Pregnancy planning in women with diabetes mellitus type 2

Full Text

Введение

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) во всех странах мира стремительно растет в связи с распространенностью ожирения, малоподвижного образа жизни и неправильного питания. По данным Международной федерации диабета (IDF), в 2015 г. в мире зарегистрировано 415 млн больных СД, к 2040 г. прогнозируемое количество больных увеличится до 642 млн. Необходимо отметить, что фактическая распространенность СД 2-го типа в большинстве стран мира в 2–3 раза выше, чем регистрируемая. Известно негативное влияние декомпенсированного сахарного диабета на репродуктивную систему женщины. С другой стороны, СД 2-го типа обычно выявляется у лиц старше 35 лет, имеющих избыточную массу тела и многочисленную сопутствующую патологию, способную отягощать течение беременности и негативно влиять на ее исход. За последние 10 лет, по данным нашего центра, количество беременных с СД 2-го типа увеличилось в 4 раза. Ожирение встречается у 60–80 % больных СД 2-го типа, артериальная гипертензия и дислипидемия — у 70 % больных [1]. В основе развития всех этих заболеваний лежит инсулинорезистентность. Во второй половине беременности развивается выраженная инсулинорезистентность, усугубляющая течение сахарного диабета. Сочетание СД 2-го типа и беременности несет большую угрозу для здоровья как матери, так и плода. Многочисленные работы по планированию беременности у женщин с СД 1-го типа подтверждают эффективность прегравидарной подготовки, тогда как данные по планированию беременности у женщин с СД 2-го типа в отечественной литературе отсутствуют. По нашим данным, количество запланированных беременностей при СД 2-го типа в РФ не превышает 12–15 % (при СД 1-го типа этот процент составляет 15–18 %).

На этапе прегравидарной подготовки проводятся следующие мероприятия:

• нормализация массы тела (клинически значимое снижение веса на 10–15–20 % от исходного);
• оценка состояния углеводного обмена, наличия и выраженности диабетических сосудистых осложнений, гормональной и овуляторной функции яичников;
• нормализация гликемии (3,5–6,7 ммоль/л) при частом самоконтроле (не реже 6 раз в сутки) и гликированного гемоглобина А1с (менее 6 %) под влиянием проводимой терапии;
• обучение больных в школе «Сахарный диабет и беременность» методам саморегуляции диабета, диетотерапии, при необходимости навыкам инсулинотерапии, особенностям течения беременности при СД, мотивации на ежедневный частый самоконтроль гли кемии;
• кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг артериального давления) для исключения ишемической болезни сердца;
• отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных с артериальной гипертензией и подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдофа, антагонисты кальция);
• отмена статинов, фибратов в связи с их тератогенным эффектом;
• при достижении клинически значимого снижения веса проводится отмена таблетированных сахароснижающих препаратов, при необходимости перевод на инсулинотерапию;
• обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период прегравидарной подготовки;
• назначение фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/с за 2 месяца до предполагаемого зачатия с целью снижения риска диабетической эмбриопатии;
• генетическое консультирование при наличии в анамнезе врожденных пороков развития (ВРТ) плода;
• также необходимым и важным условием является отказ от курения.

По достижении идеальной компенсации СД, стабилизации диабетических микрососудистых осложнений и сопутствующих заболеваний отменяется контрацепция. Если в течение года не наступает беременность, проводится тщательное обследование супружеской пары, и в случае мужского бесплодия или трубно-перитонеального фактора возможно проведение вспомогательных репродуктивных технологий.

С целью оценки эффективности прегравидарной подготовки у женщин с СД 2-го типа нами было проведено исследование.

Материал и методы

Было проанализировано (ретро- и проспективно) течение и исход беременности у 80 женщин с СД 2-го типа, наблюдавшихся в центре «Сахарный диабет и беременность» ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» с 2010 по 2016 г. С целью планирования беременности обратились 20 женщин, что составило 25 %. Следует отметить, что это были женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери) или планирующие применение вспомогательных репродуктивных технологий. Остальные женщины (60) обратились в специализированный центр во время беременности (срок обращения варьировал от 5 до 33 нед.), средний срок обращения составил 22,0 ± 1,6 нед. Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, коррекция углеводного обмена, обучение в школе сахарного диабета. Компенсацию СД оценивали по уровню гликированного гемоглобина, который определяли с использованием метода, сертифицированного в соответствии с Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (National Glycogemoglobin Standartization Program) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), и по уровню гликемии (самоконтроль не реже 6 раз в сутки). Также оценивались выраженность сосудистых осложнений СД до и во время беременности, выявление и лечение сопутствующей патологии. Для оценки степени ожирения использовали критерии Всемирной организации здравоохранения и прегравидарный индекс массы тела, рассчитанный по формуле Кетле. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой [2]. Ультразвуковое исследование плода с доплерометрией кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса осуществлялось при помощи аппарата Voluson E6 (GE Healthcare, USA). Для своевременной диагностики диабетической фетопатии и кардиомиопатии плода выполнялись динамическая фетометрия и эхокардиография. Также для антенатальной оценки состояния плода с 30-й недели беременности проводилась кардиотокография. После родоразрешения состояние новорожденного оценивал неонатолог по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, далее по течению раннего неонатального периода. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики при помощи программного обеспечения Statistiсa for Windows V. 8.0.

Результаты и их обсуждение

Большинство больных имели отягощенный акушерский анамнез (неразвивающиеся беременности, самопроизвольные выкидыши, родовой травматизм, антенатальная гибель плода). В группе женщин с запланированной беременностью этот показатель составил 40 %, в группе женщин, в которой отсутствовало планирование, — 20 %. В таблице 1 представлена клиническая характеристика обследованных больных. По возрасту, продолжительности СД, наличию диабетических микрососудистых ослож нений и артериальной гипертензии группы были сопоставимы. У подавляющего большинства больных (80 %) в обеих группах имелось ожирение. Выраженность степени ожирения (вторая и третья) в группе женщин с незапланированной беременностью была значительно выше по сравнению с показателями в группе женщин с запланированной беременностью. Это можно объяснить клинически значимым снижением массы тела до наступления беременности у женщин, обратившихся в центр с целью планирования беременности. На этапе прегравидарной подготовки все женщины снизили вес от 6 до 25 кг (за 6–9–12 месяцев), что составило 10–15–20 % от исходного.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Table 1. The clinical characteristies of the examined patients

Показатель	Планированные беременности (n = 20)	Непланированные беременности (n = 60)
Средний возраст (годы)	33,6 ± 0,9	34,5 ± 0,6
Продолжительность сахарного диабета (годы)	3,1 ± 1,2	4,3 ± 0,2
HbA1c до беременности, %	5,6 ± 0,1*	6,9 ± 0,1
Избыток массы тела, абс. (%)	5 (25)	11 (18,3)
Ожирение 1-й степени, абс. (%)	9 (45)	18 (30)
Ожирение 2-й степени, абс. (%)	2 (10)	12 (20)
Ожирение 3-й степени, абс. (%)	0*	7 (11,7)
Диабетическая ретинопатия, абс. (%)	1 (5)	5 (8,3)
Диабетическая нефропатия, абс. (%)	0	2 (3,3)
Диабетическая полинейропатия, абс. (%)	2 (10)	6 (10)
Артериальная гипертензия, абс. (%)	5 (25)	15 (25)
Заболевания щитовидной железы, абс. (%)	7 (35)*	10 (16,6)
* p < 0,05 при сравнении с группой женщин, где отсутствовало планирование беременности * p < 0.05 compared with the group of women who were not planning the pregnancy

 

До наступления беременности у всех женщин, которые обратились в центр с целью планирования беременности, удалось достичь целевых показателей гликированного гемоглобина А1с. Большинство женщин до беременности получали метформин (65 %), 6 женщин (30 %) с этапа планирования были переведены на инсулинотерапию. Метформин был отменен до зачатия. В группе женщин, обратившихся в центр во время беременности, СД был субкомпенсирован и декомпенсирован у большинства (70 %). При обращении за специализированной помощью во время беременности 25 женщин (41,7 %) получали пероральные сахароснижающие препараты — метформин, препараты сульфонилмочевины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4; инсулинотерапию — 3 женщины (5 %) и остальные только диетотерапию (53,3 %). В группе женщин с запланированной беременностью 75 % во время беременности получали инсулинотерапию в болюсном и базис-болюсном режимах и 25 % — диетотерапию. В группе женщин, в которой отсутствовала прегравидарная подготовка, 84 % женщин во время беременности были переведены на инсулинотерапию, остальные (16 %) получали диетотерапию. Динамика гликированного гемоглобина во время беременности представлена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Динамика гликированного гемоглобина А1с во время беременности

 

Сахарный диабет был компенсирован во время беременности у всех женщин, получив ших прегравидарную подготовку. В группе женщин с незапланированной беременностью в I триместре СД был компенсирован у 40 % больных, декомпенсирован у 17 % и субкомпенсирован у 43 %; во II триместре компенсирован у 67 %, субкомпенсирован у 28 % и декомпенсирован у 5 %; в третьем триместре компенсирован у 73 %, субкомпенсирован у 24 %, декомпенсирован у 3 % (у двух женщин, впервые обратившихся в центр после 30-й недели беременности). До наступления беременности артериальная гипертензия имелась у 25 % женщин в обеих группах. Все женщины, обратившиеся в центр с целью планирования беременности, на этом этапе были переведены на препараты, разрешенные к применению во время беременности (метилдопа и блокаторы кальциевых каналов). В группе женщин с незапланированной беременностью большинство женщин (67 %) до беременности не получали гипотензивной терапии, две женщины получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и три женщины β-адреноблокаторы. Гестоз осложняет течение беременности у 40–80 % больных сахарным диабетом [3, 4]. Факторами риска являются продолжительность СД, наличие арте риальной гипертензии до беременности, выраженность микрососудистых диабетических осложнений (особенно диабетической нефропатии), неудовлетворительная компенсация СД в первой половине беременности. Частота гестоза в нашем исследовании составила 60 % в группе женщин с запланированной беременностью и 87 % в группе женщин, в которой отсутствовала прегравидарная подготовка. По данным литературы, имеется прямая корреляция между уровнем среднесуточной гликемии в первой половине беременности и выраженностью гестоза [4]. Действительно, в нашем исследовании гестоз тяжелой степени не был выявлен в группе женщин с запланированной беременностью, тогда как у женщин, у которых не проводилась прегравидарная подготовка, и у большинства больных СД в первой половине беременности был декомпенсирован и субкомпенсирован, его частота составила 25 %, что в большинстве случаев потребовало досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Частота преждевременных родов в этой группе женщин составила 38,3 %, в группе женщин с запланированной беременностью этот процент был ниже (15 %). Фетоплацентарная недостаточность выявлена у 20 % женщин в обеих группах. Частота оперативного родо разрешения была выше в группе женщин с запланированной беременностью (70 %) по сравнению с показателем (53,3 %) в группе женщин с незапланированной беременностью. По-видимому, это связано с тем, что в этой группе у большинства женщин в анамнезе имелись перинатальные неудачи и у 20 % женщин беременность наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Течение и исход беременности у обследованных женщин представлен в таблице 2.

 

Таблица 2. Течение и исход беременности у обследованных женщин

Table 2. The examined women’s pregnancy and its outcome

Показатель	Планированные беременности (n = 20)	Непланированные беременности (n = 60)
Частота гестоза, абс. (%)	12 (60)	52 (86,7)
Гестоз легкой степени, абс. (%)	9 (45)	28 (46,6)
Гестоз средней степени, абс. (%)	3 (15)	9 (15)
Гестоз тяжелой степени, абс. (%)	0*	15 (25)
Срок родоразрешения, недели	37,6 ± 0,1	37,3 ± 0,1
Преждевременные роды, абс. (%)	3 (15)*	23 (38,3)
Вес новорожденного, г	3280 ± 133	3190 ± 74
Макросомия, абс. (%)	3 (15)	13 (22)
Неонатальные гипогликемии, абс. (%)	0*	17 (28,8)
Гипертрофическая кардиомиопатия, абс. (%)	0*	2 (3,4)
Врожденные пороки развития плода, абс. (%)	0*	2 (3,4)
Перинатальная смертность	0*	2 (3,4)
* p < 0,05 при сравнении с группой женщин, где отсутствовало планирование беременности * p < 0.05 compared with the group of women who were not planning the pregnancy

 

Показаниями к кесареву сечению явились:

• отсутствие эффекта от лечения длительно текущего тяжелого гестоза в 27 % случаев;
• преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии биологической готовности к родам в 22 % случаев;
• рубец на матке после кесарева сечения (17,5 %);
• макросомия плода в 12 случаях (11,8 %);
• хроническая плацентарная недостаточность с гемодинамическими нарушениями (8,7 %);
• начавшаяся гипоксия плода (6,5 %);
• клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери (4,3 %);
• тазовое предлежание крупного плода у 3 жен щин (2,2 %).

В группе женщин, получивших прегравидарную подготовку, родилось 20 детей в удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах составила 8 баллов и выше). Средний вес новорожденных составил 3280 ± 133 г, макросомия выявлена у трех детей (15 %) и гипотрофия у двух новорожденных (10 %). Врожденных пороков развития не было выявлено. Гипертрофическая кардиомиопатия и неонатальные гипогликемии отсутствовали. По данным литературы, перинатальная смертность при СД 2-го типа составляет 2,5–6,7 % [5, 6]. В нашем исследовании в группе женщин, получивших прегравидарную подготовку, перинатальной смертности не было.

В группе женщин с незапланированной беременностью в одном случае произошла антенатальная гибель плода в 33/34 недели и в одном случае прерывание беременности в 24/25 недель беременности в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии тяжелого гестоза. Перинатальная смертность в этой группе составила 3,4 %. Родилось 59 детей (1 двойня): в удовлетворительном состоянии — 54 % новорожденных, в асфиксии легкой степени — 37 %, в асфиксии средней и тяжелой степени — 9 %. Гипотрофия плода была выявлена в 10 % случаев, макросомия — в 22 % случаев. По данным литературы [5, 7, 8], макросомия встречается у 30–60 % детей от матерей с сахарным диабетом и является частой причиной оперативного родоразрешения, травматизма в родах, перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. В будущем эти дети имеют высокий риск развития ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии. Макросомию оценивали по центильным таблицам Г.М. Дементьевой в соoтветствии с росто-весовыми показателями гестационного возраста (> 75 процентиля). У матерей, родивших маловесных детей, имелся гестоз тяжелой степени на фоне гипертонической болезни. Частота ВПР плода при наличии прегестационного СД у матери достигает 6–12 % в сравнении с популяционными значениями 2–3 % [9, 10]. До 50 % всех ВПР плода при беременности, осложненной прегестационным СД, — это пороки развития сердечно-сосудистой системы: септальные дефекты, транспозиции магистральных сосудов сердца и коарктация аорты. В нашем исследовании врожденные пороки развития обнаружены у двух новорожденных (3,4 %) — пороки сердечно-сосудистой системы (в одном случае дефект межпредсердной перегородки и в одном случае дефект межжелудочковой перегородки). Гипертрофическая кардиомиопатия диагностирована у двух новорожденных (3,4 %). Перевода в другие стационары для дальнейшего лечения и наблюдения потребовали шесть новорожденных (10 %).

Заключение

За последние годы в связи с ростом заболеваемости СД 2-го типа в мире увеличилось количество беременных женщин с данной патологией. Частота ВПР плода, невынашивания, макросомии и перинатальной смертности при СД 2-го типа превышает популяционный уровень в 3 раза. Результаты проведенного исследования позволяют считать, что широкое внедрение прегравидарной подготовки у больных СД 2-го типа позволит значительно улучшить течение и исход беременности.

About the authors

Natalya V. Borovik

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Author for correspondence.
Email: borovik1970@yandex.ru

PhD, endocrinologist Dr. at the Department of Endocrinology

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034

Olga B. Glavnova

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: o.glavnova@mail.ru

endocrinologist Dr. at the Department of Endocrinology

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034

Alena V. Tiselko

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: alenadoc@mail.ru

PhD, senior researcher at the Department of Endocrinology

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034

Svetlana V. Suslova

FSBSI “The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott”

Email: sv07s@mail.ru

endocrinologist Dr. at the Department of Endocrinology

Russian Federation, 3, Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, 199034

References

Supplementary files