Evaluation of the efficiency and safety of therapy with calcium for pregnant women with symphysiopathia

Full Text

Актуальность В настоящее время известно, что симфизиопатия, как правило, возникает во второй половине беременности на фоне повышенного уровня релаксина в результате нарушений минерального обмена. Данное осложнение беременности проявляется в основном диастазом лонных костей, болевым синдромом в области костного таза и нижних конечностей, судорогами в икроножных мышцах [9, 11, 13, 15, 16, 18]. Одним из основных патогенетических методов восстановления нарушенного минерального обмена при симфизиопатии являются препараты, содержащие кальций и магний. При этом необходимо отметить, что в современном акушерстве исследователи так и не пришли к единому мнению относительно применения препаратов кальция у беременных с нарушением минерального обмена. Ионы кальция играют важную роль в регуляции различных процессов жизнедеятельности организма. Проникая в клетки, они активируют биоэнергетические процессы (превращение АТФ в цАМФ, фосфорилирование белков и др.), обеспечивающие реализацию физиологических функций клеток. Трансмембранный перенос ионов кальция осуществляется через специальные, т. н. кальциевые каналы. Попав в клетку, ион кальция связывается с белком кальмодулином. Этот белок имеет четыре участка взаимодействия с кальцием. Когда три или четыре участка оказываются связанными с кальцием, кальмодулин меняет конформацию, инициируя активацию или ингибирование протеинкиназ наряду с прочими многочисленными эффектами. Активация кальмодулин-зависимой протеинкиназы совместно с фосфорилированием является причиной активации или ингибирования белков, вовлекаемых в ответ клетки на различные стимулы [8, 10, 17]. Также для сохранения минерального и органического компонентов кости, помимо кальция, магния и витамина D, необходимо обеспечить организм оптимальным количеством цинка, марганца, витаминами С, В6, К1 [4]. Препараты кальция, как правило, выбирают эмпирически; для приема внутрь они эффективны даже при тяжелой гипокальциемии, если не нарушено всасывание кальция в тонкой кишке. Их назначают по 3–7 г/сут, в несколько приемов. Препараты кальция без препаратов витамина D обычно назначают на короткий срок, хотя в некоторых случаях монотерапия препаратами кальция позволяет длительно поддерживать нормальный уровень кальция в сыворотке. Вне беременности при нарушениях минерализации костной ткани (например, при остеомаляции) назначают максимально переносимые дозы витамина D, однако у акушерских пациенток имеется высокий риск гипервитаминоза D, опасного для развития плода, поэтому рекомендуемая суточная доза витамина D у беременных — 600 МЕ в сутки [5]. Соли кальция, содержащиеся в различных препаратах, неравнозначны. Отмечено, что цитрат кальция по сравнению с карбонатом не только обеспечивает более высокий пик подъема уровня кальция в крови, но и существенно уменьшает потерю кальция с мочой. Кроме того, цитрат кальция приводит к более сильному снижению уровня паратгормона, вымывающего кальций из костей. В целом биодоступность цитрата кальция в 2,5 раза выше, чем у карбоната. Другое преимущество цитратов имеет значение при заболеваниях мочевыводящих путей. Они ощелачивают мочу, что предупреждает развитие камней в почках и подавляет инфекцию при воспалениях мочевого пузыря [14]. Органические соли магния также значительно лучше усваиваются по сравнению с неорганическими солями и оксидами. Биоусвояемость магний-транспортирующих органических солей (цитрата, оротата, лактата, пидолата) в 6–8 раз выше, чем неорганических соединений [3]. Отмечено, что пиридоксин (витамин В6) является синергистом магния, повышая всасывание магния в ЖКТ, а также способствуя проникновению и удержанию магния внутри клеток, что наиболее приемлемо для компенсации долговременного дефицита магния [3]. Цель исследования Оценить влияние терапии кальцием у беременных с симфизиопатией на клинические, биохимические показатели минерального обмена; изучить наличие и распределение кальцификатов в плаценте, а также изучить степень экспрессии белков, участвующих в регуляции кальциевого обмена, у пациенток, получающих препарат кальцемин. Материалы и методы Основную группу составили 70 беременных во втором и третьем триместрах беременности с наличием симфизиопатии различной степени выраженности. В группу сравнения входило 50 условно здоровых беременных второго и третьего триместра беременности. Объем обследования включал сбор анамнеза, оценку выраженности субъективных жалоб по анкете, клинико-лабораторное обследование. Исследование биохимических параметров минерального обмена производили у 35 беременных основной группы и 25 беременных группы сравнения на основе определения магния, общего и ионизированного кальция в крови, а также экскреции кальция, магния, фосфора в суточной моче. Применялись фотометрические методы, с использованием реактивов фирмы DiaSys на биохимическом анализаторе электролитов ALCYON 300, Abbot, USA. С целью купирования симптомов симфизиопатии у беременных применялся комплексный препарат магния с витамином В6 — Магне В6 и комплексный препарат кальция с витамином D3 — кальцемин. В 1 таблетке Магне В6 содержится магния лактата дигидрат 470 мг (в том числе 48 мг чистого магния) и пиродоксина гидрохлорид 5 мг. Кальцемин содержит 250 мг кальция (цитратная и карбонатная формы) и 50 МЕ витамина D3 в 1 таблетке. Выбор кальцемина с целью восполнения кальциевой недостаточности был обусловлен содержанием в этом препарате низкой дозировки витамина D3 (50 МЕ), во избежание преждевременной оссификации головки и раннего закрытия родничков. Кальцийсберегающие функции витамина D в кальцемине дублируются содержащимися в нем микроэлементами, цинком, медью, марганцем и бором. Так, цинк обеспечивает активность более 200 ферментов, в том числе и щелочной фосфатазы. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Марганец нормализует синтез гликозоаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность гормона паращитовидных желез, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора, витамина D. Кроме того, в данном препарате кальций содержится в виде органической соли — цитрата кальция, который обладает в 2,5 раза большей биодоступностью, чем карбонат [7]. Цитрат кальция, как и цитраты других минералов, способствует защелачиванию мочи, предупреждает камнеобразование в почках и подавляет инфекцию в мочевыводящих путях. Препарат Магне В6 также содержит органическую соль магния лактат, биодоступность которого намного выше, чем у оксидов и неорганических солей [3]. Кроме того, известно, что значительный дефицит магния приводит к тяжелой гипокальциемии, а при восполнении магния уровень кальция быстро нормализуется [3]. Пациенткам после 20 недель беременности при выявлении симфизиопатии назначали однократно утром 2 таблетки. Магне В6, а днем и вечером по 2 таблетки кальцемина в течение двух недель с последующим приемом по 1 таблетке Магне В6 и по 1 таблетке 2 раза в день кальцемина в течение всей беременности. Местное ультрафиолетовое облучение (УФО) области лонного сочленения проводили аппаратом ОРК-21 (ртутно-кварцевым) со средней длиной волны около 297 нм. Первоначальная процедура составляла ¾ биодозы, с последующим увеличением на ¼ биодозы во время каждой процедуры, вплоть до 2,5 биодозы. Выбор данного способа терапии обусловлен необходимостью дополнительного поступления в организм витамина D3 неопасным ввиду передозировки путем. Гистологические и иммуногистохимические исследования плацент проводились на 73 образцах плаценты. Основную группу составили 43 плаценты пациенток, получающих препарат кальцемин; контрольную — 30 от условно здоровых пациенток, не получающих какую-либо терапию. Кусочки плаценты объемом 1 см 3 фиксировали в 10 % забуференном формалине (рН 7,2), обезвоживали с помощью автоматической станции Lеiса ТР1020 (фирма «Lеiса», Германия) и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к кальмодулину [Сlone 2D1]; 1 : 100; Abcam (Великобритания), моноклональных кроличьих антител к СaMKII [Clone EP 1829Y] 1 : 100; Abcam (Великобритания) и системы визуализации EnVision (Dako). Количественную оценку результатов иммуногистохимических реакций проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nicon Есlipsе E 400, цифровой камеры Nicon DХМ1200, персонального компьютера на базе Intel Реntium 4, программного обеспечения АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотест-Морфология 5.0». Кальмодулин и СaMKII определяли в децидуальной ткани и ворсинах хориона по наличию экспрессии и количественно оценивали методом Histochemical-Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа цифровых изображений «Видеотест-Морфология 5.0» (Россия). Система подсчета Histochemical-Score включала интенсивность иммуногистохимической окраски и количество клеток (в процентах), окрашенных с различной интенсивностью. Hscore = ∑P (i) × i, где P (i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью; i — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах (от 0 до 3), 0 — нет окрашивания, 1 — слабое окрашивание, 2 — умеренное окрашивание, 3 — сильное окрашивание. Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа SPSS v.12 (Statistica for Windows v.6.0). Для проверки гипотез использованы следующие статистические методы — непараметрические критерии Манна–Уитни и Вилкоксона, Хи-квадрат и точный критерий Фишера. Результаты и их обсуждение В наших исследованиях показатели кальция, общего и ионизированного, в крови у беременных с симфизиопатией не отличались от таковых в контрольной группе и не выходили за пределы допустимых значений. Концентрация магния в основной группе (беременные с симфизиопатией) была снижена по сравнению с контрольной группой и составила 0,72 ± 0,04 ммоль/л. При этом необходимо отметить, что у беременных с симфизиопатией на фоне обострения инфекций мочевыделительной системы отмечалось более низкое содержание данного элемента и составило 0,70 ± 0,02 ммоль/л соответственно (табл. 1). У беременных с симфизиопатией по сравнению со здоровыми беременными отмечалось увеличение суточной экскреции кальция с мочой до 9,7 ± 0,6 ммоль/сут, магния с мочой до 7,9 ± 0,2 ммоль/сут (р < 0,01). Уровень экскреции фосфора с мочой также был достоверно выше и составил 27,04 ± 0,2 ммоль/сут (р < 0,05). Наиболее значимые показатели экскреции кальция и магния с мочой наблюдались у пациенток с симфизиопатией на фоне обострения инфекции мочевыводящих путей (табл. 2). Через две недели от начала комплексной терапии, заключавшейся в приеме Магне В6, кальцемина и УФО лона, большинство пациенток отмечали значительное улучшение самочувствия. Часть жалоб полностью исчезла, частота традиционных болезненных ощущений снизилась более чем в 2 и 3 раза (табл. 3). Следует отметить, что в тех случаях, когда сохранялись субъективные симптомы симфизиопатии, все беременные отмечали значительное снижение их интенсивности. Менее чем у ¼ пациенток сохранилась болезненная пальпация лонного сочленения, при этом интенсивность боли у них значительно снизилась. Вместе с тем биохимические исследования уровней общего и ионизированного кальция, магния и фосфора в крови, а также суточной экскреции кальция, магния и фосфора с мочой, проведенные у беременных с симфизиопатией до и после моно- и комплексной терапии, не выявили статистически значимых различий. Полученные данные свидетельствуют о необходимости продолжения комплексной магниево-кальциевой терапии у пациентов с симфизиопатией вплоть до родоразрешения. Согласно данным литературы наличие кальцификатов в плаценте свидетельствует о патологии маточно-плацентарного кровообращения, нарушении компенсаторно-приспособительных реакций; инволютивно-дистрофическим изменениям и инфекционно-воспалительным реакциям [6, 7]. В наших исследованиях масса плаценты в основной группе составила 571,7 ± 19,5 г, в контрольной группе — 543,5 ± 18,5 г. Проведенное нами микроскопическое исследование плацент показало, что кальцификаты в плацентарной ткани были выявлены в 55 % случаев в контрольной группе и в 51,2 % в основной группе. Нами было отмечено также, что кальцификатам в доношенной плаценте не свойственна какая-либо определенная локализация, например в септах, как на это указывали P. Grannum и соавт. [12]. Кальцификаты распределялись, как правило, диффузно (рис. 1) и встречались как при физиологическом, так и при осложненном течении беременности. Очевидно, что прием кальция во время беременности у пациенток с нарушением кальциевого обмена не приводит к увеличению частоты и объема кальцификатов в плаценте. Плацентарная недостаточность — синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антиоксидантная функции плаценты. В нашем исследовании, несмотря на отсутствие клинических признаков плацентарной недостаточности, у части пациенток как в основной группе, так и в группе сравнения, в плацентах наблюдалось увеличение удельного веса промежуточных ворсин в виллезном дереве, с наличием терминальных ворсин менее 80 %. При доношенном сроке беременности такие гистологические изменения являются признаком плацентарной недостаточности. По данным гистологического исследования плацент, компенсированная плацентарная недостаточность встречалась в основной группе в 5 случаях (11,6 %), тогда как в контрольной группе почти в 2 раза чаще, в 20 % случаев (р = 0,25). Можно полагать, что прием магния и кальция с витамином D с 20 недель беременности (в основной группе нашего исследования) улучшает метаболические процессы в плаценте и способствует полноценному созреванию ворсин. Иммуногистохимические исследования показали, что экспрессия кальмодулинзависимой киназы (СаМК II) и кальмодулина в децидуальной ткани плацент в основной группе встречалась чаще по сравнению с контрольной группой, причем для кальмодулина эти отличия были достоверными. Данные представлены на рисунке 2. Наблюдаемое нами повышение экспрессии СаМК II и кальмодулина в трофобласте (рис. 3) на фоне приема препаратов кальция, очевидно, свидетельствует об оптимизации минерального обмена, улучшении метаболических процессов, активации ферментов в плаценте. Кальмодулин — рецепторный белок, обладающий высокой аффинностью к кальцию. Вступая в связь с кальмодулином, ионы кальция превращают его в активную форму, оказывая, таким образом, влияние на такие кальций-чувствительные ферменты, как СаМК II. Увеличение экспрессии СаМК II и кальмодулина в децидуальной ткани, возможно, позволяет депонировать кальций во внутриклеточном пространстве. В основной группе экспрессия СаМК II и кальмодулина в трофобласте встречалась в 1,5 и 1,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Возможно, это объясняется активацией целого ряда ферментов протеинкиназ, протеинфосфатаз, фосфодиэстераз на фоне применения препарата кальцемина, содержащего кальций, карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, цинк, медь и марганец. Выводы У беременных с симфизиопатией отмечается нарушение минерального обмена, проявляющееся в повышенной экскреции кальция и магния с мочой. У подавляющего большинства беременных, отмечающих судорожные подергивания и сведение икроножных мышц, выявлено статистически значимое снижение общего магния в сыворотке крови. Комплексная терапия препаратами магния, кальция и местным УФО способствует уменьшению клинических симптомов симфизиопатии, но не снижает повышенную экскрецию кальция и магния с мочой. У пациенток с нарушением кальциевого обмена применение препаратов кальция не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани. Кроме того, низкая частота плацентарной недостаточности, увеличение экспрессии кальмодулина и СаМК II в плаценте на фоне приема кальция и магния свидетельствуют об улучшении метаболических процессов в децидуальных клетках и трофобласте.

About the authors

Anna Gennadyevna Dedul

St.-Petersburg State University

Email: deag@list.ru
Postgraduate, the Dep. of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine

Yelena Vitalyevna Mozgovaya

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: elmozg@mail.ru
MD. Head of Pathology and Pregnancy Dep

Tatyana Ivanovna Oparina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: oparinat@mail.ru
PhD, Senior Researcher of Perinatal Biochemistry Unit

Gulrukhsor Khaybulloyevna Tolibova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
PhD, Department of Pathology

Mariya Anatolyevna Petrosyan

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
PhD, Lab. Pharmacology, Dep. of Pathology

Viktoriya Olegovna Polyakova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iagmail@ott.ru
Head. Lab. Cell Biology. Dep. of Pathology

References

Supplementary files