Significance of social and reproductive factors in mother-to child transmission of HIV

Full Text

Актуальность В последние годы достигнуты значительные успехи в профилактике передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку в перинатальном периоде. За последние годы этот показатель в России в значительной степени снизился в связи с применением адекватной антивирусной терапии (АРВТ). В настоящее время лечение доступно для всех ВИЧ-инфицированных беременных, проживающих на территории Российской Федерации. Общие тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ остаются прежними: вовлекается большее число людей из разных социальных групп, учащается заражение ВИЧ половым путем, сохраняется распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). С 2002 года наблюдается тенденция к быстрому увеличению доли женщин среди всех ВИЧ-инфицированных. К 2011 году в РФ было зарегистрировано более 206 тысяч инфицированных ВИЧ женщин (35,1 % от всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции), причем преобладают женщины репродуктивного возраста [3]. Выход ВИЧ-инфекции за пределы социальных групп высокого риска и феминизация приводят к увеличению случаев осознанного материнства среди ВИЧ-инфицированных женщин. За 2012 год в Санкт-Петербурге произошло 627 родов у женщин, инфицированных ВИЧ [7]. С другой стороны, за последние годы доступность АРВТ, внедрение программы планирования семьи, осознанное материнство и своевременное выявление ВИЧ-инфекции среди беременных женщин привели к снижению уровня передачи ВИЧ от матери к ребенку [11]. Однако последствия перинатального заражения ВИЧ не позволяет снизить внимание к изучению каждого случая инфицирования ребенка с целью уточнения факторов, увеличивающих риск передачи вируса от матери к ребенку. Лидирующее место среди них занимает, безусловно, показатель вирусной нагрузки [4, 2]. К прочим факторам относятся генотип вируса, недостаток витамина А, нарушение целостности плацентарного барьера, увеличение безводного промежутка, недоношенность ребенка [13]. Признана роль социальных условий (употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи матери во время беременности) в реализации рисковых факторов [7]. Данных о характере структурных изменений в плаценте ВИЧ-инфицированных женщин в литературе очень немного [1, 8, 9], а с учетом проводившейся АРВТ практически нет, хотя значение последа для реализации перинатальных инфекций очевидно. Цель работы: определить роль социальных и репродуктивных факторов, в перинатальной передаче ВИЧ с учетом структурно-функциональных особенностей плаценты. Материалы и методы Работа выполнена на материале 16-го (родильного) отделения Клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина (гл. врач — проф. Яковлев А. А., зав. отделением — Пенчук Т. Е.) в 2010–2011 гг. Ретроспективно изучены эпидемиологические, социальные, клинико-лабораторные, иммунологические, вирусологические показатели и результаты гистологического и имунногистохимического исследования последа у 23 ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути или оперативно на разных сроках гестации. Из них у 12 верифицирован механизм вертикальной передачи (группа I), заражение детей подтвердилось положительными результатами ПЦР в сочетании с сохраняющимся титром антител в ИФА в течение первых 18 месяцев жизни. В группу сравнения (группа II) включены 11 женщин, родивших неинфицированных детей и снятых с учета через 18 месяцев после рождения. Диагноз ВИЧ-инфекции у всех беременных устанавливался на основании двух положительных результатов, полученных при иммуноферментном анализе с использованием двух альтернативных тест-систем в сочетании с положительным тестом в реакции иммунного блоттинга. Оценка иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных женщин включала определение общего количества лимфоцитов, определение процентного и абсолютного числа Т-хелперов CD4+ клеток. Исследования проводились методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре FAX CALIBUR. Вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определялась с помощью коммерческой тест-системы «Amplicor HIV-1 Monitor test». Проведены гистологическое (окраска гематоксилином–эозином) и иммуногистохимическое исследование плацент с антителами bFGF (Santa Cruz Biotechnology, 1:50), CD31 (Novocastra, 1:100), TGF-β1 (Novocastra, 1:40), CD68 (1:50, клон КР1, Dako, Denmark) и p24 (1:10, клон Kal-1, Dako, Denmark). Для статистического анализа данных использовали компьютерную программу Statistica 7.0. Результаты Обследованные женщины были сравнимы по возрастным характеристикам. В среднем в группе I возраст составил 27,7 ± 4,8 лет, в группе II — 25,4 ± 4,5 лет (р > 0,05). Для оценки социальной характеристики женщин путем анкетирования определяли, состоит ли она в зарегистрированном браке, задействована ли в экономике, имел ли место регулярный прием или эпизоды потребления внутривенных наркотиков (табл. 1). Среди группы I практически все женщины-потребители инъекционных наркотиков были также коинфицированы вирусом гепатита С (7 человек) и заявляли о парентеральном пути заражения как о наиболее вероятном способе инфицирования. Треть пациенток этой группы предполагали, что заражение произошло половым путем. В числе не состоящих в зарегистрированном браке только одна женщина была официально трудоустроена. Среди потребителей инъекционных наркотиков не работал никто. В группе II почти две трети женщин заявляли, что были инфицированы ВИЧ через сексуальный контакт. Абсолютное большинство из них (9 человек) были либо официально трудоустроены, либо состояли в зарегистрированном браке. Женщины, родившие зараженных детей, с трудом шли на контакт с медицинскими службами во время беременности. Большинство пациенток из группы I не встали на учет в женской консультации в рекомендованные сроки, а треть из них вообще ни разу не обращалась в лечебно-профилактические учреждения на протяжении всей беременности. К моменту беременности информированы о своем положительном ВИЧ-статусе были 11 пациенток в первой группе и 9 — во второй. В остальных случаях ВИЧ-инфицирование было выявлено в первом триместре беременности (при первом тестировании на ВИЧ). С момента установления диагноза женщины были поставлены в известность о риске перинатального заражения ребенка и необходимости профилактики вертикальной передачи в случае беременности с помощью антиретровирусной терапии. Среди группы II практически все пациентки получали адекватную АРВТ, прием препаратов начинался до 20 недель беременности и продолжался, как минимум, до родов. Среди ВИЧ-инфицированных беременных с реализованным механизмом перинатального заражения ни у одной АРВТ не проводилась в полном объеме. У 3 пациенток отмечено позднее начало профилактики (26, 28 и 34 нед.), у 2 — нерегулярный прием препаратов и многократная приостановка терапии, 1 женщина самовольно прервала лечение. Остальные женщины этой группы вообще не обращались за специализированной медицинской помощью и не проводили профилактику. Следует отметить, что 7 беременных, родивших инфицированных детей, состояли на учете в центре СПИДа, однако это не мотивировало их к проведению полноценной АРВТ. В родах химиопрофилактика проводилась всем женщинам группы II и 11 женщинам группы I (имелся один случай родов на дому), при этом 9 из них были госпитализированы уже после начала родовой деятельности, что могло затруднять выполнение профилактики перинатальной передачи в полном объеме. Распределение женщин по стадиям ВИЧ-инфекции отражено в таблице 4. Клиническим проявлением ВИЧ-инфекции являлись поверхностные микотические поражения: орофарингеальный или вагинальный кандидоз. Вирусная нагрузка была хотя бы один раз определена за время гестации у 9 женщин группы I, и почти у половины она превышала 50 000 коп/мл. Только у 2 пациенток группы II вирусная нагрузка на протяжении беременности достигала таких значений, но высокие показатели на фоне проводимой АРВТ снизились к моменту родов. Высокая степень иммунодефицита (CD4+ менее 200 кл/мкл) зарегистрирована у одной беременной из группы I и у 5 беременных из группы II. Наиболее распространенным осложнением беременности в обеих группах являлась железодефицитная анемия (6 и 8 случаев, соответственно). Гестоз встречался с равной частотой в обеих группах (по 4 случая), протекал в легкой форме. Кровотечение во время беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов), родов и в раннем послеродовом периоде отмечалось у 4 пациенток, исключительно в группе I. В обеих группах диагностировались хронические урогенитальные заболевания (микоплазменный, уреаплазменный кольпит, бактериальный вагиноз отмечались примерно у половины беременных обеих групп), обострение их в период гестации наблюдалось у 4 женщин из группы I. Несвоевременное излитие околоплодных вод было диагностировано у 5 женщин в группе I и у 1 в группе II. В каждой группе было по одному случаю преждевременных родов, остальные дети были рождены в срок. Среди женщин, родивших неинфицированных детей, было выполнено 4 плановых кесаревых сечения, среди них 1 по инфекционным показаниям, у остальных вирусная нагрузка к моменту родов составила менее 1000 коп/мл, что позволило вести роды через естественные родовые пути. В группе I только 1 женщина была родоразрешена путем кесарева сечения в экстренном порядке по акушерским показаниям (вторичная слабость родовой деятельности при тазовом предлежании плода), 9 женщин были доставлены в стационар после начала родовой деятельности и 1 — после родов на дому, что не позволило провести плановое кесарево сечение в качестве метода профилактики передачи ВИЧ. Средняя масса новорожденных составила в первой группе 2885 ± 689 г, во второй группе — 3056 ± 560 г (p > 0,05). В группе I по шкале Апгар при рождении 6 детей получили 7 баллов, 5 — 6 баллов и 1 ребенок — 4 балла. Среди детей, родившихся в состоянии гипоксии, у 4 впоследствии наблюдалась постгипоксическая энцефалопатия. К 18 месяцам 7 детям было начато проведение АРВТ. Во второй группе только у одного новорожденного оценка по шкале Апгар составила 8 баллов, 9 детей получили при рождении 7 баллов и один — 6 баллов. Выраженные воспалительные изменения в последах отмечались в группе I во всех случаях, причем гнойные поражения, вероятно, бактериальной этиологии (хориоамнионит, мембранит) составили 9 случаев (75 %), 5 из них — в сочетании с вирусным поражением, а у 3 пациенток были выявлены изолированные вирусные поражения. В группе II признаки воспаления вирусной этиологии отмечены в 7 последах (63,6 %), из них в 2 случаях отмечалось сочетание вирусной и бактериальной инфекций. Воспаление бактериальной этиологии являлось проявлением восходящей амниотической инфекции и проявлялось гнойным хориоамнионитом, децидуитом, мембранитом и/или плацентитом. Вирусные поражения проявлялись гигантоклеточным метаморфозом клеток трофобласта и макрофагов, стромы ворсинок хориона, а также инфильтрацией плацентарной ткани иммунокомпетентными клетками, что не исключает непосредственного влияния ВИЧ. В децидуальной ткани также определялись многочисленные симпластические структуры, как правило, с крупными светлыми ядрами. Во всех плацентах в клетках трофобласта, стромы ворсинок и децидуальных клетках при иммуногистохимическом исследовании отмечалась экспрессия р24 (рис. 1). Данный белок является основным структурным сердцевинным белком вириона ВИЧ и позволяет верифицировать ВИЧ-инфекцию. Морфологические признаки плацентарной недостаточности были выявлены в 100 % наблюдений в обеих группах, причем хроническая субкомпенсированная недостаточность плаценты была отмечена в первой группе в 45,5 %, во второй группе — в 36,4 %. Отмечалась разная степень нарушения созревания ворсинок, чаще с очаговой диссоциацией их развития. Определялись группы незрелых ворсинок, отечная строма которых содержит повышенное число крупных клеток со светлыми ядрами. При иммуногистохимическом исследовании плацент было показано, что экспрессия bFGF отмечалась в клетках стромы ворсинок — фибробластах и макрофагах, а также в эндотелиоцитах (рис. 2). Относительная площадь экспрессии bFGF статистически значимо не различалась, составив в первой группе 5,49 ± 1,48 %, а во второй группе — 4,12 ± 0,31 % (р > 0,05). Экспрессия CD31 (рис. 3) отмечалась преимущественно в эндотелиоцитах. Площадь экспрессии CD31 была статистически значимо ниже в группе I (1,01 ± 0,18 %), чем в группе женщин, родивших неинфицированных детей (4,22 ± 0,85 %, р < 0,05). Относительная площадь экспрессии TGF-β1 (рис. 4) в плацентарных макрофагах и эндотелиоцитах сосудов ворсинчатого хориона статистически значимо выше в первой группе, чем в группе II и составляет 11,2 ± 3,6 % и 6,1 ± 1,3 % соответственно (р < 0,05). Экспрессия CD68 (рис. 5) отмечалась в цитоплазме клеток стромы ворсинок хориона и относительная площадь экспрессии в группе I была значительно снижена и составила 0,91 ± 0,02 %, а в группе II — 6,61 ± 1,19 %. (p < 0,01) Обсуждение результатов Среди женщин, реализовавших механизм вертикальной передачи, выявлен высокий процент наркопотребителей и безработных, что подтверждает значение факторов, формирующих группы риска, и определяет трудности относительно необходимости установить контакт с квалифицированными специалистами. Полученные данные полностью соответствуют результатам многочисленных исследований, неизменно расценивающих употребление наркотических веществ беременной как один из ведущих социальных факторов перинатальной передачи ВИЧ. В группе женщин, родивших инфицированных детей, часто выявляются различные нарушения плацентарного барьера, что неизбежно повышает риск антенатального заражения плода [10, 6]. У каждой третьей женщины имели место эпизоды кровотечения из половых путей во время беременности, что свидетельствует о роли механических факторов повреждения плацентарного барьера (низкая плацентация, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов). Раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, в свою очередь, не позволяет прибегнуть к оперативному родоразрешению как способу профилактики и повышает риск передачи ВИЧ [6, 5]. Несмотря на своевременную верификацию диагноза, не все беременные женщины проводят АРВТ в должном объеме, что влечет за собой специфическое вирусное поражение плаценты с формированием плацентарной недостаточности и, следовательно, высокий риск инфицирования плода. Коинфекция (сочетание ВИЧ с вирусными гепатитами, герпесом, хроническими урогенитальными заболеваниями) значительно увеличивает возможность перинатальной передачи вируса. Выживание и апоптоз эндотелиальных клеток в плацентарной ткани — противоположные, но необходимые для нормального ангиогенеза процессы, которые регулируются балансом проангиогенных (bFGF, VEGF, PlGF, CD31) и антиангиогенных (TGF-β, TSP-1) факторов. Нарушение баланса между проангиогенными и антиангиогенными факторами также приводит к плацентарной недостаточности, таким образом причины плацентарной недостаточности могут быть различными, но в практической работе их редко удается точно определить. Согласно полученным данным, складывается впечатление, что наиболее важное значение среди них имеет инфекционная патология. В нашем исследовании показано снижение экспрессии проангиогенного фактора CD31 и антиангиогенного фактора TGF-β1 в сочетании со значительным уменьшением числа иммунокомпетентных клеток в строме ворсинок в группе женщин, родивших инфицированных детей. Таким образом, при ВИЧ-инфекции на первом месте стоит структурное изменение синцитио-капиллярной мембраны в сочетании с функциональными нарушениями в эндотелиоцитах и плацентарных макрофагах, а ведущим механизмом плацентарной недостаточности, очевидно, следует считать плацентарно-мембранный [5, 12]. Необходима более активная работа с труднодостижимыми группами, в том числе общественных организаций низкопороговой медицинской помощи, а также мультидисплинарный подход к ведению ВИЧ-инфицированных беременных. Врачам-гинекологам, ведущим ВИЧ-инфицированных беременных, следует обращать более пристальное внимание на контакт пациенток с инфекционистами, своевременное начало АРВТ, поощрять регулярный прием препаратов. Распределение по стадиям ВИЧ-инфекции среди всех женщин обеих групп было сопоставимым. Приверженность медицинским рекомендациям, аккуратный прием назначенной терапии, своевременное обращение за квалифицированной помощью позволяет женщинам с высокой долей вероятности вне зависимости от стадии заболевания рожать здоровых детей и уменьшить количество оперативных родоразрешений по инфекционным показаниям в пользу безопасных родов через естественные родовые пути. Обсуждаемые в данной работе факторы риска являются модифицируемыми и могут быть преодолены при сознательной заботе матери о своем здоровье и здоровье своего будущего ребенка, соблюдении назначений специалистов и адекватной терапии и тактике ведения беременности и родов. Выводы: 1. Недостаточный контакт женщин из труднодоступных групп с квалифицированными специалистами, позднее обращение за помощью, низкая приверженность к лечению приводит к отсутствию или неполноценности АРВТ, что повышает риск вертикальной передачи ВИЧ. 2. Угроза прерывания беременности, преждевременных родов, несвоевременное излитие околоплодных вод наиболее часто встречались в группе женщин, реализовавших механизм вертикальной передачи. 3. Нарушение плацентарного барьера, обусловленное вирусным и/или бактериальным поражением, является непосредственным способствующим фактором проникновения вируса к плоду.

About the authors

Dariko Alexandrovna Niauri

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
prof., chief of obstetrics, gynaecology and reproductology department

Ekaterina Vladimirovna Musatova

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
Resident doctor of obstetrics, gynaecology and reproductology department

Andrey Viktorovich Kolobov

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
associated professor of pathology department

Margarita Mihailovna Martirosyan

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
Candidate of obstetrics, gynaecology and reproductology department

Vadim Evgenievich Karev

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
Head of pathomorphology laboratory

Vsevolod Alexandrovich Zinserling

Research institute of children’s infections

Email: d.niauri@mail.ru
prof., Chief of pathology department

References

Supplementary files