изменение рН было неоднократно. У 4 женщин изменение рН выявлено в 21-26 недель беременности, у 5 - в 30-35/36 недель. У 8 пациенток (26,7 %) при отклонении рН от нормы была диагностирована инфекция генитального тракта: трихомониаз, уреаплазменная инфекция, у 2 пациенток анаэробная инфекция, у остальных аэробный дисбиоз. Проводилось этиотропное лечение. Среди других осложнений беременности в обеих группах отмечена высокая частота анемии (1-я группа - 53,3 %, 2-я группа - 50,0 %). Беременность протекала с признаками хронической плацентарной недостаточности у 6,7 % в 1-й группе и у 8,3 % во 2-й группе. Гестационный сахарный диабет выявлен у 13,3 % в 1-й группе и у 5,6 % во 2-й группе. Во 2-й группе выявлена высокая частота задержки внутриутробного развития плода - 13,9 % (в 1-й группе 3,3 %). В обеих группах у 16,7 % женщин выявлена истмико-цервикальная недостаточность, что послужило поводом для наложения шва на шейку матки. В группе женщин, проводивших рН-тестирование, у 93,3 % беременность закончилась срочными родами, у двух (6,7 %) - преждевременными родами. У обеих пациенток преждевременные роды начались с признаков отслойки плаценты: у одной при сроке беременности 30/31 неделя, у другой в 35 недель. Отклонения рН от нормы в этот момент не наблюдалось. Обе женщины в 14 недель беременности получали лечение по поводу генитальной инфекции. Пациентки были родоразрешены операцией кесарева сечения. Родились живые недоношенные дети с массой 1300 и 2050. В контрольной группе беременность закончилась срочными родами у 80,6 % женщин, у 7 (19,4 %) - преждевременными родами. Из 7 преждевременных родов у 5 пациенток роды начались с преждевременного излития вод. У всех женщин при беременности была инфекция генитального тракта. Возможно, применение методики рН-тестирования вагинального содержимого у данной группы беременных, могло бы снизить частоту преждевременных родов на 13,9 %. У 3 женщин беременность прервалась в сроки 28-31 недель беременности, у 4 - в 35/36 недель. Масса новорожденных колебалась от 850 до 2800 г. Все дети живы. Заключение Анализ исходов беременности показал, что определение рН вагинального отделяемого у женщин с невынашиванием беременности и имеющих высокий риск преждевременных родов, позволило снизить частоту преждевременных родов на 23,3 % (с 30,0 до 6,7 %). В группе контроля, где рН-тестирование не проводилось, частота преждевременных родов составила 19,4 % (была 22,2 %). Таким образом, исследование показало: 1. Эффективность метода определения рН вагинального отделяемого у женщин с невынашиванием беременности, как метода досрочного выявления факторов риска преждевременного прерывания беременности инфекционного генеза. 2. Необходимость определения рН вагинального отделяемого у всех беременных группы риска по преждевременным родам (предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами, до наступления беременности была бактериальная инфекция генитального тракта, многоплодная беременность). Определение рН влагалища при беременности первоначально необходимо проводить на приеме у врача, а затем рекомендовать дальнейшее тестирование дома 2 раза в неделю. При выявлении отклонений рН от нормы, пациентка должна немедленно явиться на прием к врачу. Необходимо контролировать выполнение рекомендаций (использование рН-тестирования) на каждом приеме. 3. Необходимость тестирования рН влагалища всем беременным, поступающим в отделение патологии беременности, и продолжение тестирования после выписки из стационара. 4. Необходимость включения определения рН влагалища в протокол по ведению беременности у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. 5. Тест рН-Balance (PremiumDiagnostics, Германия), обладающий оптимальной чувствительностью (шаг шкалы 0,3 единицы), оснащенный ручкой-аппликатором, может успешно применяться самой пациенткой в домашних условиях. Проведение профилактического рН-тестирования вагинального отделяемого позволяет своевременно выявить признаки дисбиоза влагалища, провести своевременную коррекцию выявленных нарушений. Следствие этого - лучшие исходы беременности, а именно, снижение частоты преждевременных родов в 4,5 раза.

About the authors

Tamara Aleksandrovna Pluzhnikova

maternity hospital N 1

Email: plutam@mail.ru
Cand. of Medical science, chief of Center of prophylaxis and treatment of miscarriage

References

Supplementary files