Characteristics of clinical progress of vaginal delivery after cesarean section

Full Text

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее частой родоразрешающей операцией. Его частота в России в 2010 году достигла 21,8 % (данные МЗСР, 2011). Расширение показаний к кесареву сечению ведет к увеличению числа женщин репродуктивного возраста с оперированной маткой. После первого абдоминального родоразрешения от 30 % до 60 % женщин планируют в будущем беременность [1, 4, 7]. Рубец на матке часто является основным показанием для проведения повторной операции, которая технически более сложная и сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода [2, 7, 8]. Успешные роды через естественные родовые пути с рубцом на матке после кесарева сечения позволяют избежать повторного оперативного вмешательства и связанных с ним возможных осложнений. По данным ряда когортных исследований, роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке возможны в 50–87 % случаев [20, 21, 24, 25]. Это ставит перед современным акушерством проблему ведения беременности и прогнозирования родоразрешения у женщин с рубцом на матке [10]. Цель исследования Изучить особенности клинического течения родов через естественные родовые пути у женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Материалы и методы Выполнен ретроспективный анализ течения родов у 982 женщин. Критериями включения являлись: возраст 18–45 лет, рубец на матке после одного кесарева сечения в анамнезе поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Проводили оценку готовности мягких родовых путей к родам, особенности их течения и характер осложнений. Для оценки степени зрелости шейки матки использовали классификацию Г. Г. Хечинашвили (1974). Статистическую обработку результатов проводили c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 8). Сравнение изучаемых количественных параметров осуществляли с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Крускалла-Уоллиса. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), с одно- и двухстороннего критерия Фишера, а также критерия Пирсона, рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Rgamma. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Результаты исследования В 603 случаях (61,4 %) роды закончились через естественные родовые пути (ЕРП), в 379 (38,6 %) — путем повторного кесарева сечения (КС), из них в 95 случаях (25,1 %) — во время родов. Средний возраст родоразрешенных через ЕРП составил 28,8 ± 5,3 лет. В нашем исследовании 333 пациентки (33,9 %) поступили для родоразрешения с уже развившейся родовой деятельностью, а остальные 649 беременных (66,1 %) — без родовой деятельности с различной акушерской и соматической патологией для определения тактики родоразрешения. Из них у 359 беременных отмечалась в 51,0 % «незрелая» и 49,0 % «созревающая» шейка матки и 285 беременных — в 57,5 % «не полностью созревшая» и в 42,5 % «зрелая» шейка матки. Оптимальная готовность шейки матки к родам наблюдалась у одной трети беременных с рубцом на матке, родоразрешенных через ЕРП (33,4 %). Частота «не полностью созревшей» и «зрелой» шейки матки в 3 раза чаще встречалась у беременных, родоразрешенных через ЕРП, по сравнению с родоразрешенными повторным кесаревым сечением (табл. 1). Выявлена достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через ЕРП при наличии рубца на матке после КС и степенью зрелости шейки матки (Rg = 0,80, p < 0,001). Медикаментозную подготовку к родам получали 570 беременных. Комплекс подготовки включал в себя традиционные средства (спазмолитики, витамины группы B, β-адреномиметики и блокаторы кальциевых каналов). У беременных, которые были родоразрешены через ЕРП, на фоне проводимой подготовки мягких родовых путей к родам в подавляющем большинстве случаев (97,9 %) получен положительный эффект, который в 4 раза превышал таковой у беременных, родоразрешенных повторным КС (табл. 2). Выявлена достоверная положительная взаимосвязь между частотой родоразрешения через ЕРП и эффектом от подготовки мягких родовых путей к родам (Rg = 0,98, p < 0,001). Спонтанное начало родовой деятельности у женщин с рубцом на матке после КС, родоразрешенных через ЕРП, отмечалось в 95,5 % случаев, а индуцированное — в 4,5 % (p < 0,001). Средний срок гестации к моменту родов среди родоразрешенных через ЕРП и родоразрешенных повторным кесаревым сечением достоверно не различался (38,6 ± 2,2 и 38,7 ± 2,0 недель соответственно). В таблице 3 представлены особенности течения родов у женщин с рубцом на матке после КС. Родовая деятельность у женщин с рубцом на матке после КС осложнилась в 14,5 % случаях аномалиями родовой деятельности. У рожениц, родоразрешенных повторным КС, родовая деятельность осложнялась аномалиями родовой деятельности почти в 3 раза чаще по сравнению с родоразрешенными через ЕРП соответственно 30,5 % и 11,9 % (p < 0,001). Если у пациенток, родоразрешенных через ЕРП чаще встречались быстрые роды и вторичная слабость родовой деятельности, то у рожениц, родоразрешенных повторным КС, в 10 раз чаще встречалась первичная слабость родовой деятельности (p < 0,001). Коррекция аномалии родовой деятельности проводилась в 2 раза чаще среди женщин, у которых начавшиеся роды закончились повторным КС, по сравнению с родоразрешенными через ЕРП (p < 0,001). Из утеротонических средств в случаях родов, закончившихся повторным КС, в 7 раз чаще применялся простагландин (ПГ) F2α, а при ведении родов, закончившихся через ЕРП, — в 3 раза чаще окситоцин. Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в 46,4 % случаях у женщин, родоразрешенных через ЕРП. Частота преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ) достоверно не различалась между пациентками, у которых роды закончились естественным путем, и экстренным повторным КС в родах (22,6 % и 24,5 % соответственно). Также не было выявлено достоверного различия в частоте длительного безводного промежутка (более 12 часов) — 7,1 % и 8,5 % соответственно. Частота угрожающего разрыва матки встречалась в 1 % случаев среди начавшихся родов с рубцом на матке после КС. Лишь в 11,4 % случаях при угрожающем разрыве матки не было выраженных клинических симптомов. В 64,3 % случаев диагноз подтверждался одним симптомом — локальной болезненностью в области послеоперационного рубца. Родовозбуждение проводили у 38 пациенток в основном по акушерским показаниям. У каждой третьей женщины (31,6 %) применяли медикаментозное родовозбуждение ПГ F2α в связи с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ). У остальных двух третей пациенток (68,4 %) — амниотомия с целью родовозбуждения проведена в связи с патологией амниона (многоводие, маловодие), предвестниками родов, перенашиванием, внутриутробной гибели плода и пр. (p < 0,05). У 71,1 % женщин с рубцом на матке после КС, получавших родовозбуждение, оно оказалось эффективным и роды закончились через ЕРП, а у 28,9 % женщин закончились повторным КС, из них в связи с отсутствием эффекта от родовозбуждения в 5,3 % случаев (рис. 1). Аномалии родовой деятельности встречались в 2 раза чаще (p < 0,05) при индуцированной родовой деятельности по сравнению со спонтанной (26,3 % и 13,9 % соответственно). Слабость родовой деятельности встречалась в 2 раза чаще при индукции родов (15,8 % и 7,7 % соответственно) — первичная слабость в 1,5 раза, вторичная — в 2,9 раза. Утеротонические средства с целью коррекции слабости родовой деятельности использовались в 2,2 раза чаще при индуцированных родах по сравнению со спонтанными (13,2 % и 5,9 % соответственно). Средняя продолжительность спонтанных родов у женщин с рубцом на матке после КС была достоверно меньше (p < 0,001) по сравнению с индуцированными родами (8,1 ± 2,3 и 9,7 ± 2,0 часа соответственно). У 95 пациенток повторное КС выполнено во время родов. Основными показаниями к повторному КС в родах в 40 % случаев послужили угрожающая (примесь мекония в околоплодных водах) или начавшаяся гипоксия плода (по данным кардиотокографии), 30,5 % случаев — слабость родовой деятельности, 7,4 % — угрожающий разрыв матки. Частота повторного КС среди индуцированных родов была в 2,3 раза выше по сравнению с таковой при спонтанных родах соответственно в 29,0 % и 12,7 % (p < 0,05). Показаниями к повторной операции КС у женщин с индуцированной родовой деятельностью почти в каждом втором случае явилась слабость родовой деятельности (45,5 %), в то время как частота повторного КС по поводу слабости родовой деятельности при спонтанных родах составила 28,9 %. На втором месте из показаний к повторному КС была гипоксия плода (36,4 % и 37,4 % соответственно при индуцированных и спонтанных родах). Таким образом, при индукции родов у женщин с рубцом на матке после КС средняя продолжительность родов больше по сравнению со спонтанной родовой деятельностью. Роды чаще осложнялись слабостью родовой деятельности (в 2 раза); более частым применением утеротонических средств (в 2,2 раза); возрастанием частоты повторного КС (в 2,3 раза). Среди родов с рубцом на матке после КС, проведенных через ЕРП, встречались роды в тазовом предлежании, двойней, крупным плодом и один случай родов гигантским плодом (табл. 4). Аномалия вставления головки плода (в основном за счет заднего вида затылочного вставления), а также неправильное положение плода достоверно чаще повышали частоту повторного КС в родах (p < 0,001). В нашем исследовании при ведении родов через ЕРП в 4 случаях (0,73 %) произошел разрыв матки по рубцу с благоприятным исходом для плода, который был диагностирован во время контрольного ручного обследования полости матки. В одном случае — это полный разрыв матки на всем протяжении и 3 случая — неполного локального разрыва матки. Анализ показал, что в каждом случае разрыва матки по рубцу имелся не один фактор риска несостоятельности рубца: недостаточный эффект от подготовки к родам, короткий межгестационный интервал 1 год, родостимуляция ПГF2α, показание к предыдущему КС — клинически узкий таз, и в одном случае имело место истинное врастание плаценты, предлежащей к рубцу. В связи с разрывами матки по рубцу были 4 случая лапаратомии: в 3 случаях — ушивание дефекта рубца на матке, 1 случай — гистерэктомии в связи с дефектом рубца и наличием истинного врастания плаценты в области рубца. Объем средней кровопотери в родах через ЕРП при наличии рубца на матке составил 243,8 ± 64,1 мл, послеродовый койко-день 5,2 ± 1,9 суток, гнойно-септические осложнения послеродового периода встречались в 1,6 % случаев. В подавляющем большинстве случаев (93,3 %) родов через ЕРП новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7–9 баллов. Среди новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии (6,7 %), преобладала асфиксия легкой степени (4,2 %). Достоверно чаще асфиксия новорожденных встречалась у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными — соответственно 28,4 % и 3,6 % (p < 0,001). Было 4 случая мертворождения, из них в лечебном учреждении 1 случай интранатальной гибели плода в связи с множественными пороками развития плода несовместимыми с жизнью и 3 случая антенатальной гибели плода вне лечебного учреждения. Обсуждение результатов Прогноз естественных родов с рубцом на матке после КС определяется морфофункциональным состоянием рубца и оптимальной зрелостью шейки матки, которая является клиническим маркером формирования доминанты родов, играющей основную роль в сложном механизме наступления и регуляции родовой деятельности [6, 7, 11, 13, 18]. При созревании шейки матки происходит «развертывание» нижнего сегмента матки (НСМ) и укорочение длины шейки матки. Несостоятельный рубец на матке вследствие большого количества в рубце соединительной ткани, плохо поддается растяжению и может препятствовать полноценному развертыванию НСМ [17]. Кроме того, деструктивные и дистрофические изменения ткани в зоне рубца, во всех отделах НСМ, в том числе в области внутреннего зева, могут привести к задержке созревания шейки матки [13]. С помощью ультразвукового и допплерометрического метода исследования были подтверждены преобразования в НСМ и его функциональные изменения, сопровождающееся улучшением кровообращения [12]. В нашем исследовании выявлена высокая достоверная взаимосвязь между родоразрешением через ЕРП и степенью зрелости шейки матки, а также эффективностью медикаментозной подготовки мягких родовых путей к родам. Полученные результаты позволяют полагать, что миометрий НСМ находятся в тесной функциональной взаимосвязи с тканями шейки матки, динамикой изменения ее длины, консистенции, расположения в полости таза в процессе подготовки к родам. Наличие зрелых мягких родовых путей и в большей степени их прогрессивные динамические изменения на фоне проводимой подготовки к родам являются клиническими маркерами морфофункциональной состоятельности рубца на матке после КС, благоприятными факторами в прогнозировании родов через ЕРП. Данные выводы исследования согласуются с результатами А. Б. Погореловой (1990) [13] и Эканем Эванс (2004) [17]. Для возникновения родовой деятельности и правильного ее течения определенное значение имеет не только готовность мягких родовых путей к родам, вне зависимости от того, доношенная или недоношенная беременность, но и чувствительность миометрия к воздействию контрактильных средств, через систему рецепторов, реагирующих на изменение концентрации в миометрии прогестерона, эстрогенов, простагландинов и окситоцина. Считается, что регулярная и эффективная родовая деятельность является клиническим критерием состоятельного рубца на матке [15]. В 95,5 % случаев родов через ЕРП с рубцом на матке после КС родовая деятельность носила спонтанный характер. Представленные результаты исследования показали, что самопроизвольное начало родовой деятельности с рубцом на матке после КС является предпочтительным, т. к. продолжительность родов и частота осложнений достоверно меньше чем при индукции родов, что согласуется с литературными данными [6, 7, 19, 22, 23]. Ряд авторов считает, что сократительная активность оперированной матки в родах не меняется [3, 13, 14, 16]. Исследования других указывают на повышение риска развития аномалии родовой деятельности, как правило слабости, особенно в активную фазу родов, которая носит компенсированный характер и обусловлена дисбалансом стероидных гормонов и их рецепторов [5, 9, 11]. Из результатов исследований следует, что особенностью родов через ЕРП у женщин с рубцом на матке после КС являются высокая частота несвоевременного излития околоплодных вод (46,4 %) и наличие аномалий родовой деятельности (11,9 %). У каждой третьей роженицы (30,5 %) повторное КС было выполнено в связи со слабостью родовой деятельности, то есть эффективная родовая деятельность на фоне ее спонтанного начала отражает функциональную состоятельность миометрия НСМ и повышает прогноз успешного окончания естественных родов у рожениц с рубцом на матке после КС. Заключение Таким образом, между частотой родоразрешения через естественные родовые пути, степенью готовности и эффективностью медикаментозной подготовки мягких родовых путей к родам выявлена высокая достоверная взаимосвязь. Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения характеризуются спонтанным началом, несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности; основными показаниями для повторного кесарева сечения в родах являются угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, слабость родовой деятельности и угрожающий разрыв матки. Родовозбуждение по сравнению со спонтанным началом родовой деятельности у женщин с рубцом на матке после КС повышает частоту слабости родовой деятельности и экстренного повторного кесарева сечения в родах.

About the authors

Lyudmila Evgenyevna Petrova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrica and Gynecology, RAMS

Email: igmail@mail.ru
ostetrician-gynecologist of delivery room

Tatyana Ulyanovna Kuzminykh

D. O. Ott Research Institute of Obstetrica and Gynecology, RAMS

Email: igmail@mail.ru
doctor of medical science, the head of delivery department

Igor Uryevich Kogan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrica and Gynecology, RAMS

Email: igmail@mail.ru
doctor of medical science

Ekaterina Vasilyevna Mikhalchenko

Saint Petersburg Municipal Health-care Agency Maternity Hospital N 16

Email: roddom16@zdrav.spb.ru
obstetrician-gynecologist

References

Supplementary files