The ways of prophylaxis complications of early after operating period during andoscopic operations in connectionwith women,s sterility

Full Text

В настоящее время в России стала отчетливой проблема деторождения. С 1991 г. по 2003 г. депопуляция составила 3,5 млн. и продолжает увеличиваться. Отмечается ухудшение репродуктивного здоровья населения с ростом наиболее серьезной его патологии — женского бесплодия [1, 3]. Операции по этому поводу выполняются преимущественно эндоскопическим доступом и с полным основанием относятся к «хирургии одного дня». Требованием к анестезиологическому обеспечению этой группы пациенток является быстрое пробуждение, отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений, комфортное состояние в послеоперационном периоде. Использование быстрометаболизируемых гипнотиков, релаксантов и анальгетиков способствует, с одной стороны, хорошей управляемости анестезией, быстрому пробуждению, с другой, — формирует проблему «пробуждения от боли». При назначении опиатов и опиоидов «по требованию» чаще отмечаются побочные эффекты, особенно послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Молодой возраст, женский пол, эндоскопический характер операций являются факторами риска ПОТР. По данным Б. Полларда, при лапароскопических операциях по восстановлению фертильности ПОТР встречается в 50 % случаев при разных видах анестезии [2]. Известно, что пусковыми факторами развития тошноты и рвоты являются как непосредственное воздействие медиаторов на хеморецептры триггерной зоны и рвотного центра, так и эфферентной импульсации, в том числе болевой из области операционного поля. Механизмы рвоты активируются не только эндогенными медиаторами, но и ингаляционными анестетиками, наркотическими анальгетиками, сдвигами КОС. Уже из перечисления количества центральных и периферических механизмов, участвующих в запуске этого осложнения, становится понятно, что создание препарата универсального действия для лечения и профилактики ПОТР невозможно. Данное обстоятельство стало поводом для поиска успешной комбинации препаратов разнонаправленного действия, что в течение последнего десятилетия привело к формированию концепции мультимодальной профилактики и лечения ПОТР. Но и эта концепция оказалась уязвимой. Количество препаратов, используемых для лечения ПОТР, выросло, возникли вопросы безопасности применения как отдельных препаратов, так и их комбинаций. В декабре 2001 г. FDA ограничило применение дроперидола с этой целью в связи со случаями смертей, обусловленных нарушениями ритма [6]. Предупреждение гласит, что «данный препарат должен быть резервным при лечении ПОТР у пациентов, у которых не дают положительного результата другие методы лечения». Антагонисты серотонина рассматривались как самая безопасная и эффективная группа препаратов. Неожиданными оказались проблемы кардиологической безопасности этих препаратов. Из-за риска нарушений внутрижелудочковой проводимости в Канаде запрещено применение доласетрона. Использование ондасетрона рекомендовано только в условиях шестичасового кардиомониторинга [4]. Кроме того, доказана неэффективность повторного назначения антагонистов 5-НТ3 рецепторов при уже возникшей ПОТР, поскольку возникает блокада данных рецепторов. Использование антагонистов опиоидов в лечении ПОТР провоцирует усиление послеоперационного болевого синдрома. Мультимодальные профилактика и терапия ПОТР являются технологиями сомнительной безопасности. При всей сложности такой профилактики, ряд исследований показывают, что и в этом случае не удается получить максимальный эффект при максимальных экономических затратах. Так, результаты мультицентрового исследования (IMPACT) показали, что ондасетрон, дексаметазон, дроперидол или ТВВА (пропофол) изолированно снижают риск ПОТР на 25–30 %, их совместное применение приводит к суммарному (но не синергичному эффекту). Возможно, выход заключается не в агрессивном поиске удачной комбинации антиэметиков, а в изменении тактики анестезии: использование ТВВА пропофолом (по мнению T. Gan и соавт. [5], пропофол для поддержания анестезии более эффективен в предотвращении ПОТР, чем ондансетрон); отказ от технологий заведомо повышающих риск ПОТР (анестезия закисью азота, декураризация); контроль адекватности анестезии, внимание к проблемам послеоперационного обезболивания (использование ненаркотических аналгетиков, методов регионарной анестезии). Учитывая, что ПОТР и боль две взаимосвязанные проблемы, целью нашей работы явилась разработка метода анестезии при лапароскопических операциях по поводу женского бесплодия, способного профилактировать ПОТР и обеспечить адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы Проведен анализ выборки пациенток (n = 252) на соответствие критериям включения в исследование. Все пациентки: женщины, репродуктивного возраста от 19 до 40 лет, не имевшие грубой соматической патологии, оперированы по поводу бесплодия. Всем предполагалось выполнение близких по объему вмешательств эндоскопическим доступом. Критериями исключения из группы были: наличие у пациенток любых аллергических реакций в анамнезе, наличие противопоказаний к применению НПВП. Не соответствовали критериям две пациентки. Остальные пациентки были рандомизированы методом конвертов на 4 группы. В 1-й применена ТВВА кетамином, во 2-й атаралгезия с использованием дормикума, в 3-й нейролептаналгезия, в 4-й пропофол-фентаниловая анестезия с упреждающей аналгезией кеторолом. Методики анестезии 1-я группа — ТВВА кетамином. Больные вечером накануне операции получали таблетированную премедикацию, включавшую в себя диазепам и антигистаминные препараты. За 40 мин до операции внутримышечно вводили атропин 0,1 % — 0,5 мл, димедрол 1 % — 1 мл, фентанил 0,005 % — 2 мл, седуксен 5 % — 2 мл. Индукцию анстезии проводили кетамином в дозе 4 мг/кг. Для мышечной релаксации вводили листенон. После интубации трахеи анестезию поддерживали фракционным введением кетамина (6 мг/кг/ч) и седуксена (0,2мг/кг/ч). 2-я группа — атаралгезия на основе дормикума. Больные накануне операции получали премедикацию, по составу аналогичную той, что была применена в первой группе (диазепам и антигистаминные препараты). За 40 мин до операции им также внутримышечно вводили атропин 0,1 % — 0,5 мл, димедрол 1 % — 1 мл, фентанил 0,005 % — 2 мл, седуксен 5 % — 2 мл. Индукцию анестезии осуществляли внутривенным фракционным введением дормикума по 5 мг каждые 2 мин. Общая доза, как правило, составляла 15 мг. Через 1,5–2 мин после введения наступал медикаментозный сон, после чего вводили листенон и проводили интубацию трахеи. Поддержание анестезии достигалось внутривенной инфузией дормикума (0,1 мг/кг/ч) и повторными болюсными введениями фентанила (2,4 мкг/кг/ч). 3-я группа — нейролептанальгезия. У больных третьей группы таблетированная премедикация включала феназепам и димедрол. За 40 мин до операции внутримышечно вводили препараты, аналогичные примененным в первых двух группах. Индукцию проводили тиопенталом натрия (5–7 мг/кг), релаксацию перед интубацией достигали листеноном, поддержание анестезии — фентанилом (3,2 мкг/кг/ч) и дроперидолом (150 мкг/кг/ч) с ингаляцией закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1. 4-я группа — пропофоловая анестезия с упреждающей анальгезией кеторолом (кеторолак трометамин). Таблетированная премедикация включала феназепам и димедрол. За 30 мин до операции внутримышечно вводили кеторол в дозе 60 мг, в составе премедикации — атропин (0,1 % — 0,6 мл) и димедрол (1 % — 1мл). Индукцию достигали пропофолом (2,5 мг/кг) и фентанилом (1,7 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляли инфузией пропофола (6–8 мкг/кг/ч). Все варианты анестезии проведены в условиях ИВЛ респиратором Aliseo 5 (Datex Оhmeda), с дыхательным объемом не более 5–6 мл/кг на фоне миорелаксации тракриумом. Группы не отличались по условиям ИВЛ и примененным дозам тракриума. Ни в одном случае не применялись антагонисты используемых препаратов при пробуждении, не проводилась декураризация. В исследуемых группах на всех этапах операций осуществляли стандартный мониторный контроль: пульсоксиметрия, ЭКГ, артериальное давление, капнометрия, почасовой диурез. Исследование показателей центральной гемодинамики проводилось методом частичного реверсивного вдыхания СО2 с помощью прибора «NICO» — (монитор Novametrix, USA.). Определяли уровень катехоламинемии методом ИФА (тест система ELISA Cet Combi/Adrenalin/Nordrenalin, Германия), показатели газообмена и КОС. В качестве метода контроля адекватности анестезии использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ) с последующим расчетом биспектрального индекса — BIS (монитор ЭЭГ «Aspekt A-1000», Medical System Inc., США). Учитывая, что использование BIS-мониторинга неинформативно при ТВВА кетамином, параллельно для оценки адекватности анестезии во всех группах были применены критерии, предложенные Ф. Ф. Белоярцевым (уровень катехоламинов, минутный диурез, диастолическое давление, объемное содержание кислорода в венозной крови, артерио-венозная разница по кислороду, соли бикарбонатных оснований). В послеоперационном периоде оценивали выраженность послеоперационного болевого синдрома по 5-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) каждый час в течение 24 часов (исключая ночное время). Оценка пациенткой боли, превышающей 2 балла, расценивалась как превышение порога допустимой боли, что уже требовало назначения анальгетиков (трамадол, 100 мг в/м в 1–3 группах). После каждого обезболивания болевой синдром оценивался вновь. Отмечались все осложнения терапии болевого синдрома. Выраженность синдрома ПОТР оценивали по 5-балльной ВАШ, при ситуациях выраженной ПОТР (4–5 баллов) больным проводилось лечение зофраном (8 мг внутривенно). Оценивалось время восстановления мышечного тонуса, самостоятельного дыхания, пробуждения и частота необходимости ИВЛ в послеоперационном периоде. Статистическая обработка: полученные результаты орабатывались с использованием программного пакета «Statisticа for Windows 6.0». Различия показателей между несколькими несвязанными группами выявлялись путем сравнения независимых групп c проведением тестов: Kruskal-Wallis Anova and Median Test и Newman-Keuls & critical ranges. Сравнение зависимых групп (показатели на этапах внутри одной группы) проводилось с помощью критерия Вилкоксона/Wilcoxon matched pairs test. Определялась частота осложнений (ПОТР, болевой синдром, посленаркозная депрессия с необходимостью ИВЛ) в группах. Результаты и их обсуждение Исследования показали, что каждый из 4 вариантов анестезии при данных операциях обеспечивал ее адекватность. В исследуемых группах показатели BIS-индекса не выходили за рамки целевых параметров (40–60), увеличение диастолического давления и объемного содержания кислорода венозной крови не превышало 20 %. Диурез не снижался менее 0,5 мл/ч. Концентрация катехоламинов крови и дефицит буферных оснований существенно не возрастали. Не отмечалось изменений артерио-венозной разницы по кислороду. Все это свидетельствовало об адекватности анестезии. У большинства обследованных пациенток на всех этапах операций зарегистрированы стабильные параметры центральной гемодинамики. Однако в группе ТВВА кетамином у 6 пациенток отмечена тахикардия на фоне снижения ударного объема, у одной из них возникли желудочковые экстрасистолы, что свидетельствовало о чрезмерной активации кетамином симпатоадреналовой системы. Основным предметом исследования явилась оценка течения послеоперационного периода в зависимости от примененных технологий. При анализе течения послеоперационного периода в группе пациенток, оперированных в условиях ТВВА пропофолом, где в качестве аналгетического компонента был применен неселективный нестероидный противовоспалительный препарат кеторол, выяснилось, что максимальная оценка ПОТР в баллах была существенно ниже, чем у других пациенток (табл. 1). В данной группе не отмечено ситуаций, требовавших терапии зофраном. При сравнении выраженности синдрома ПОТР в 1-й, 2-й, 3-й группах статистической разницы в значениях этого показателя не наблюдалось, т. е. во всех группах возникли ситуации ПОТР (макс. 5 баллов), что потребовало терапии зофраном. В каждой группе его частота колебалась от 6 до 8 %. Это в принципе доказывает, что проблемы послеоперационного периода могут быть обусловлены выбором метода ТВВА. Пробуждение и восстановление дыхания у данных пациенток происходило в 5–6 раз быстрее, чем в первых трех группах, что связано с кратковременностью действия пропофола и фентанила и отсутствием центральных эффектов кеторола. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома показала, что при данном методе анестезии не было пациенток, требовавших обезболивания непосредственно после операции, так как продолжительность действия кеторола составляет шесть часов. В то же время в первых трех группах обезболивание требовалось 40–60 % больных уже через 2 часа после операции. Наибольшая выраженность болевого синдрома в баллах по ВАШ наблюдалась в группах НЛА и ТВВА кетамином. Таким образом, ТВВА пропофолом в комбинации с кеторолом обеспечивала адекватную анестезию при проведении лапароскопических гинекологических операций по поводу бесплодия. При данной анестезии достигалось быстрое пробуждение и восстановление спонтанного дыхания, не требовалась продленная ИВЛ в послеоперационном периоде. Использование этого метода не сопровождалось возникновением послеоперационной тошноты и рвоты, не требовало послеоперационной анальгезии. Выводы Кеторолак может быть успешно применен, в качестве анальгетического компонента общей анестезии, при лапароскопических операциях по поводу женского бесплодия. Анестезия пропофолом в комбинации с кеторолаком обеспечивает наиболее быстрое пробуждение и восстановление спонтанного дыхания, продленную анальгезию в послеоперационном периоде по сравнению с другими методами. Анестезия пропофолом в комбинации с кеторолаком профилактирует возникновение послеоперационной тошноты и рвоты.

About the authors

Mark Izrailevich Neymark

Altay State Medical University

professor, head of the faculty of anaestethesiology and reanimatology

Svetlana Anatolievna Haustova

Altay State Medical University

assistant professor of the faculty of anaestethesiology and reanimatology

Elene Alexandrovna Marcova

Altay State Medical University

assistant professor of the faculty of obstetrics and gynaecology

Tatiana Alexandrovna Kuzhnetsova

Altay State Medical University

assistant professor of the faculty of obstetrics and gynaecology

References

Supplementary files