The role of dietotherapy in prevention of a diabetic fetopathy at women with gestational diabetes mellitus

Full Text

Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД [4]. Распространенность ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14 %, составляя в среднем 7 % [6, 7, 17, 24]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны c распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах. В положениях ВОЗ и IDF указано, что ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т. к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного). Так как беременность является состоянием физиологической инсулинорезистентности, то она сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена и требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности. До 2013 г. в России диагностика ГСД проводилась по критериям ВОЗ [5, 9], в настоящее время принят Российский консенсус по диагностике и лечению ГСД [4]. Во всех руководствах рекомендуется после установления диагноза ГСД назначить беременной диету с ограничением легкоусвояемых углеводов для достижения и стабильного поддержания целевых показателей гликемии, при отсутствии ацетонурии. Несомненно, что питание будущей матери играет значительную роль в обеспечении питательными веществами растущий плод, а в случае с ГСД является основным методом профилактики макросомии [23, 28] и рождения ребенка с весом >90 перцентиль для гестационного возраста, что лежит в основе профилактики ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и СД в будущем [22]. Материнская гипергликемия, приводящая к фетальной гиперинсулинемии, является основной причиной вышеперечисленных осложнений ГСД. Диетотерапия с ограничением количества углеводов позволяет снизить уровень постпрандиальной гликемии у беременной с ГСД [28]. Кроме того, постпрандиальную гликемию можно снизить и путем употребления продуктов с низким гликемическим индексом (ГИ), что снижает скорость переваривания углеводов и их абсорбции. Таким образом, диета с низким ГИ может являться альтернативной стратегией снижения постпрандиальной гликемии при ГСД с ограничением или без ограничения углеводов [16]. Несмотря на то, что не существует специального консенсуса по диетотерапии при ГСД, такие ведущие общества, как American Diabetes Association, American College of Obstetricians and Gynecologist и American Dietetic Association рекомендуют индивидуальный подход к планированию питания с учетом национальных традиций, ограничения порций, выбора продуктов здорового питания и их кулинарной обработки [21, 25, 27]. Цель исследования Сравнить эффективность различных рекомендаций по диетотерапии в профилактике макросомии, рождения ребенка с весом >90 перцентиль и других проявлений диабетической фетопатии (ДФ) при ГСД. Материалы и методы В исследование были включены 337 женщин с ГСД, наблюдавшихся в КДЦ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова и родоразрешенных в роддоме при ГКБ № 29 г. Москвы за период 2011–2012 гг. Диагноз ГСД выставлялся по критериям ВОЗ при выявлении гипергликемии натощак или в результате проведения перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы [5, 9]. Группу А составили 102 беременные, которым индивидуально в зависимости от массы тела рассчитывалась суточная калорийность питания: 30 ккал/кг веса при нормальном индексе массы тела (ИМТ), 25 ккал/кг при избыточном весе и 1800 ккал/сутки при ожирении. Содержание углеводов в начале терапии составляло 40 %, белков и жиров от 20 до 30 % (белки 20 и жиры 30 % при нормальном ИМТ и, напротив, 30 и 20 % при избыточном весе и ожирении). Углеводы распределялись в течение дня по схеме: 10–15 % от суточной нормы на завтрак, 5–10 % на 2-й завтрак, 20–30 % на обед, 5–10 % на полдник, 20–30 % на ужин и 5–10 % на 2-й ужин. При нормогликемии количество углеводов расширялось до 50 % от суточной калорийности питания по желанию пациентки или при появлении кетоновых тел в утренней порции мочи. В состав дробного питания включались только продукты с низким и средним гликемическим индексом (ГИ), не рекомендовалось смешивать углеводы из разных групп и с разным ГИ в один прием пищи. Все женщины получали печатную инструкцию по рекомендуемым продуктам и их сочетанию в разные приемы пищи в течение дня, таблицу ГИ, подробный перечень исключаемых продуктов [1, 3]. В Группу Б вошли 235 женщин с ГСД, которым давались рекомендации по исключению легкоусвояемых углеводов [2] и подсчету хлебных единиц (ХЕ), без акцента на калорийность питания, ГИ продуктов. Все женщины получали печатную таблицу ХЕ [5]. Углеводы в питании женщин Группы Б составляли 50–60 %, рекомендовалось в основной прием пищи не употреблять более 5 ХЕ и в дополнительный более 2 ХЕ. Пациентки обеих групп проводили самоконтроль гликемии глюкометрами, калиброванными по плазме (цель натощак до 5,5 ммоль/л, через 1 час после еды до 7,2 ммоль/л), кетонурии, вели пищевые дневники, анализ которых проводился на приеме эндокринологом. При сохраняющейся гипергликемии на фоне диетотерапии назначалась инсулинотерапия (ультракороткий аналог инсулина (УАИ) и/или инсулин НПХ). При выявлении признаков ДФ при УЗИ пациентке назначали УАИ перед едой. Определение срока беременности, основных фетометрических параметров плода, а также локализацию, толщину, стадию структурности плаценты, оценку количества околоплодных вод проводили в отделении ультразвуковой диагностики КДЦ ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. Состояние новорожденных определялось сразу после рождения. Для оценки показателей их физического развития использовались перцентильные таблицы по Дементьевой Г. М. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов непараметрической статистики программы Statistica for Windows 8.0. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна–Уитни, Уилкоксона. Данные представлены в виде M ± sd. Для анализа нормальности распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Для оценки различий значений качественных клинических параметров между группами применялся критерий хи-квадрат (χ²) по стандартной формуле с учетом поправки Йетса. Анализ корреляций признаков осуществлялся методом Спирмана. Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р < 0,05. Результаты исследования По основным клиническим характеристикам (возраст, ожирение до беременности, общая прибавка в весе (ОПВ), наследственность по СД 2 типа, сопутствующие заболевания, сроки выявления ГСД, способы лечения ГСД, сроки родоразрешения) обе группы были сопоставимы (табл. 1). Достоверные отличия были в наследственности по СД 1 типа, что, возможно, и послужило причиной более частой выявляемости ГСД в 1-й половине беременности в Группе А: 34,3 % vs 24,7 % в Группе Б (p = 0,06). Всем женщинам была начата инсулинотерапия в 1-й половине беременности в связи с сохраняющейся гипергликемией на фоне диетотерапии. У 4 женщин с наследственностью по СД 1 типа (Группа А) и выявленным ГСД в 1-м триместре были обнаружены антитела к GAD и выставлен диагноз манифестный СД 1 типа после родов в связи с сохраняющейся потребностью в инсулине. Несмотря на то, что по способам лечения ГСД обе группы не отличались между собой, существенное отличие было в показаниях к инсулинотерапии. Так, в Группе А инсулинотерапия в связи с признаками ДФ при УЗИ плода в 3-м триместре беременности на фоне нормогликемии при диетотерапии назначалась всего в 18 % случаев против 50 % в Группе Б (p < 0,05). По частоте возникновения кетоза достоверных отличий между группами не было, все случаи кетоза (18,6 % vs 14,9 % в группах А и Б соответственно) купировались изменением тактики диетотерапии или дието/инсулинотерапии. Достоверных отличий в среднем весе новорожденных получено не было (в Группе А 3432,0 ± 352,7 грамм против 3394,4 ± 581,6 грамм в Группе Б), однако анализ веса в зависимости от гестационного возраста показал значительную разницу в весе новорожденных более 90 перцентиль между группами. Так, частота макросомии (вес при рождении более 4000 граммов) составила 3,9 % в Группе А и 18,3 % в Группе Б (p < 0,001). Частота рождения детей с весом >90 перцентиль была 12,7 % vs 39,6 % в группах соответственно (p < 0,001), причем достоверные отличия прослеживались при разных сроках выявления ГСД и назначения соответствующей диеты по группам (рис. 1). Вес новорожденного ниже 10 перцентили отмечался у 1 ребенка в Группе А и у 2 детей в Группе Б. Значительная разница в весе новорожденных при разных подходах к диетотерапии сопровождалась отличиями и в состоянии новорожденных (рис. 2). В 6 случаях из 337 родов у новорожденных отмечались переломы ключицы. Все дети были с весом >90 перцентиль, рожденные от матерей Группы Б с установленным диагнозом ГСД после 28 недель беременности. При оценке корреляций веса новорожденного от индекса массы тела матери до беременности (Spearman R = 0,187; p = 0,06) и от ОПВ во время беременности (Spearman R = –0,003; p = 0,997) прямой зависимости получено не было. При анализе течения и исходов беременности частота родоразрешения путем кесарева сечения в связи с крупными размерами плода была значительно ниже в Группе А (p = 0,02). По другим параметрам (частота гестоза, преждевременных родов и кесарева сечения) существенной разницы выявлено не было (рис. 3). Обсуждение Ожирение и сахарный диабет 2 типа стали уже эпидемией 21-го века. Вес при рождении имеет U-образную взаимосвязь с риском развития ожирения уже у взрослого человека. Таким образом, и низкий вес при рождении (менее 10 перцентиль) и превышающий гестационный возраст (более 90 перцентиль) значительно увеличивают риск ожирения и развития СД 2 типа в будущем. Материнская гипергликемия и, как следствие, фетальная гиперинсулинемия провоцируют рождение ребенка с весом >90 перцентиль и служат основой для развития вышеперечисленных осложнений [11]. Соответственно, задача команды врачей, ведущих здоровую или осложненную беременность, избежать рождения крупного ребенка с избыточным количеством жировой ткани с целью профилактики ожирения и других заболеваний в популяции. Целью нашего исследования являлась оценка влияния различных диетических рекомендаций на течение и исходы беременности при ГСД у беременных в г. Москва. Здоровое питание будущей беременной должно обеспечить адекватное поступление питательных веществ к плоду и в тоже время предотвращать избыточную ОПВ у матери. Поэтому калорийность питания играет немаловажную роль в диете беременной. В исследованиях с резким ограничением калорийности питания до 1200 ккал/день было отмечено быстрое развитие выраженной кетонемии и кетонурии в течение 7 дней от начала терапии со значительным снижением концентрации инсулина и гликемии в крови у беременных [18, 20]. Не такое жесткое ограничение калорийности (до 1600–1800 ккал/день) позволило также достичь нормогликемии и снижения инсулинемии, но уже без развития кетонемии/кетонурии [18]. В обоих исследованиях отмечалась меньшая ОПВ за период беременности у матери, но это не сопровождалось снижением частоты рождения детей с весом >90 перцентиль. Так как калорийность питания определяет ОПВ за беременность, то она должна обязательно учитываться при расчете диетических потребностей матери в зависимости от ИМТ до беременности [27], что мы и положили в основу расчета суточной калорийности питания женщин в Группе А. В нашем исследовании ОПВ в Группе А была ниже, чем в Группе Б (10,1 ± 4,1 vs 11,7 ± 6,5 кг), но без статистической достоверности (р = 0,06), что, возможно, связано с разными сроками выявления ГСД и назначения диетотерапии. Постпрандиальная гипергликемия матери является ведущей причиной развития макросомии плода, так как трансплацентарный перенос глюкозы происходит по градиенту концентрации и не является инсулинзависимым процессом [21, 23, 28]. Соответственно, ограничение одномоментного поступления в кровоток беременной значительного количества углеводов, а также снижение их ГИ стратегически может улучшить течение и исходы беременности при ГСД за счет снижения гиперинсулинемии [15] и оксидативного стресса [26]. Процентное распределение углеводов в течение дня, их прием в составе смешанной пищи, ограничение в завтрак (в связи с утренним повышением кортизола и развитием «феномена утренней зари») напрямую коррелирует с обеспечением нормогликемии через 1 час после еды у беременных [23, 28]. Употребление углеводов менее 42 % от суточной калорийности питания (по сравнению с 45–50 %) значительно снижает частоту рождения ребенка с весом >90 перцентиль и частоту кесарева сечения. Однако ограничение углеводов <35 % с их заменой на белки может приводить к рождению детей с весом <10 перцентиль [19]. Поэтому альтернативой в снижении постпрандиальной гликемии может являться диета с низким ГИ. Так, в исследовании Moses et al. при соблюдении диеты с низким ГИ частота рождения детей с весом > 90 перцентиль составила 3,1 %, в то время как при употреблении продуктов с высоким ГИ — 33,3 % [13]. Кроме того, применение диеты с низким ГИ привело к снижению назначения инсулинотерапии у беременных в группе диеты с низким ГИ: 29 % против 59 % в группе диеты с высоким ГИ, р = 0,02 [10]. В нашем исследовании мы получили не только достоверную разницу в частоте макросомии и крупных размеров новорожденных в Группе А, но и значительное снижение внутриутробных проявлений ДФ и назначения инсулинотерапии в связи с признаками ДФ при УЗИ плода на фоне нормогликемии (17,8 % vs 50 % в Группе Б) независимо от сроков выявления ГСД. С учетом того, что в Группе А разрешалось употребление продуктов со средним ГИ в течение дня в период наименьшей потребности в инсулине (дневное время), а также уделялось большое внимание дробности питания, достоверно значимого увеличения частоты рождения детей с весом <10 перцентиль или развития голодного кетоза получено не было. Некоторыми исследователями до сих пор обсуждаются вопросы о целесообразности лечения «незначительной гипергликемии» во время беременности. Исследования Maternal-Fetal Medicine Unit и Australian Carbogydrate Intolerance Study in Pregnant Women показали, что на фоне интенсивного вмешательства при «нетяжелом» ГСД снижается риск преэклампсии, макросомии и перинатальной заболеваемости, в том числе дистоции плечиков плода [8, 14]. Кроме того, проспективное эпидемиологическое исследование Nurses’ Health Study у 13110 беременных показало, что диета с учетом ГИ и богатая пищевыми волокнами снижает риск развития ГСД [12]. Так, повышение употребления пищевых волокон на 10 граммов в день снижало риск развития ГСД на 26 %, в то время как питание с низким содержанием клетчатки и продуктами с высоким ГИ повышало риск развития ГСД в 2,5 раза [12]. Выводы Диета с низким и средним ГИ продуктов, дробное питание с учетом физиологической секреции инсулина и инсулинорезистентности во время беременности позволяет добиться целевой нормогликемии у беременных с ГСД, снижения частоты назначения инсулинотерапии в связи с внутриутробными проявлениями ДФ, снижения риска развития макросомии новорожденного и частоты кесарева сечения в связи с крупными размерами плода. Ранняя диагностика ГСД по новым критериям [4], профилактическое назначение диетотерапии с низко/средним ГИ и богатым содержанием клетчатки у женщин с избыточной массой тела и ожирением с 1-го триместра беременности возможно, улучшат течение и исходы беременности как для матери, так и для ребенка. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования в поисках эффективной диетотерапии у беременных с избыточным весом/ожирением, ГСД, с определением ГИ российских продуктов питания, их влияния на постпрандиальную гликемию во время беременности.

About the authors

Natalia Yuryevna Arbatskaya

Еndocrinologist. Perinatal Medical Center of Moscow

Email: narbatskaya@yandex.ru
Еndocrinologis

Nadezhda Gennadjevna Ignatova

Clinical-diagnostic centre, City Clinical Hospital N 1

Email: ignatova_nadia@mail.ru
Еndocrinologis

Marina Vladislavovna Moldovanova

Clinical-diagnostic centre, City Clinical Hospital N 1

Email: mvmoldovanova@mail.ru
Еndocrinologis

Elena Petrovna Melnikova

Maternity hospital, City Clinical Hospital N 29, Moscow

Email: docelena@newmail.ru
Еndocrinologis

Violetta Vladimirovna Kandalina

Maternity hospital, City Clinical Hospital N 29, Moscow

Email: vetaarteago@yandex.ru
Еndocrinologis

References

Supplementary files