Umbilical cord entanglement in мonochorionic monoamniotic twins

Full Text

Монохориальная моноамниотическая двойня (МХМАД) - крайне редкое акушерское осложнение, встречающееся в 1 % из всех монохориальных двоен или в 1 случае на 25 000 беременностей [1-3]. МХМАД характеризуется наличием единой плаценты и общей амниотической полости без межамниотической перегородки, появляется вследствие деления бластоцисты на 9-12-й день после оплодотворения. МХМАД сопровождается высоким риском перинатальных потерь - от 10 до 70 % [2-4], обусловленным невынашиванием, аномалиями развития и дискордантным развитием плодов и переплетением пуповин. Повторнобеременная первородящая А., 23 года, наблюдалась в НИИ АГиР им. Д.О. Отта в 2015-2016 гг. При сроке беременности 12 недель была диагностирована монохориальная моноамниотическая двойня. Настоящая беременность была вторая. Акушерский анамнез отягощен выскабливанием полости матки в сентябре 2015 г. по поводу неразвивающейся беременности 6 недель. После чего в следующем менструальном цикле спонтанно наступила настоящая беременность. Наблюдение, включавшее ультразвуковое исследование, цветное доплеровское картирование и доплерометрию маточно-плацентарного и плодового кровотока проводилось каждые 2-3 недели амбулаторно. При скрининговых ультразвуковых исследованиях маркеры хромосомной патологии и пороки развития плодов не выявлены, размеры плодов соответствовали менструальному сроку. В 28 недель и 4 дня было обнаружено: первый плод в головном предлежании, по данным фетометрии соответствует 27 неделям и 2 дням, предполагаемая масса - 1053 г; второй плод расположен поперечно, соответствует 28 неделям и 3 дням, предполагаемая масса 1305 г. Диссоциация развития плодов составила 19 %. Околоплодные воды были в умеренном количестве. При цветном доплеровском картировании обнаружены две близко расположенные пуповины, не смещающиеся при активных движениях обоих плодов и смене положения тела беременной (множественные фиксированные поперечные и продольные сканы пуповин) (рис. 1, а). Кроме того, было отмечено укорочение цервикального канала до 20 мм. При доплерометрии нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока выявлено не было. Учитывая появление угрозы прерывания беременности и переплетения петель пуповин при МХМАД, пациентка была госпитализирована. В условиях дородового отделения была проведена профилактика дистресс-синдрома плода (4 дозы по 6 мг дексаметазона каждые 12 часов) и начата сохраняющая терапия. Ежедневно проводились кардиотокографическое, ультразвуковое и доплерометрическое исследования. Все ультразвуковые исследования проведены на приборах Voluson 730 Expert и Voluson-E6 (GE). При сроке беременности 32 недели и 2 дня было обнаружено: первый плод в головном предлежании, по данным фетометрии соответствует 29 неделям и 2 дням, второй плод расположен поперечно, соответствует 31 неделе и 3 дням. Диссоциация развития плодов составила 12,5 %. При цветном доплеровском картировании создавалось впечатление об увеличении количества фиксированных близко расположенные петель пуповин плодов (рис. 1, б). Длина цервикального канала была 11 мм. Доплерометрическое исследование выявило нарушение гемодинамики: одинаковое повышение резистентности кровотоку в артериях пуповины обоих плодов и повышение резистентности кровотоку в маточных артериях. В тот же день пациентка была родоразрешена операцией кесарева сечения. Родились две живые девочки массой 1480 и 1650 г, обе с оценкой по Апгар 7 баллов. Респираторная поддержка в раннем неонатальном периоде не потребовалась. Во время операции обнаружено многократное переплетение петель пуповины в виде косички и узлов до 7-8 раз (рис. 2, а, б). Большинство данных литературы свидетельствуют о значительном риске переплетения петель пуповин и при МХМАД. По данным T. Dias (2010) [1], переплетение петель пуповин было выявлено в 74 % наблюдений, а H. Roque (2003) [5] и L. Pasquini (2006) [4] - в 95 %. Переплетение петель пуповин может сопровождаться значительной компрессией сосудов и, как следствие, внутриутробной гибелью обоих плодов. Частота антенатальной гибели обоих плодов вследствие компрессии сосудов пуповины, по данных различных авторов, колеблется от 8 до 42 % [1, 4, 6-8]. В более ранних работах приводится более высокая частота антенатальной гибели обоих плодов при переплетении петель пуповин [5-8], по-видимому связанная с расширением диагностических возможностей современной ультразвуковой аппаратуры. Между тем при интенсивном ультразвуковом наблюдении и оперативном родоразрешении пациенток с МХМАД в 32 недели беременности L. Pasquini (2006) отмечает 100 % выживаемость обоих плодов при переплетении пуповин [4]. В практических рекомендациях Международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии приводятся данные о необходимости интенсивного ультразвукового наблюдения и динамической доплерометрии при МХМАД, а оптимальным сроком оперативного родоразрешения считается 32-34 недели беременности (ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy, 2016) [2]. И тем не менее единого мнения о времени родоразрешения и интенсивности наблюдения при МХМАД в отечественной и зарубежной литературе нет [1, 4, 6, 9]. Представленный нами клинический случай, несомненно, интересен практикующим акушерам-гинекологам ввиду своей редкости. Показаны возможности современной ультразвуковой техники с высоким разрешением для антенатальной диагностики переплетения петель пуповины. Анализ собственного опыта свидетельствует о целесообразности интенсивного антенатального наблюдения МХМАД при переплетении петель пуповин в стационарных условиях, позволяющего своевременно выявить нарушения функционального состояния плодов. Досрочное оперативное родоразрешение МХМАД при переплетении пуповин позволяет снизить риск антенатальной гибели плодов вследствие компрессии сосудов.

About the authors

Elizaveta V Shelaeva

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: eshelaeva@yandex.ru
senior scientific researcher of laboratory physiology and pathophysiology of fetus

Victoria S Prokhorova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: viprokhorova@yandex.ru
head of ultrasound department

Ol’ga N Arzhanova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

MD, professor, the head of I department of pathology of pregnancy

Kristina A Oganyan

Saint Petersburg State University

assistant of Department of obstetrics and gynecology

Vyacheslav M Bolotskikh

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

MD, Head physician

References

Supplementary files