Instrumental methods of diagnosis of ectopic pregnancy

Abstract

The article presents a literary review of the capabilities of modern methods of instrumental diagnostics (x-ray, ultrasound, magnetic resonance research) with the assessment of their significance in the diagnosis of ectopic pregnancy with a brief historical digression.

Full Text

Пионером визуализации эктопической беременности был Klaus K., который в 1908 году с помощью рентгенологического метода установил диагноз переношенной брюшной беременности [30]. Прежде диагноз устанавливали на основании клинико-анамнестических и объективно-пальпаторных данных. Поскольку в 98 % случаев эктопическая беременность (ЭБ) имеет трубную локализацию, при которой обычно она прерывается в первом триместре, то в 80 % случаев этот диагноз устанавливали на стадии разрыва маточной трубы, сопровождавшегося яркой клинической картиной болевого и гиповолемического шока и внутреннего кровотечения [29]. С целью более ранней диагностики ЭБ R. Dyroff (1926) предложил использовать метод гистеросальпингографии (ГСГ) у женщин, имеющих подозрение на трубную локализацию плодного яйца до 12 недель беременности. Автор описал комплекс признаков патогномоничных для диагностики в этот срок: гипотоничная полость матки при отсутствии в ней плодного яйца, отсутствие тени трубы или дефект наполнения в расширенной трубе, расширение трубного угла матки с пораженной стороны [23]. Однако K. F. Schultze Gunter (1939), проведя оценку этих признаков методом ГСГ у 25 женщин, имевших трубную беременность, сопоставил их с данными лапаротомии и не подтвердил их диагностическую значимость. По данным автора, гипотония матки наблюдалась только у 40 % женщин с ЭБ, а у 52 % женщин, имевших трубную беременность, контрастом наполнялись обе трубы [48]. Для улучшения визуализации контуров образования в малом тазу и определения их размеров I. F. Stein et al. (1927) при рентгенологическом исследовании предложили использовать искусственный пневмоперитонеум [51]. По данным C. Weinberg et al. (1963), сочетание пневмопельвиографии с ГСГ увеличивает диагностические возможности каждого из методов при диагностике трубной беременности, поскольку их использование позволяет не только определить расширенную тень маточной трубы и расширение ее трубного угла, но и определить нарушение прохождения контраста по маточной трубе в случае нахождения в ней элементов плодного яйца [53]. С 80-х годов XX столетия на первое место выходят неионизирующие методы визуализации: ультразвуковая диагностика (УЗД), магнитно-резонансное исследование (МРИ) [2, 27]. Эхографию для диагностики ЭБ впервые применили M. Kobayashi et al. (1969). Авторы разделили ее акустические признаки на маточные (увеличение размеров матки, отсутствие в полости матки плодного яйца, появление в миометрии диффузных сигналов с высокой плотностью) и внематочные (визуализация в области придатков матки патологических образований без четких контуров с неоднородной структурой, а также эктопически расположенного эмбриона) [31]. Исследования проводили в В-режиме, трансабдоминально конвексным датчиком при наполненном мочевом пузыре (ТАУЗИ). По мере развития эхографии и усовершенствования парка ультразвуковых сканеров критерии, предложенные M. Kobayashi et al. (1969), модифицировали и дополняли. Так, Б. И. Зыкин и А. М. Стыгар (1981) описали эктопически расположенное плодное яйцо как «симптом кольца, венчика» - кистозное образование овальной формы, с повышенной плотности ободком. Этот симптом в совокупности с наличием свободной жидкости в Дугласовом кармане авторы считали патогномоничным для эктопической беременности [4]. Однако при 100 % специфичности он обладал низкой чувствительностью (от 5 до 29,1 %, по данным различных авторов) [3, 7, 12]. Так трубную беременность не удавалось установить и локализовать плодное яйцо в полости матки ТА-методом раннее 6,5 недели менструального срока. Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ЭБ, по данным В. Н. Демидова, Б. И. Зыкина (1990), не превышала 25-30 % [3]. ТАУЗИ ЭБ в основном базировалась на симптоме отсутствия плодного яйца в полости матки, а не на визуализации придаткового образования, что служило поводом для направления пациенток на диагностическую лапароскопию, при которой диагноз не всегда подтверждался [29]. С целью улучшения диагностики ЭБ В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990) разработали ряд косвенных эхопризнаков: 1. Наличие придаткового образования сложной структуры, образуемого в результате трубного разрыва или выкидыша. 2. Отсутствие плодного яйца в полости матки. 3. Увеличение размеров матки меньшее по сравнению с размерами предполагаемого срока беременности (при отсутствии патологии матки). 4. Утолщение эндометрия (децидуальная реакция). 5. Обнаружение ложного плодного яйца в полости матки. 6. Выявление свободной жидкости в полости малого таза [3]. Авторы предложили актуальную по настоящее время классификацию эхокартины внематочной беременности (ВБ), основанную на совокупности диагностических признаков, имеющих абсолютное, вероятное или предположительное значение. Абсолютным признаком ЭБ (точность диагностики 100 %) считали эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. К вероятным признакам (точность диагностики 78 %): увеличение тела матки и визуализация около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком; наличие свободной жидкости (кровь) позади матки и в латеральных каналах живота, визуализация отдельных аморфных эхосигналов (сгустки крови) в жидкости позади маточного пространства, сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней структурой рядом с маткой. Среди возможных признаков ЭБ (точность диагностики - 14 %): увеличение тела матки, визуализация в позади-маточном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур, наличие образования жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки [3]. К концу 1980-х - началу 1990-х гг. согласно публикациям того времени информативность ультразвуковой диагностики (УЗД) ЭБ при ТАУЗИ достигла 60-70 % [3, 20, 45]. Прорывом в ранней диагностике ЭБ стало внедрение в клиническую практику трансвагинальной эхографии (ТВУЗИ). К началу 1990-х годов большинство ученых придерживается мнения, что только ТВУЗИ позволяет с высокой степенью точности и в относительно ранние сроки обнаружить эктопическую нидацию плодного яйца. К преимуществам данного метода А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов и соавт. (1998) относят отсутствие необходимости в специальной подготовке пациенток, высокую разрешающую способность трансвагинальных датчиков, обеспечивающих идентификацию паталогического расширения маточных труб (с 8-10 мм). Плодное яйцо в полости матки стало возможно обнаружить на неделю раньше, чем при ТАУЗД [8]. T. S. Mehta et al. (1999) установили, что при ЭБ особенности эхоструктуры эндометрия отсутствуют [37]. По данным ряда исследований [6, 9, 18], установлено, что утолщенный до 12-24 мм эндометрий с мелкокистозными включениями встречается лишь у 14-27,8 % женщин с ЭБ, а у 33 % из них толщина эндометрия не превышает 3 мм. Кроме того, у 20 % женщин, имеющих ЭБ, в полости матки будет определяться так называемый «pseudosac» (ложное плодное яйцо), образованное секретом децидуального эндометрия или участками его отслойки [18]. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодного яйца основывалась на том, что истинное плодное яйцо должно, как правило, соответствовать сроку беременности, иметь округлую правильную форму, окружено 2-4 мм толщиной гиперэхогенным кольцом и расположено эксцентрично за счет погружения в слой эндометрия [7]. Кроме того, Р. М. Doubilet и D. Benson (2010) установили, что наличие жидкости в полости матки чаще встречается при ранних сроках маточной беременности, чем при эктопической ее локализации [22]. Проводились работы, посвященные сопоставлению эхографической картины с интраоперационными данными. Их задача заключалась в выявлении ультразвуковых симптомов, характерных для разных видов течения и осложения трубной беременности [11]. Так, И. А. Озерская и Н. К. Есаян (2007), сравнив ультразвуковые симптомы при разрыве маточной трубы и трубном выкидыше, пришли к выводу об отсутствии надежных критериев их дифференцирования. При этом предположили, что эхографическое изображение, вероятно, зависит не столько от типа прерывания трубной беременности, сколько от давности прерывания, степени выраженности и длительности кровотечения, срока беременности, наличия или отсутствия спаечного процесса [7]. Pereira P. P. et al. (2009) сопоставили эхосимптомы ампулярной беременности (трубное кольцо и эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом) с данными гистологического заключения о глубине инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. По данным авторов, при 1-й степени инвазия трофобласта ограничивалась слизистой, при 2-й - трофобласт внедрялся в мышечный слой и при 3-й - полностью инфильтрировал стенку маточной трубы. По заключению авторов, визуализация эктопического плодного яйца с живым эмбрионом, в 82,1 % случаев соответствовала 3-й степени инвазии трофобласта в стенку маточной трубы. При выявлении эхосимптома «трубное кольцо» наиболее часто (41,3 %) определялась 1-я стадия инвазии трофобласта в стенку маточной трубы [43]. Эти выводы, совпавшие с результатами других исследователей (A. Natale et al. (2003), F. R. Cabar et al. (2006)), важны для выбора как тактики ведения (консервативная, выжидательная, хирургическая), так и вида оперативного пособия (тубэктомия или органосохраняющие методики) при ЭБ [17, 38, 43]. Нет единого мнения относительно значимости обнаружения свободной жидкости в Дугласовом кармане при ЭБ. В. Н. Демидов и Б. И. Зыкин (1990), D. N. Nyberg et al. (1991) считают, что жидкость в Дугласовом кармане определяется в 31 % случаев ЭБ, а ее наличие не всегда отражает разрыв или трубный аборт, т. к. свободная жидкость в Дугласовом кармане может определяться и при физиологической беременности [3, 40]. Однако современные ультразвуковые сканеры позволяют различить более высокую эхогенность, мелкодисперсную взвесь и сгустки крови в случае их присутствия в жидкости Дугласова кармана. Наличие эхогенной свободной жидкости, по данным A. C. Fleischer et al. (1990), D. N. Nyberg et al. (1991), встречается у 28-56 % женщин с ЭБ и положительно коррелирует с данными об объеме гемоперитонеума, полученными интраоперационно [25, 40]. Однако этот симптом, по мнению И. А. Озерской и соавт. (2007), не подтверждает разрыва маточных труб, так как кровь обычно вытекает из фимбриального отдела маточной трубы как при прогрессировании трубной беременности из разрушенных в результате инвазий ворсин хориона мелких сосудов, так и при трубном выкидыше [7]. Если уровень эхогенной жидкости в полости малого таза, оцененной при ТАУЗИ, достигает дна матки или определяется в маточно-пузырном кармане, или в подпеченочном, или поддиафрагмальном пространстве, гемоперитонеум считается значительным (более 300-400 мл) и требует неотложной хирургической помощи [31]. D. Jonathan et al. (2010) предлагают использовать метод ТВУЗИ как метод выбора в диагностике ЭБ [27]. Однако если этим методом не получено достаточной информации, то рекомендуют использовать ТАУЗИ для осмотра поддиафрагмального пространства, Морисонова кармана и возможной внематочной локализации плодного яйца [27, 29]. К концу XX началу XXI столетия, благодаря возросшей доступности ультразвуковых сканеров с высоким разрешением, более 80 % ЭБ диагностируют в начале первого триместра беременности еще до разрыва плодовместилища, и более чем 50 % - до появления клинических симптомов [29]. Современная классификация эхосимптомов ЭБ, предложенная E. Kirk, C. Bottomley, T. Bourne (2014) позволяет в 90-92 % случаев ЭБ диагностировать по данным первичного ТВУЗИ: 1. Наличие неоднородного внеяичникового не кистозного придаткового образования, субстатом которого является деформированная расширенная маточная труба с элементами отслоившегося, чаще погибшего, плодного яйца и сгустками крови. Этот признак встречается приблизительно в 60 % случаев с частотой положительного прогностического значения (ППЗ) 88,6 %. 2. «Симптом капли» - выявление сферического полостного образования в виде трубы, субстратом которого является гематосальпинкс. Этот симптом имеет чувствительность 84 % и специфичность 99 %, 96 % ППЗ при 96 % ППЗ и 95 % ОПЗ в диагностике внематочной беременности. 3. «Симптом бублика», или трубное кольцо, образовано расширенной маточной трубой с истонченной стенкой вокруг «пустого» плодного яйца. Он встречается приблизительно в 20 % случаев, имеет 97,8 % ППЗ. 4. «Эктопическое плодное яйцо» - плодное яйцо в проекции придатков, содержащее желточный мешок и/или эмбрион, в 10 % случаев с сердцебиением, встречается в 20 % случаев ЭБ со 100 % ППЗ [29]. Вместе с тем E. Kirk et al. (2014) считают, что такой высокий процент диагностики (90-92 %)может быть достигнут специалистами высокого уровня и на аппаратах экспертного класса, в противном случае процент диагностики ЭБ по данным первоначального УЗИ будет составлять - 74 % [29]. У 8-31 % женщин на ранних сроках локализацию плодного яйца по данным УЗИ установить не удается, из них у 7-20 % будет впоследствии диагноз внематочной беременности [7, 29]. Использование дополнительной опции ультразвуковых сканеров (цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульсно-волновая (ИВ) допплерометрия) началось с середины 1980-х годов, когда A. Kurjak исследовал кровоток в сосудах органов малого таза у женщин при различных патологических состояниях [33]. С 1990 по 1995 г. целый ряд авторов публикуют данные по исследованию возможностей ЦДК в диагностике эктопической беременности [3, 8, 21, 33]. Было выявлено, что особенностями кровотока эктопически расположенного трофобласта в режиме ЦДК является выраженная яркость цветовых сигналов и хаотическая их разбросанность в пределах эхогенной зоны придаткового образования. В случае эктопически расположенного плодного яйца трофобластический кровоток в режиме ЦДК при беременности более 4 недель определяется в виде замкнутого «огненного кольца». По данным ряда авторов, зона гиперваскуляризации придаткового образования в режиме ЦДК определяется в 80-92 % случаев ЭБ [17, 20, 21]. Отсутствие визуализации трофобластического кровотока в проекции придаткового образования может быть обусловлена малыми сроками беременности (диаметр плодного яйца 10 мм) или гибелью плодного яйца и отслойкой трофобласта [5, 6]. В качестве диагностических критериев эктопической трофобластической васкуляризации были предложены численные значения индекса резистентности (ИР) - менее 0,40-0,45 при пульсационном индексе (ПИ) - менее 0,70 в сосудах трофобласта [33]. E. H. Dillon et al. (1990) также определили, что в сосудах трофобласта скорость кровотока не менее 21 см/с и предложили этот показатель использовать в качестве дифференциально-диагностического критерия истинного и ложного плодного яйца [21]. Кроме того, в случае затруднения визуализации желтого тела при ТВУЗИ определение типичного кровотока в стенках желтого тела помогает его идентификации. Последнее имеет значение для локализации зоны поиска эктопически расположенного трофобласта, в 85 % случаев расположенного ипсилатерально с желтым телом. В целом ЦДК не помогает дифференцировать кровоток желтого тела или хориона эктопического плодного яйца, поскольку характер и спектры их кривых скоростей кровотока (КСК) обычно бывают почти идентичны. Вместе с тем установлено, что комплексное применение трансвагинальной эхографии и ЦДК повышало информативность диагностики ЭБ по сравнению с использованием осмотра только в В-режиме с чувствительностью 87 % по сравнению с 71 % соответственно [21]. По данным J. S. Pellerito et al. (1992), чувствительность использования режима ЦДК для диагностики ЭБ еще выше и составляет 95 % по сравнению с 54 %, когда использовался только В-режим [41]. Подобные же результаты подтверждает W. Lilyan et al. (2007): чувствительность метода повышается с 82,4 до 93,8 %, а специфичность с 42,9 до 55,6 %, точность с 75,6 до 85,4 % [36]. По мнению J. S. Pellerito et al. (1992), если не использовать ЦДК, до 16 % ЭБ может быть пропущено [41]. Метод ЦДК, по мнению ряда авторов, не только повышает достоверность диагностики эктопической беременности, но позволяет оценивать инволюцию плодного эктопического яйца или его элементов на фоне медикаментозной терапии [29, 34, 36]. Особенно это важно при медикаментозной химиотерапии редких локализаций эктопического трофобласта (шеечной, шеечно-перешеечной, в рубце после кесарева сечения). А также помощь ЦДК неоценима при определении глубины инвазии трофобласта в стенку матки при интерстициальной трубной, угловой, в рудиментарном роге матки, в рубце после кесарева сечения, шеечной и шеечно-перешеечной ЭБ [5, 6, 8, 34]. Еще одним ультразвуковым методом, получившим признание при диагностике очаговых образований в различных органах на основании степени их упругости, оцененной по степени искажения ультразвуковой волны в цвете, является эластография (ЭГ) [10]. Несмотря на то, что о первых теоретических предпосылках эластографии сообщали с конца 80-х годов XX века, первичные результаты клинического применения данной методики появились лишь с конца 1990-х [1]. Эластичность тканей отображается разными цветами на обычном экране В-режима: более плотная структура тканей отображается оттенками синего, а легко сжимаемые эластичные участки маркируются красной цветовой шкалой. По данным P. Chaturvedi et al. (1998), цвет выявленного в В-режиме образования в режиме ультразвуковой эластографии варьирует от красно-зеленого до преимущественно синего по мере нарастания эхоплотности образования. Также определяется класс цвета (эластотип) по шкале от 1 до 5 баллов с возрастанием балльности по мере сдвига от красного к синему цвету: 1 - красный, 2 - красно-зеленый, 3 - зеленый, 4 - зелено-синий и 5 - синий [19].T. Rago et al. (2007) и C. Asteria et al. (2008) доказали эффективность оценки эластичности ткани на основе распределения цвета, наложенного на изображения в В-режиме [14, 44]. Н. А. Воронцова, В. Е. Гажонова, Т. А. Чернышенко (2013) исследовали клиническую значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности. Авторы описывают типичную для эктопического плодного яйца эластографическую картину: тип «голубого глаза» - округлого высокоплотного образования, расположенного между маткой и яичником, картировавшегося синим цветом в центре, окруженного четким высокоэластичным ободком красного цвета на фоне окружающих его эластичных тканей. Средний внутренний диаметр трубного образования, по данным авторов, в этих случаях составлял 3,5 ± 0,9 см [1]. У 9,8 % женщин, имеющих неопределенные данные УЗИ в В-режиме, в режиме ЭГ определялся тип изображения «голубой глаз». По данным Н. А. Воронцовой и соавт. (2013), чувствительность ультразвукового исследования при применении соноэластографии в диагностике ЭБ составила 100 % [1]. В 2007 году N. M. Koji Waki и T. M. Takeshi Matsumura исследовали диагностические возможности количественного показателя эластичности ткани - коэффициент деформации (SR). Они показали, что независимо от напряжения ткани, коэффициент деформации демонстрирует постоянные свойства, а его значение увеличивается по мере роста коэффициента упругости (SR) [32]. Hai-ling Wang et al. (2012) доказали, что с помощью коэффициента деформации можно достоверно повысить чувствительность с 78 до 80 % и специфичность с 87 до 92 % метода соноэластографии в диагностике злокачественных узловых образований щитовидной железы [26]. До настоящего времени возможности количественной оценки эластичности ткани при эктопически расположенном плодном яйце не исследованы. Еще одним методом визуализации, преимуществом которого при его использовании стало отсутствие ионизирующего излучения, является магнитно-резонансное исследование (МРИ). Этот метод все чаще используется для оценки причин острой боли в животе у беременных [42]. По данным J. R. Leyendecker et al. (2004), повсеместное оснащение больниц МР-томографами увеличивает возможность участия МРИ в диагностике ЭБ. Тем более что МРИ не уступает и даже превосходит КТ по возможностям обзора без использования контрастных средств и контрастированию жидкостьсодержащих полостей и объемной реконструкции [35]. Однако в отличие от УЗД МРИ применяется недавно и ее эффективность при ЭБ ранних сроков не изучена. S. A. Russell et al. (1993) считают, что наличие по данным МРИ геморрагической жидкости в Дугласовом кармане или в другом месте в брюшной полости при отсутствии маточной беременности у пациенток с положительными результатами теста на беременность имеет 93 % положительного прогностического значения для диагностики внематочной беременности [46]. Поэтому, обнаружив данный МР-симптом у беременной, необходимо включать диагноз эктопический беременности в дифференциально-диагностический ряд вместе с такими заболеваниям, как геморрагическая форма апоплексии яичника при кисте желтого тела, аномалия прикрепления плаценты, рефлюкс крови через маточные трубы при самопроизвольном аборте. У беременных рекомендуют включать в протокол исследования импульсные последовательности Т1-взвешенных изображений для выявлении продуктов крови. По данным M. L. Tamai (2007), гематосальпинкс будет наиболее частой находкой при трубной беременности, т. к. инвазия ворсинок трофобласта в стенку маточной трубы приводит к кровоизлияниям в просвет маточной трубы [52]. Гематосальпинкс верифицируют как расширение маточной трубы за счет жидкостного содержимого, имеющего высокий уровень интенсивности сигнала на T1-ВИ [54]. A. Rex et al. (2012) указывают, что если в просвете расширенной за счет продуктов крови маточной трубы определяются неоднородные массы, то вероятность трубной беременности значительно возрастает [54]. Авторы отмечают, что наличие гематосальпинкса у женщин с положительными результатами теста на беременность при отсутствии плодного яйца в полости матки делают очень высокой вероятность трубной беременности даже при отсутствии четко определяемого эктопически расположенного плодного яйца [54]. W. G. Bradley et al. (1993) описали МР-изображения гематомы в головном мозге по стадиям ее развития [16]. J. Yoshigi et al. (2006) предложили использовать эту классификацию для описания гематосальпинкса при ЭБ [56] (табл. 1). Kataoka et al. (1999) считают МР-симптомом трубной беременности плодное яйцо в просвете маточной трубы, которое определяется в виде кистозной структуры с утолщенной стенкой, имеющей высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), характеризующуюся примыкающим к ней очагом свежей гематомы формы полумесяца средней или высокой интенсивности сигнала на Т1-ВИ [28]. При этом четко дифференцированная отдельная структура в просвете маточной трубы, соответствующая плодному яйцу, наблюдается редко [54]. Чаще это деформированный кистозный компонент в структуре гетерогенных масс, находящихся в просвете маточной трубы, которая на отдельных изображениях определяется как толстостенное кольцо, содержащее неоднородные массы с небольшими кистозными включениями [54]. При внутривенном введении контрастного вещества, по данным M. Nishino et al. (2002), определяется повышение интенсивности сигнала от стенки расширенной маточной трубы, а также компонентов, расположенных в ее просвете [39]. МРИ помогает уточнить трудно дифференцируемые между собой виды беременности: интерстициальную, в углу матки, в рудиментарном роге матки. Понимание различий между этими субъектами имеет важное клиническое значение, поскольку тактика ведения и лечения таких пациенток отличаются [54]. При интерстициальной беременности плодное яйцо имплантируется в наиболее проксимальном отделе маточной трубы, расположенном в миометрии. По данным МРИ, при интерстициальной беременности элементы плодного яйца в виде неоднородных гиперинтенсивных масс на Т2-ВИ определяются латеральнее угла полости матки [24]. При угловой локализации плодное яйцо имплантируется в одном из боковых углов матки, медиальнее маточно-трубного перехода и круглой связки матки. По данным МРИ, плодное яйцо при беременности в углу матки будет полностью окружено миометрием, с возможным фокусным истончением, однако латеральнее плодного яйца всегда будет определяться интерстициальный отдел маточной трубы. Важно также, что при беременности в углу матки МРИ позволяет определить аномалию прикрепления плаценты за счет четкой визуализации инвазии ворсин хориона в миометрий [15]. Вместе с тем высокая интенсивность сигнала в миометрии вокруг плодного яйца, определяемая на Т1-ВИ, будет свидетельствовать о наличии кровоизлияния. Поэтому, учитывая вероятность осложнения течения беременности данной локализации разрывом плодовместилища важно обнаружить гематомы миометрия, признаки инвазии трофобласта в миометрий и гемоперитонеум [54]. По данным МРИ, нормальный миометрий имеет три различных слоя на Т2-ВИ: гипоинтенсивные наружный и внутренний слои и центральный - гиперинтенсивный. Потеря непрерывности контура внутреннего слоя миометрия может говорить об инвазии ворсин плацентарной ткани [54, 56]. Беременность в рудиментарном роге наступает при имплантации плодного яйца в пределах одного из рогов двурогой матки или матки с перегородкой, в зачаточном роге, сообщающимися или не сообщающимися с полостью матки [47]. По данным МРИ, при беременности в рудиментарном роге матки плодное яйцо или его элементы окружены слоем нормального миометрия и расположены вдоль латерального края нерудиментарного (доминирующего) рога. Доминирующий рог будет смещен вбок и по форме характеризоваться как «бананообразная матка» [49]. Брюшная беременность возникает, когда плодное яйцо имплантируется вне матки, маточных труб и яичников и составляет примерно 1 % от всех ЭБ. Показатель материнской смертности при данной локализации достигает 20 % [13]. Отсутствие миометрия вокруг плодного яйца может быть важным диагностическим признаком. Поскольку данный вид беременности может быть доношенным, то и обнаружить ее можно уже на достаточно поздних сроках, когда размеры плодного яйца значительно искажают анатомию окружающих органов. При ТВУЗИ, ограниченном сонографическими окнами, диагностика брюшной беременности затруднена. Хотя радиочастотное излучение магнитно-резонансных томографов является неионизирующим, оно может привести к нагреву ткани в зоне интереса [54]. Результаты нескольких исследований на животных доказали тератогенность действия на плод сильных магнитных полей на ранних сроках беременности [54, 55]. С учетом, что органогенез происходит на ранних сроках беременности, некоторые радиологи полагают, что надо строго обосновывать целесообразность показания для направления на МРИ пациенток с беременностью первого триместра. Однако ни одно рандомизированное исследование не было проведено на людях и никаких вредных последствий для плода человека не было зарегистрировано до настоящего времени [54]. A. Rex et al. (2012) считали, что если риск для беременной требовал применения метода визуализации с ионизирующим излучением, то МРИ оправдано независимо от срока беременности [54]. До сих пор нет единого мнения о целесообразности применения контрастирования, в частности внутривенного введения гадолиния матери. Результаты исследований на животных доказали отрицательное его воздействие на плод. Было показано, что гадолиний сразу после внутривенного введения его матери проникает через плацентарный барьер и появляется в мочевом пузыре плода [50]. По мнению F. G. Shellock et al. (1999), разумным подходом было бы не вводить внутривенно гадолиний в качестве контрастного вещества, если выгода своевременной диагностики ЭБ не перевесит потенциальный риск для плода [50]. Таким образом, сложился определенный алгоритм инструментальной диагностики эктопической беременности. Первично проводится ТВУЗИ органов малого таза с пристальным исследованием области придатков матки, боковых отделов матки, прямокишечно-маточного пространства. При необходимости большего обзора для оценки объема гемоперитонеума или поиска брюшной локализации плодного яйца прибегают к ТАУЗИ методом наполненного мочевого пузыря. Для большей уверенности в диагнозе можно дополнить В-режим ТВУЗИ ЦДК с ИВ-допплерометрией и соноэластографией. В случае неинформативности первичного УЗИ назначают его повторно в динамике с интервалом от 2 до 7 дней в зависимости от менструального срока беременности на момент обращения, прибегают к биохимическим методам диагностики ЭБ, МРТ органов малого таза. Почти 75 % всех ЭБ определяются при первичном УЗИ, до 90,9 % при повторном УЗИ, остальная часть неустановленной по локализации беременности будет классифицироваться как «беременность неизвестной локализации» (БНЛ). Примерно у 10 % женщин, имеющих БНЛ, в последующем диагностируется ЭБ [29].